右美托咪定對(duì)酮咯酸氨丁三醇剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛半數(shù)有效量的影響

劉月娥（通訊作者） 郭俊兒 陳濤

（山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)醫(yī)院麻醉科 山西 汾陽(yáng) 032200）

促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理，是加速康復(fù)外科（ERAS）的重要組成部分。促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理強(qiáng)調(diào)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在圍術(shù)期合理調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，維持重要臟器功，最小化不良反應(yīng)（疼痛，惡心嘔吐），提高患者滿意。ERAS中盡量減少阿片類藥物用量已達(dá)成共識(shí)，任何可能情況下，推薦麻醉科醫(yī)師采用多模式鎮(zhèn)痛管理術(shù)后疼抑制劑、非選擇性NSA或?qū)σ阴０被幼鳛槎嗄Ｊ芥?zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。2015 ASA知識(shí)更新剖宮產(chǎn)術(shù)后母親的疼痛治療中提到NSAIDs類藥物半衰期短、安全使用的歷史長(zhǎng)、進(jìn)入乳汁的量少；酮咯酸（RID為0.2～0.4）最適合用于哺乳期婦女鎮(zhèn)痛。但非甾體類抗炎藥物不僅有“封頂”效應(yīng)，隨著劑量的增大還會(huì)出現(xiàn)消化道，腎臟，心血管等嚴(yán)重的不良反。右美托咪定是高度選擇性 -受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和交感阻滯且無(wú)呼吸抑制作用。本研究選用舒芬太尼1ug/kg和舒芬太尼1ug/kg+右美托咪定2ug/ml，加入逐漸遞增或遞減的酮咯酸氨丁三醇，分別得出酮咯酸氨丁三醇的半數(shù)有效劑量，并觀察復(fù)合右美托咪定后對(duì)酮咯酸氨丁三醇半數(shù)有效劑量的影響及不良反應(yīng)和滿意度的臨床分析，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例剖宮產(chǎn)術(shù)后的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)凝血功能障礙或椎管內(nèi)麻醉禁忌證。無(wú)阿司匹林，酮咯酸氨丁三醇等非甾體類抗炎藥過敏史。隨機(jī)分為兩組，I組舒芬太尼1ug/kg，Ⅱ組舒芬太尼1ug/kg+右美托咪定200ug。

1.2 麻醉方法

將選擇的病例均蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因7.5mg+芬太尼10ug+滅菌用水1.8ml聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，需要時(shí)硬膜外補(bǔ)充麻醉。斷臍帶后接按要求配好的術(shù)后PCIA泵。I組舒芬太尼1ug，Ⅱ組舒芬太尼1ugkg+右美托咪定200ug，兩組泵內(nèi)首例均加入150mg酮咯酸氨丁三醇，以30mg為單位根據(jù)效果滿意或不滿意逐漸遞增或遞減，均用生理鹽水稀釋到100ml。PCIA泵背景劑量為2ml/h，鎖定時(shí)間為10min，沖擊劑量為2ml。得出這兩組加用酮咯酸氨丁三醇的半數(shù)有效劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛采用宮縮痛、靜態(tài)切口痛和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分評(píng)估，若產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛反應(yīng)不足，則給予靜脈注射曲馬多100mg。記錄接PCIA泵后6h（T1），24h（T2），48h（T3）的VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分（記錄3次的均值）、血壓（BP）、心率（HR）（從T1、T2、T3血壓、心率中選取最低的一次作為術(shù)后血壓、心率統(tǒng)計(jì)分析）及術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等副作用的發(fā)生情況，心率低于50次/分鐘，給予阿托品糾正，術(shù)后48h后記錄產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度（滿意、不滿意），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛等情況。Ramsay評(píng)分（1分為不安靜，煩躁；2分為安靜，合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，喚不醒）。術(shù)后48h內(nèi)有VAS評(píng)分＞4（包括宮縮、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)）的病例視為鎮(zhèn)痛效果不佳，下一產(chǎn)婦遞增酮咯酸氨丁三醇30mg，相反梯減30mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照序貫法計(jì)算半數(shù)有效劑量（ED50）及其95%可信區(qū)間。

2.結(jié)果

2.1 兩組年兩組術(shù)后收縮壓、心率與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血壓、心率均在正常范圍內(nèi)，均未使用阿托品等藥物；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ramsay評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后情況的比較（±s）

注：與本組術(shù)前收縮壓比較Pa＜0.05；與術(shù)前心率 比較Pb＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前收縮壓（mmHg）術(shù)前心率（次/min）術(shù)后血壓（mmHg）術(shù)后心率（次/min）Ramsay評(píng)分（分）Ⅰ 30 122±9 90±16 114±10a 80±14b 2.00±0.00Ⅱ 30 127±8 88±8 113±11a 76±7b 2.00±0.00

2.2 兩組術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)中，Ⅱ組右美托咪定組惡心嘔吐率明顯低于Ⅰ組，兩組比較有顯著性差異。Ⅱ組的滿意度明顯高于Ⅰ組，兩組比較有顯著性差異。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)情況比較（例）

2.3 Ⅰ組酮咯酸氨丁三醇ED50及其95%可信區(qū)間分別為122.46mg、107.15～139.96mg，Ⅱ組酮咯酸氨丁三醇ED50及其95%可信區(qū)間分別為72.44mg、60.40～86.90mg。見表3、表4。

表3 Ⅰ組酮咯酸氨丁三醇的使用情況

表4 Ⅱ組酮咯酸氨丁三醇的使用情況

3.討論

右美托咪定作為新型高選擇性 受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少麻醉藥用量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用[5]，研究結(jié)果Ⅰ組無(wú)右美托咪定組用序貫法得出酮咯酸氨丁三醇的半數(shù)有效劑量為122.46mg；95%可信區(qū)間為107.15～139.96mg，Ⅱ組右美托咪定組為72.44mg；95%可信區(qū)間為60.40～86.90mg。Ⅱ組的酮咯酸氨丁三醇的半數(shù)有效劑量低于無(wú)右美托咪定組。研究得出右美托咪定在舒芬太尼不變的情況下，也可以減少酮咯酸氨丁三醇的半數(shù)有效劑量。有報(bào)道應(yīng)用右美托咪定可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[6]本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定組的惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于無(wú)右美托咪定的一組。國(guó)外研究證實(shí)，持續(xù)泵入右美托咪定可以提高自控鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛過程中患者覺得舒適，滿意度高[7]，本研究Ⅱ組滿意度明顯高于Ⅰ組。本研究過程中沒有發(fā)生低血壓，心動(dòng)過緩，嗜睡，但呼吸抑制，異常出血等不良反應(yīng)。兩組的半數(shù)有效劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)定的最大日劑量，可以很大程度的降低新生兒藥物的暴露。