肺炎支原體肺炎患兒黏液栓形成原因分析

路素坤，劉建華*，帥金鳳，王 樂(lè)，楊會(huì)榮，呂文山，黃坤玲，曹麗潔

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的重要病原體之一［1-4］，部分MP感染患兒可無(wú)臨床表現(xiàn)或僅有輕微上呼吸道感染癥狀，另一些則可發(fā)展為肺炎，甚至出現(xiàn)致死性肺部感染［5-6］。近年來(lái)，重癥與難治性MP肺炎比例增高，有研究指出支氣管黏液栓可能成為MP肺炎治療困難的重要因素之一［7-10］，部分可發(fā)展為塑型性支氣管炎而危及生命［11］，少部分可遺留支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性支氣管炎等后遺癥［12］。而對(duì)于MP肺炎黏液栓形成的原因，臨床尚不明確。本文旨在分析MP肺炎黏液栓形成與MP菌量、混合感染的相關(guān)性，為改善患兒預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）小兒肺炎符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［13］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）胸部影像學(xué)表現(xiàn)呈肺葉或節(jié)段性大片密度增高影，有行支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗指征，并得到患兒父母或其他監(jiān)護(hù)人知情同意；（3）MP感染的診斷：應(yīng)用顆粒凝集（particle agglutination，PA）方法檢測(cè)血清MP抗體滴度≥1∶160或?qū)Ρ?次MP抗體滴度增高4倍以上；（4）不伴其他基礎(chǔ)疾病。選取2014年6月—2015年12月河北省兒童醫(yī)院收治的MP感染所致肺實(shí)變患兒87例，其中男38例，女49例；年齡10個(gè)月～11歲。本研究獲得河北省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡操作方法 術(shù)前禁食、禁水6 h。采用日本OLYMPUS CV.260（2.8 mm）或FUJINON EB.270P（3.6 mm）電子支氣管鏡，根據(jù)患兒年齡選擇合適尺寸，采取邊麻醉邊進(jìn)鏡，依次觀察鼻腔、聲門(mén)、氣管，逐級(jí)觀察支氣管結(jié)構(gòu)、支氣管黏膜情況，若有黏液栓，則確定阻塞部位，并用0.9%氯化鈉溶液灌洗，堵塞嚴(yán)重者使用異物鉗或細(xì)胞刷將黏液栓清出呼吸道。另外，收集病變部位支氣管肺泡灌洗液（BALF）4 ml。根據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)，將患兒分為黏液栓組（34例）和非黏液栓組（53例）。

1.2.2 MP菌量 患兒入院次日清晨抽取靜脈血2 ml，進(jìn)行MP抗體檢測(cè)，若檢測(cè)為陰性，但臨床高度懷疑MP感染，則病程10 d左右再次進(jìn)行MP抗體檢測(cè)。取BALF 2 ml，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（FQ-PCR）檢測(cè)MP-DNA，應(yīng)用PE5700型基因檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行PCR擴(kuò)增及數(shù)據(jù)處理，PCR循環(huán)條件：95 ℃預(yù)變性3 min，94 ℃變性15 s，60 ℃退火30 s，60 ℃延伸30 s，共40個(gè)循環(huán)。根據(jù)基因拷貝數(shù)分為低菌量（≤106/ml）和高菌量（≥107/ml）。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 嬰幼兒采用無(wú)菌負(fù)壓吸引法采集痰標(biāo)本，年長(zhǎng)兒晨起漱口后用力咳出痰，并取2 ml BALF用于細(xì)菌培養(yǎng)。將痰標(biāo)本用0.9%氯化鈉溶液稀釋成懸液后分別接種于血平板和含萬(wàn)古霉素的巧克力平板，純培養(yǎng)結(jié)果或優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)判定為陽(yáng)性。BALF原液和用0.9%氯化鈉溶液稀釋10、100倍的BALF溶液分別接種于血平板上進(jìn)行定量培養(yǎng)。將接種好的血平板置于5%CO2培養(yǎng)箱中35 ℃培養(yǎng)18～24 h。定量培養(yǎng)菌落≥104cfu/ml為陽(yáng)性。

1.2.4 病毒檢測(cè) 采用痰培養(yǎng)檢測(cè)呼吸道病毒。利用GeXP多重基因表達(dá)分析系統(tǒng)（GenomeLab Genetic Analysis System）聯(lián)合多重反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（mRT-PCR）方法同時(shí)檢測(cè)鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、偏肺病毒、博卡病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、總甲型流感病毒H1、甲型流感病毒H3、甲型流感病毒N2、甲型流感病毒H5N1、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型、季節(jié)性流感病毒N1、季節(jié)性流感病毒H1N1、人冠狀病毒HKUI/OC43型、人冠狀病毒NL63/229E型、非典型性冠狀病毒、豬流感病毒等呼吸道病毒，具體過(guò)程參考文獻(xiàn)［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析黏液栓形成的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、行纖維支氣管鏡時(shí)病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。黏液栓組高菌量比例高于非黏液栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患兒一般情況及菌量比較Table1 Comparison of the general situation and the MP load between the two groups

2.2 混合細(xì)菌感染 非黏液栓組檢出混合細(xì)菌感染6例（11.3%），其中肺炎鏈球菌3例，流感嗜血桿菌2例，大腸埃希菌1例；黏液栓組檢出混合細(xì)菌感染7例（20.6%），其中肺炎鏈球菌3例，流感嗜血桿菌2例，卡他莫拉菌1例，肺炎克雷伯菌1例。兩組混合細(xì)菌感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.400，P＞0.05）。

2.3 混合病毒感染 非黏液栓組檢出混合病毒感染11例（20.8%），其中鼻病毒4例，呼吸道合胞病毒3例，副流感病毒3型2例，乙型流感病毒1例，腺病毒1例；黏液栓組檢出混合病毒感染18例（52.9%），其中鼻病毒4例，呼吸道合胞病毒3例，副流感病毒3型3例，腺病毒2例，甲型流感病毒2例，博卡病毒1例，偏肺病毒1例，鼻病毒混合偏肺病毒1例，呼吸道合胞病毒混合乙型流感病毒1例。黏液栓組混合病毒感染率高于非黏液栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.656，P=0.002）。

2.4 多因素Logistic回歸分析 以性別、年齡、行纖維支氣管鏡時(shí)病程、菌量、混合細(xì)菌感染、混合病毒感染為自變量，以是否有黏液栓形成為因變量行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高菌量是MP肺炎患兒黏液栓形成的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

支氣管黏液栓是由支氣管黏膜的炎癥、壞死、出血及支氣管黏液分泌異常而致黏液排除障礙，導(dǎo)致黏液在支氣管內(nèi)積聚、結(jié)塊而形成，于1951年由美國(guó)SHAW首次報(bào)道［15］。有研究認(rèn)為，黏液栓的形成是MP肺炎氣道黏膜損害進(jìn)展的重要表現(xiàn)，可造成氣道通氣不良，若無(wú)有效治療，支氣管通氣不良可能不可逆轉(zhuǎn)［16］。MP感染損害支氣管上皮細(xì)胞和纖毛，存在黏膜壞死以及黏液高分泌［17］，與急性期肺不張及繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥有關(guān)，但對(duì)于氣道黏膜損害的輕重原因臨床報(bào)道甚少。

表2 MP肺炎患兒黏液栓形成危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table2 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors of airway mucus plug formation in children with MP pneumonia

有研究指出，不同年齡患兒肺部損傷機(jī)制可能不同，嬰幼兒感染MP體內(nèi)產(chǎn)生的特異性抗體水平低，MP肺炎肺損傷機(jī)制可能與MP的直接損傷有關(guān)，MP的終末代謝產(chǎn)物過(guò)氧化氫可直接損傷呼吸道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)停滯、脫落消失，最終導(dǎo)致上皮細(xì)胞溶解壞死［18］。而學(xué)齡兒童MP肺炎發(fā)病機(jī)制可能與免疫介導(dǎo)的肺損傷有關(guān)。切除胸腺的小鼠在感染MP后，其肺部的炎癥較對(duì)照組減輕［19］。本研究?jī)山M患兒性別、年齡比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明黏液栓的形成可能與患兒性別、年齡無(wú)關(guān)。但本研究均為胸部影像學(xué)表現(xiàn)呈肺葉或節(jié)段性大片密度增高影患兒，研究對(duì)象有一定的局限性，因此不能代表不同年齡段患兒的病情。

近年來(lái)，有關(guān)于MP肺炎患兒氣道黏液栓形成的危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少，但其結(jié)論僅從患兒熱程、合并胸腔積液、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶等臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)方面闡述［20］，結(jié)合本研究前期總結(jié)的分泌物堵塞呼吸道的兒童MP肺炎臨床特征［21］，認(rèn)為上述結(jié)論僅是MP肺炎合并黏液栓形成患兒的臨床表現(xiàn)，并不是黏液栓形成的原因。有基礎(chǔ)研究報(bào)道，MP可通過(guò)其代謝產(chǎn)物、毒素?fù)p害局部組織，同時(shí)又可能誘發(fā)局部炎癥與免疫反應(yīng)損害機(jī)體［18］，所以MP肺炎患兒局部菌量與黏液栓的形成可能存在一定的相關(guān)性。本研究?jī)山M患兒行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)時(shí)的病程無(wú)差異，提示局部BALF中MP菌量與黏液栓的形成相關(guān)。

有研究認(rèn)為，混合感染可加重MP肺炎患兒病情，也有MP肺炎混合感染致患兒死亡的報(bào)道［22］。本研究顯示，MP肺炎混合細(xì)菌感染中以混合肺炎鏈球菌感染最為常見(jiàn)，但并未顯示混合細(xì)菌感染與黏液栓形成有關(guān)，不能排除與樣本量小，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低等因素有關(guān)。而本研究單因素分析顯示，混合病毒感染與MP患兒黏液栓形成有關(guān)，混合病毒感染中，以呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒3型常見(jiàn)。有研究指出，肺部疾患常存在細(xì)菌、病毒、真菌等感染，氣道黏液過(guò)度分泌，分泌物黏稠不能被有效清除，可能是肺部疾病伴發(fā)塑型性支氣管炎的重要機(jī)制［23］，本研究結(jié)果與該報(bào)道一致。

綜上所述，MP菌量、混合病毒感染可能是MP肺炎患兒黏液栓形成的高危因素。通過(guò)本研究，初步了解MP肺炎患兒黏液形成的相關(guān)因素。伴有黏液栓形成的MP肺炎患兒在抗感染、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，及時(shí)行支氣管鏡解除呼吸道阻塞對(duì)減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。本研究為臨床醫(yī)師早期、合理治療MP肺炎提供了參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：路素坤、劉建華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)瑢?duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；帥金鳳、楊會(huì)榮、呂文山進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；呂文山、黃坤玲、曹麗潔進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；路素坤、王樂(lè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；路素坤撰寫(xiě)論文；劉建華進(jìn)行論文的修訂；劉建華、帥金鳳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。