螺旋CT重建在寰樞椎損傷法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用

摘 要 目的：分析螺旋CT重建在寰樞椎損傷法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用價值。方法：選取2016年1月-2017年12月32例法醫(yī)鑒定中心接受的寰樞椎損傷患者作為觀察對象，所有患者均行CT檢查和X線檢查，并比較兩種檢查方法的結(jié)果。結(jié)果：14例齒狀突骨折患者中，X線檢查發(fā)現(xiàn)8例，準(zhǔn)確率為57.1%，CT平掃發(fā)現(xiàn)10例，準(zhǔn)確率為71.4%，但CT重建發(fā)現(xiàn)14例，準(zhǔn)確率為100.0%，且能夠觀察骨折斷端的位移狀況。12例患者X線和CT平掃均觀察到寰樞椎間隙不對稱的現(xiàn)象，且CT重建未發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的情況；2例寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)脫位X線及CT平掃均未發(fā)現(xiàn)，但CT重建中均可觀察到；6例寰樞椎畸形患者中有齒狀突發(fā)育畸形4例，齒狀突、后弓缺如2例，X線及CT平掃為齒狀突骨折及寰樞椎半脫位，CT重建則能夠明確齒狀突發(fā)育畸形和齒狀突、后弓缺如。結(jié)論：螺旋CT重建在寰樞椎損傷法醫(yī)鑒定中具有較好的應(yīng)用效果，能夠為損傷嚴(yán)重程度判斷提供準(zhǔn)確的影像學(xué)信息，值得在法醫(yī)鑒定中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 螺旋CT重建技術(shù) 寰樞椎損傷 法醫(yī)鑒定

作者簡介：李紅玉，無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院司法鑒定所。

中圖分類號：D919 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.362

在法醫(yī)鑒定中經(jīng)常需要為各種因素引起的寰樞椎損傷患者進(jìn)行傷殘程度的鑒定，過去主要采用X線片檢查結(jié)果進(jìn)行評估 。但是由于寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，加上樞椎齒突與寰椎左右兩側(cè)的間距存在個體差異，加上X線片存在一定的假陰性率，容易出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象，這對法醫(yī)鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性造成了較大的影響 。因此，需要采用更加高效、科學(xué)、準(zhǔn)確的影像學(xué)技術(shù)來評價寰樞椎損傷的嚴(yán)重程度，從而為法醫(yī)鑒定提供科學(xué)的影像學(xué)資料支持。隨著現(xiàn)代CT技術(shù)的不斷發(fā)展，螺旋CT重建技術(shù)的研發(fā)為臨床診斷提供了更加準(zhǔn)確的依據(jù)，并在實際應(yīng)用中表現(xiàn)出了較好的診斷價值，在各種疾病的臨床診斷中均有廣泛的應(yīng)用 。文章主要針對螺旋CT重建在寰樞椎損傷法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用價值展開分析，報道如下。

一、資料與方法

（一）臨床資料

選取2016年1月-2017年12月32例法醫(yī)鑒定中心接受的寰樞椎損傷患者作為觀察對象，臨床診斷均確定為寰樞椎損傷，其中有男性14例，女性18例；年齡為16-68歲，平均為（45.6？.5）歲。

（二）方法

所有患者均行CT檢查和X線檢查。X線檢查采用美國GE公司生產(chǎn)的數(shù)字DR成像系統(tǒng)，患者采用標(biāo)準(zhǔn)頸椎正側(cè)位和張口位。CT檢查采用德國西門子公司生產(chǎn)的64排螺旋CT掃描儀，患者保持仰臥位，雙肩下拉，掃描基線與病變椎體保持平行，掃描范圍自頭枕骨至第四頸椎下緣，掃描之后采用1mm間距進(jìn)行薄層重建，然后將重建圖像傳入工作站，然后進(jìn)行三維重建，挑選顯示良好有參考價值的圖像。

（三）觀察指標(biāo)

比較兩種檢查方法的結(jié)果。

（四）統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間差異采用t值檢驗，計數(shù)資料差異采用X2值檢驗，P<0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

14例齒狀突骨折患者中，X線檢查發(fā)現(xiàn)8例，準(zhǔn)確率為57.1%，CT平掃發(fā)現(xiàn)10例，準(zhǔn)確率為71.4%，但CT重建發(fā)現(xiàn)14例，準(zhǔn)確率為100.0%，且能夠觀察骨折斷端的位移狀況。12例患者X線和CT平掃均觀察到寰樞椎間隙不對稱的現(xiàn)象，且CT重建未發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的情況；2例寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)脫位X線及CT平掃均未發(fā)現(xiàn)，但CT重建中均可觀察到；6例寰樞椎畸形患者中有齒狀突發(fā)育畸形4例，齒狀突、后弓缺如2例，X線及CT平掃為齒狀突骨折及寰樞椎半脫位，CT重建則能夠明確齒狀突發(fā)育畸形和齒狀突、后弓缺如，見表1。

三、討論

頸椎是由7塊椎組成的特殊結(jié)構(gòu)，寰椎是其中的第一頸椎，主要是由前后弓與側(cè)塊組成的，其與上部的枕骨髁組成了寰枕關(guān)節(jié)，與下部的樞椎組成了寰齒正中關(guān)節(jié)和外側(cè)關(guān)節(jié)，寰椎之間沒有椎間盤，齒狀突后面主要是由橫韌帶的支持從而附著在寰椎側(cè)塊，且齒狀突后上方的借翼狀韌帶主要是通過與枕骨髁連接從而起到控制寰樞關(guān)節(jié)活動 。C2-3椎體之間有著椎間盤，主要是通過連接椎關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，加上椎體、附件以及棘突之間有著許多的韌帶，例如前后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶等 。各種韌帶的共同控制下能夠確保椎體活動時的穩(wěn)定性，從而支撐人體的各種運(yùn)動。正常頸椎軸向旋轉(zhuǎn)主要是由環(huán)樞關(guān)節(jié)控制，轉(zhuǎn)動范圍在47-65白笥遙褂？0笆怯懾菊砉亟誑刂疲弊禱鼓芄喚星昂笄煲約白笥也嗲幕疃 ？

上頸椎是指寰椎與樞椎結(jié)構(gòu)，具有復(fù)雜的解剖特點，椎管中存在延髓末端及脊髓上端等中藥結(jié)構(gòu)。上頸椎損傷是臨床中的常見損傷類型，隨著現(xiàn)代交通網(wǎng)絡(luò)的完善以及建筑行業(yè)的發(fā)展，上頸椎損傷的發(fā)生率也呈逐年增長的趨勢，此類型損傷具有較高的致殘率和致死率。在事故處理中需要通過患者損傷嚴(yán)重程度的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果作為依據(jù)來判斷，因此需要采用有效的影像學(xué)檢查方法為法醫(yī)鑒定提供有效的資料。過去主要是采用X線檢查技術(shù)，該技術(shù)能夠大致了解骨折的位置以及位移狀況，但是由于上頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加上投照方向、體位不正等因素的影響，容易出影像重疊的問題，很難對患者具體的損傷程度進(jìn)行仔細(xì)分析，很難觀察到無位移的細(xì)小骨折線，開口位只能夠觀察到齒狀突與寰椎側(cè)塊之間的位置關(guān)系，對于寰椎損傷引起的微小組織結(jié)構(gòu)改變?nèi)狈^高的敏感性與特異性，尤其是合并顳頜關(guān)節(jié)損傷的患者以及年齡過小的患者，圖像結(jié)果無法滿足法醫(yī)鑒定的需求 。此外，X線平片通常采取站立的方式進(jìn)行檢查，部分寰樞椎損傷患者無法站立，則不能采用這一檢查方法。因此，需要選擇更加科學(xué)、高效的影像學(xué)檢查方法。

CT掃描技術(shù)在近些年來得到了較好的發(fā)展。螺旋CT在上個世紀(jì)八十年代末在臨床中得到廣泛應(yīng)用，具有掃描速度快、連續(xù)采集以及圖像清晰的優(yōu)點，在掃描之后能夠根據(jù)臨床需要利用各種數(shù)據(jù)模型進(jìn)行圖像重建，能夠克服常規(guī)CT平掃的單一角度觀察損傷的限制，從而提高臨床診斷的準(zhǔn)確性 。隨著現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，螺旋CT三維重建技術(shù)廣泛應(yīng)用于各種疾病的臨床診斷中，尤其是特殊部位損傷的臨床診斷與治療中，可以通過對受損骨塊進(jìn)行解剖學(xué)測量，從而為臨床診斷以及法醫(yī)鑒定提供科學(xué)依據(jù)，與常規(guī)CT平掃向別，具有較高的應(yīng)用價值。多層螺旋CT的參數(shù)包括準(zhǔn)直器寬度、重建層厚、重建間距以及螺距等方面。準(zhǔn)直器寬度是參數(shù)調(diào)整的關(guān)鍵緩解，通常來說盡可能選擇小的數(shù)據(jù)；為了提高觀察的效果，通常選擇較薄的層厚；重建間距通常為層厚的1/2，重建能夠降低偽影、提高圖像的質(zhì)量；螺距在多層螺旋CT中的作用相對較輕，圖像質(zhì)量不是隨著螺距的增大而降低，主要是根據(jù)螺旋CT內(nèi)差算法的選擇產(chǎn)生不同的敏感曲線，并且受到CT其他計算參數(shù)的影響。

上頸椎骨與軟組織存在較大的密度差異，螺旋CT三維重建圖像具有圖像清晰、立體、直觀的特點，能夠通過對工作站處理的三維圖像進(jìn)行分割與旋轉(zhuǎn)，消除部分結(jié)構(gòu)，從而更好的觀察上頸椎骨的損傷情況。通過對重建后的數(shù)據(jù)進(jìn)行測量與分析，為法醫(yī)學(xué)鑒定提供解剖學(xué)依據(jù) 。在病理狀況下，通過對患者寰樞椎進(jìn)行解剖學(xué)檢測，直接觀察受損部位，從而提供系統(tǒng)的解剖信息，從而為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，提高法醫(yī)學(xué)鑒定的準(zhǔn)確性。尤其是矢狀面、冠狀面以及任意角度的斷面圖像，能夠觀察到寰樞椎損傷的三維圖像，從而直觀的觀察C1、C2的損傷情況，并測量C1側(cè)塊位移嚴(yán)重程度，C1、C2間位移的嚴(yán)重程度，并且可以將圖像旋轉(zhuǎn)，從而在不同的角度上觀察端面的情況，評價患者骨折及脫位的狀況，從而對患者的傷情進(jìn)行鑒定 。利用計算機(jī)系統(tǒng)對寰樞椎損傷進(jìn)行計算，對患者損傷評估起到了重要的指導(dǎo)作用。

CT平掃對于橫斷骨折存在一定的漏診風(fēng)險，而通過重建處理則能夠觀察到有無骨折的存在。X線若攝片不理想，則很難觀察到橫行骨折，仍需要借助其他的檢查技術(shù)。本次研究觀察中，14例齒狀突骨折患者中，X線檢查發(fā)現(xiàn)8例，準(zhǔn)確率為57.1%，CT平掃發(fā)現(xiàn)10例，準(zhǔn)確率為71.4%，但CT重建發(fā)現(xiàn)14例，準(zhǔn)確率為100.0%，且能夠觀察骨折斷端的位移狀況。X線對于寰樞關(guān)節(jié)脫位具有較高的診斷能力，CT平掃也具有較高的骨性結(jié)構(gòu)敏感性和分辨率，因此對于寰樞關(guān)節(jié)脫位具有較高的診斷率。CT重建則能夠清楚觀察到寰樞關(guān)節(jié)脫位征象，與X線以及CT平掃相比能夠觀察到寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)的狀況。12例患者X線和CT平掃均觀察到寰樞椎間隙不對稱的現(xiàn)象，且CT重建未發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的情況。2例寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)脫位X線及CT平掃均未發(fā)現(xiàn)，但CT重建中均可觀察到；CT重建在寰樞椎畸形中具有較好的應(yīng)用效果。矢狀位重建能夠清楚觀察到枕大孔畸形、齒突發(fā)育不良等畸形狀況，從而更好的觀察寰樞椎的損傷情況。6例寰樞椎畸形患者中有齒狀突發(fā)育畸形4例，齒狀突、后弓缺如2例，X線及CT平掃為齒狀突骨折及寰樞椎半脫位，CT重建則能夠明確齒狀突發(fā)育畸形和齒狀突、后弓缺如。

綜上所述，螺旋CT重建在寰樞椎損傷法醫(yī)鑒定中具有較好的應(yīng)用效果，能夠為損傷嚴(yán)重程度判斷提供準(zhǔn)確的影像學(xué)信息，值得在法醫(yī)鑒定中推廣應(yīng)用。

注釋：

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