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    嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)規(guī)范管理模式及實施效果研究

    2018-12-19 03:14:22楊亞黎吳勝利玉素甫江依明李志雄
    中國全科醫(yī)學(xué) 2018年35期
    關(guān)鍵詞:肇禍試點區(qū)精神障礙

    李 喆,楊亞黎,吳勝利,葉 慶,黃 蕓,玉素甫江·依明,方 靜,高 陽,李志雄

    嚴(yán)重精神障礙是指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙以及嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯6類[1]。嚴(yán)重精神障礙具有發(fā)病率高、治愈率低、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點,不僅危害患者健康,還給家庭和社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。目前,精神疾病占我國疾病總負(fù)擔(dān)的首位。2009年中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示,我國嚴(yán)重精神障礙患者已超1 600萬,但接受正規(guī)治療者不超過12萬[2]。2009年起,國家將嚴(yán)重精神障礙納入公共衛(wèi)生項目[3]。但到2015年底,全國嚴(yán)重精神障礙患者建檔率僅為30%[2]。由于嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病時,對自身的行為喪失辨認(rèn)和控制的能力,導(dǎo)致肇事肇禍現(xiàn)象頻繁發(fā)生,且無法對行為后果承擔(dān)責(zé)任,因而無法利用法律手段進(jìn)行控制。另外,90%以上的患者生活在社區(qū),如果監(jiān)管不力,會成為擾亂社會治安的公共衛(wèi)生問題并影響社會穩(wěn)定和發(fā)展[4]。因此,如何構(gòu)建一套完善的針對嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理模式,具有重大的意義。新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市在本項目開展前,針對嚴(yán)重精神障礙管理治療工作仍以住院治療和門診隨訪為主,從2012年開始對嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行社區(qū)規(guī)范管理治療試點,現(xiàn)將該管理模式及實施效果分析如下,為形成成熟的社區(qū)規(guī)范管理模式提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2012年7月—2015年12月常?。ㄟB續(xù)居住半年及以上)克拉瑪依地區(qū)5個社區(qū)的6類嚴(yán)重精神障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)克拉瑪依市人民醫(yī)院心理科出院時明確診斷的患者;或者采用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》在社區(qū)進(jìn)行疑似患者的篩查,將疑似患者情況填入《嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表》,再由心理科主治及以上醫(yī)師根據(jù)《嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表》信息,并依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[5]進(jìn)行診斷和復(fù)核診斷的居民;(2)依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》[6]風(fēng)險評估分為0~5級,評估為2級及以下;(3)簽訂《嚴(yán)重精神障礙管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕簽訂知情同意書。采用整群隨機(jī)抽樣法抽取昆侖、金龍兩個社區(qū)為開展規(guī)范管理試點區(qū),共計85例,勝利、銀河、天山3個社區(qū)為僅開展常規(guī)住院治療和門診隨訪的非試點區(qū),共計211例。試點區(qū)與非試點區(qū)患者性別、年齡、民族、文化程度、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況以及病種比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試點區(qū)與非試點區(qū)患者婚姻狀況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

    1.2 試點區(qū)社區(qū)規(guī)范管理方法

    表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of the general data between the two groups

    1.2.1 建立健全地區(qū)三級防控網(wǎng)絡(luò)管理體系 一級管理由市衛(wèi)生和計劃生育委員會負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制,并開展督導(dǎo)工作、考核與評估,由市疾病預(yù)防控制中心建立信息管理系統(tǒng),并負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計及匯總上報。二級管理以市人民醫(yī)院作為精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu),承擔(dān)全市該類患者的預(yù)防、應(yīng)急處置、治療以及技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作。三級管理由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)隨訪評估,提供健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

    1.2.2 管理措施

    1.2.2.1 基礎(chǔ)管理 開展風(fēng)險評估。觀察、詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺、自傷等危險行為,以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病等危重情況,若有,對癥處理后立即轉(zhuǎn)診。將患者分為病情穩(wěn)定(風(fēng)險評估為0級)、基本穩(wěn)定(風(fēng)險評估為1~2級)和不穩(wěn)定(風(fēng)險評估為3~5級)3類進(jìn)行分類管理。病情不穩(wěn)定者建議住院治療,病情穩(wěn)定者3個月隨訪1次,病情基本穩(wěn)定者根據(jù)??漆t(yī)生建議修改治療方案,4~6周后穩(wěn)定者,3個月隨訪1次,仍不穩(wěn)定者建議住院治療。隨訪內(nèi)容包括患者的精神癥狀、自知力、工作能力、社會功能、藥物不良反應(yīng)、軀體疾病情況,同時對患者及家屬進(jìn)行健康教育和生活技能訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo),對家屬提供心理支持與幫助,對貧困患者免費贈藥。每年至少進(jìn)行1次健康檢查,包括血壓、體質(zhì)量、空腹血糖、聽力、視力或活動能力、血尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、B超等。其次,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需填寫《嚴(yán)重精神障礙失訪(死亡)患者登記表》,每個月定期上報;每3個月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報《嚴(yán)重精神障礙社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報表》上報。在建立居民健康檔案時,除填寫個人基本信息表外,還應(yīng)填寫《嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補(bǔ)充表》及《嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表》。

    1.2.2.2 個案管理 對已確診的患者,根據(jù)其社會、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會功能特點與需求,評估患者的功能損害或面臨的主要問題,有針對性地為患者制定階段性治療方案,以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施,以使患者的疾病得到持續(xù)有效治療,生活能力和勞動能力得到恢復(fù),幫助患者重返社會生活。具體由個案管理團(tuán)隊實施,該團(tuán)隊以精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士為主,并吸收經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的社會工作者、心理衛(wèi)生人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士、民警、助殘員以及居民委員會人員。根據(jù)各自的專長,以患者為中心,制定個體服務(wù)計劃,分工合作實施管理。個案管理組負(fù)責(zé)制定和評估個案管理計劃,分為醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù)兩部分。管理計劃由個案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行,實行分級管理、干預(yù)與報告。

    1.2.2.3 應(yīng)急處置 出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害(自殺、自傷行為),或者對他人造成傷害、對財物造成重大損失、嚴(yán)重擾亂社會治安、危害社會等行為,或者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者,及時開展應(yīng)急醫(yī)療處置。必要時撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報警協(xié)助。風(fēng)險評估3級及以上患者,送往市人民醫(yī)院心理科治療。出院后信息轉(zhuǎn)至社區(qū)防治小組進(jìn)行院外隨訪、治療及康復(fù)并建立《居民健康檔案》,每3個月隨訪1次。

    1.2.2.4 督促工作 為督促、評價社區(qū)管理效果,項目組成員每3個月下社區(qū)入戶隨訪1次。主要圍繞工作制度和機(jī)制建立情況、各項工作內(nèi)容開展情況、人財物等保障措施落實情況等進(jìn)行質(zhì)量控制和檢查。

    1.3 管理效果評估指標(biāo) 住院率、管理率、病情穩(wěn)定率、社會活動參與率、治療率、治療脫落率、應(yīng)急處置率、輕度滋事率、肇事肇禍率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件建庫并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以(s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同年度試點區(qū)與非試點區(qū)住院率比較 試點區(qū)2013年、2014年、2015年住院率均低于非試點區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。試點區(qū)2012年累計例數(shù)為22例,住院率為63.6%(14/22),分別高于試點區(qū)2013年、2014年、2015年住院率(χ2=12.66,P<0.01;χ2=4.67,P=0.03;χ2=13.07,P<0.01)。

    2.2 規(guī)范管理后,試點區(qū)與非試點區(qū)患者管理率、病情穩(wěn)定率、社會活動參與率、治療率及治療脫落率比較試點區(qū)與非試點區(qū)患者社會活動參與率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);試點區(qū)患者管理率、病情穩(wěn)定率、治療率均高于非試點區(qū),治療脫落率低于非試點區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

    表2 2013—2015年非試點區(qū)與試點區(qū)住院率比較〔n(%)〕Table2 Comparison of hospitalization rates between the experimental and control groups from 2013 to 2015

    表3 非試點區(qū)與試點區(qū)患者管理率、病情穩(wěn)定率、社會活動參與率、治療率及治療脫落率比較〔n(%)〕Table3 Comparison of management rates,rates of mental disorders remaining stable over the intervention period,rates of participating social activities,treatment rates and drop-out rates between the experimental and control groups

    2.3 試點區(qū)不同年度患者應(yīng)急處置率的比較 2013年,患者應(yīng)急處置率為6.4%(4/63);2014年,患者應(yīng)急處置率為5.6%(4/72);2015年,患者應(yīng)急處置率為2.4%(2/85)。2014年患者應(yīng)急處置率與2013年比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.03,P=0.84);2015年患者應(yīng)急處置率低于2013年,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.49,P=0.02)。

    2.4 規(guī)范管理前后,試點區(qū)輕度滋事率、肇事肇禍率比較 試點區(qū)2012年輕度滋事率為22.7%(5/22),2015年為4.7%(4/85);2012年肇事肇禍率為18.2%(4/22),2015年為2.4%(2/85)。試點區(qū)2015年輕度滋事率、肇事肇禍率均低于2012年,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.37,P=0.02;χ2=8.27,P=0.02)。

    3 討論

    本研究結(jié)果顯示,患者在病種上以精神分裂癥為主,試點區(qū)與非試點區(qū)分別占62.4%(53/85)和68.7%(145/211),與其他地區(qū)的研究結(jié)果基本一致[4,7-13]。另有研究發(fā)現(xiàn),在嚴(yán)重精神障礙中,精神分裂癥殘疾率可達(dá)32.8%,對社會危害也更大[14]。因此,在社區(qū)規(guī)范管理中,精神疾病防治人員需要重點關(guān)注和識別精神分裂癥,早發(fā)現(xiàn)、早治療?;颊叩幕橐鰻顩r不良,未婚者試點區(qū)占34.1%(29/85),非試點區(qū)占35.5%(75/211),與國內(nèi)其他地區(qū)調(diào)查基本一致[7,15],提示嚴(yán)重精神障礙患者能獲得的家庭支持較少,與目前對精神疾病患者的歧視有一定關(guān)系,說明在規(guī)范管理中需要加大宣傳以及普及力度。另外,貧困患者所占比例較高,試點區(qū)與非試點區(qū)分別占50.6%(43/85)和63.0%(133/211),提示嚴(yán)重精神障礙患者的總體經(jīng)濟(jì)狀況欠佳,而經(jīng)濟(jì)困難會使患者及家庭無法支付醫(yī)治費用,導(dǎo)致病情得不到及時干預(yù)和控制,從而增加肇事肇禍的發(fā)生,對社會的穩(wěn)定和諧造成一定影響。就業(yè)情況也不容樂觀,下崗者試點區(qū)占23.5%(20/85),非試點區(qū)占22.3%(47/211),與其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果一致[8,12,16];而文化程度也偏低,初中及以下文化試點區(qū)占64.7%(55/85),非試點區(qū)占49.3%(104/211)。研究發(fā)現(xiàn),文化程度越低,肇事肇禍發(fā)生率越高[17],提示嚴(yán)重精神障礙患者的生活水平處于社會底層,經(jīng)濟(jì)狀況困難,基本生活水平低下,提示在規(guī)范管理中,政府部門應(yīng)當(dāng)考慮提高救助和扶貧力度。

    本研究發(fā)現(xiàn),通過社區(qū)規(guī)范管理后,試點區(qū)較非試點區(qū)住院率低,且試點區(qū)各年度的住院率較2012年均降低。提示社區(qū)規(guī)范管理可以減少患者的住院情況,從而一定程度上減少住院費用,降低社保支出,節(jié)省社保資源,具有一定經(jīng)濟(jì)效益。另外,社區(qū)規(guī)范管理后,試點區(qū)患者管理率高于湖北省數(shù)據(jù)[8],與海南省基本一致[7]。說明通過社區(qū)規(guī)范管理,使患者獲得了更有效的管理。目前,嚴(yán)重精神障礙的治療主要為藥物,但該類患者常存在服藥依從性差、缺乏自知力,導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作,成為社會不穩(wěn)定因素[7],既往研究還提示,55%~76%的精神分裂癥復(fù)發(fā)原因為停藥[18]。本研究的試點區(qū)患者病情穩(wěn)定率和治療率均高于非試點區(qū),治療脫落率低于非試點區(qū),而試點區(qū)患者應(yīng)急處置率方面,2015年較2013年降低,與國內(nèi)其他地區(qū)研究結(jié)果基本一致[7-8,10,19-21]。說明通過社區(qū)規(guī)范管理后,送醫(yī)送藥到患者家中,從根本上解決了貧困患者的治療問題,提高了患者治療率,降低了治療脫落率,增加了患者病情穩(wěn)定率,促使患者的服藥依從性得到改善,對病情的控制和減少復(fù)發(fā)也起到了非常重要的作用。

    本研究提示,經(jīng)過社區(qū)規(guī)范管理后,嚴(yán)重精神障礙患者輕度滋事率、肇事肇禍率均下降,與既往其他地區(qū)研究基本一致[8,10,22-24]。精神障礙患者在發(fā)病時存在幻覺、妄想、言語行為的紊亂,常與周圍環(huán)境或個人產(chǎn)生沖突,甚至出現(xiàn)暴力攻擊行為,嚴(yán)重的可能造成社會重大財產(chǎn)損失。有研究發(fā)現(xiàn),精神分裂癥的暴力危險以及暴力犯罪約為正常人的4.6倍[25]。既往研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重精神障礙患者的滋事和肇事肇禍與其服藥依從性存在密切的關(guān)系[1,24]。有報道提示,患者第1次治療后不堅持服藥,1年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上[26]。因此,進(jìn)一步說明經(jīng)過社區(qū)規(guī)范管理治療后,提高了服藥依從性,一定程度上降低了患者的肇事肇禍情況,對社會和諧穩(wěn)定起到了一定作用,具有一定的社會效益。

    另外,本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過社區(qū)規(guī)范管理后,試點區(qū)與非試點區(qū)患者在社會活動參與率方面未表現(xiàn)出差異,與高葉青[21]研究結(jié)果不一致。分析原因,可能與樣本量的差異以及具體管理模式不同有關(guān)。高葉青[21]采取由社區(qū)責(zé)任護(hù)士聯(lián)合社區(qū)居委會、家庭的社區(qū)居家康復(fù)指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)對緩解患者心理壓力,穩(wěn)定情緒,建立對生活的信心,改善生活質(zhì)量,提高社會參與性有較大幫助。說明社區(qū)責(zé)任護(hù)士在嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理中起到很大作用,也提示在以后的管理工作中可考慮吸收更多責(zé)任護(hù)士參與到患者的社區(qū)康復(fù)治療中。

    綜上所述,通過在新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依地區(qū)的2個社區(qū)開展嚴(yán)重精神障礙的規(guī)范治療試點工作,將精神衛(wèi)生服務(wù)從醫(yī)院擴(kuò)展到了社區(qū),并構(gòu)建了地區(qū)三級防控網(wǎng)絡(luò)管理體系以及建立了基礎(chǔ)管理,個案管理,應(yīng)急處置以及督促工作的規(guī)范管理模式,填補(bǔ)了本地區(qū)嚴(yán)重精神障礙三級防控的空白,取得了一定的社會和經(jīng)濟(jì)效益,為地區(qū)的穩(wěn)定發(fā)展起到了促進(jìn)作用,可考慮在其他社區(qū)推廣開展。但本研究也存在一定不足,研究時間偏短,納入管理的樣本偏少,并未在地區(qū)所有社區(qū)開展,結(jié)果可能與實際情況存在一定差異。下一步可考慮納入更多社區(qū),進(jìn)一步探索社區(qū)規(guī)范管理的優(yōu)勢。

    作者貢獻(xiàn):李志雄負(fù)責(zé)課題設(shè)計;李喆負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及文章撰寫;楊亞黎、吳勝利負(fù)責(zé)文章校訂;楊亞黎、葉慶、黃蕓、玉素甫江·依明、方靜、高陽負(fù)責(zé)患者的收集和隨訪管理。

    本文無利益沖突。

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