田杰祥 劉海濤 王鋼 郭鴻玲 王佳 王濤 王麗琴 楊芳 劉海龍
甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730020
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA) 是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病[1],其主要臨床表現(xiàn)為滑膜炎和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷,同時(shí)可伴血管疾病、骨量減少及骨質(zhì)疏松等[2]。而骨質(zhì)疏松是自身免疫性疾病的常見并發(fā)癥之一[3],本病如不予重視,在疾病的早期可降低患者活動(dòng)度,還可影響患者的生活質(zhì)量,晚期可導(dǎo)致患者脊柱椎體壓縮性骨折、損害神經(jīng)功能、關(guān)節(jié)畸形致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及生命[4],目前傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥物治療能一定程度上緩解患者的臨床癥狀,減輕疼痛,卻無法改善骨質(zhì)疏松的進(jìn)展和對(duì)關(guān)節(jié)的損害,而以補(bǔ)腎通絡(luò)方為代表的骨癆愈康丸具有補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨的功效,臨床研究可以改善骨代謝,糾正骨質(zhì)疏松,緩解關(guān)節(jié)破壞。近年來開始逐漸應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者的臨床治療中,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2016年1月至2017年10月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕骨病科診治的80例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的患者,按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組,各40例。治療組40例中,女性患者35例,男性患者5例;年齡52~78歲,平均年齡(61.4±7.0)歲;病程5~25年,平均(8.8±3.9)年。對(duì)照組40例中,女性患者37例,男性患者3例;年齡50~76歲,平均年齡(59.7±7.2)歲;病程3~25年,平均(8.4±2.9)年。本次研究在我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下實(shí)施,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
入組患者均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR) 聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。
①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者;③有外傷病史者;④3個(gè)月內(nèi)激素治療者;⑤正在接受可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀測的其他相關(guān)治療患者;⑥同時(shí)患有骨結(jié)核、骨腫瘤、以及對(duì)補(bǔ)腎通絡(luò)藥物過敏者;⑦疾病處于嚴(yán)重活動(dòng)期或關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者;⑧患者已明確或懷疑為甲旁亢、慢性腎病、糖尿病等可能影響骨代謝的藥物者。
①未按規(guī)定用藥或資料不全影響療效或安全性判斷者;②自行退出者或中斷治療者。
對(duì)照組:患者給予甲氨蝶呤(上海信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020644), 每周1 次,10 mg/次,口服維D鈣咀嚼片(美國安士制藥有限公司,每粒含碳酸鈣0.75 g,相當(dāng)于鈣300 mg,維生素D 3100 IU),每日1 次,2 粒/次;治療組:患者在上述藥物基礎(chǔ)上口服補(bǔ)腎通絡(luò)代表方骨癆愈康丸(甘肅省食品藥品管理局批準(zhǔn)生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):甘藥制字ZI200222),每日 3 次,每次1.2 g。治療周期均為6個(gè)月。
在治療前后觀察患者的臨床癥狀及體征變化情況,檢測患者的骨代謝指標(biāo)、炎癥指標(biāo)以及骨密度的變化情況。
1.6.1骨代謝指標(biāo)及炎癥指標(biāo)測定:測定患者治療前后骨代謝指標(biāo)及炎癥指標(biāo)。研究對(duì)象均空腹抽取肘靜脈血3 mL,注入非抗凝的離心管中,靜置1~2 h后離心,取血清檢測。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血鈣、磷濃度,堿性磷酸酶(ALP)采用免疫比濁法定量檢測,其陽性結(jié)果為>8.2 mg/L;血沉采用魏氏法檢測,參考值陽性男>15 mm/h,女>20 mm/h。
1.6.2骨密度(BMD) 檢測: 采用雙能X線測定儀(DXA) 對(duì)兩組患者的腰椎正位L1-L4進(jìn)行檢測。
1.6.3臨床癥狀及體征變化情況: 分別在治療前后觀察患者的關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、HAQ等。
采用SPSS20.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì),用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì),t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組均有較好的治療作用,治療組總有效率為90%,對(duì)照組總有效率為70%,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組;經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算得出P=0.041<0.05,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較(例/%)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups (n/ %)
兩組患者治療后Ca、P、ALP均明顯改善,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較Table 2 Comparison of bone Metabolism Indexes before and after treatment in
注:與治療前比較,*P<0.05。
兩組患者治療后ESR、CRP均明顯改善,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 患者治療前后炎癥指標(biāo)比較Table 3 Comparison of inflammatory markers before and
注:與治療前比較,*P<0.05。
兩組患者治療后關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)功能指數(shù)、晨僵時(shí)間、HAQ積分均明顯改善,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4和表5。
兩組患者治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。
表4 兩組患者關(guān)節(jié)臨床癥狀改善情況比較Table 4 Comparison of clinical symptoms of joint between the two
注:與治療前比較,*P<0.05。
表5 兩組患者臨床癥狀改善情況及健康評(píng)估問卷評(píng)分比較Table 5 Comparison of clinical symptom improvement and health assessment questionnaire scores between
注:與治療前比較,*P<0.05。
表6 兩組治療前后骨密度變化(g/cm2)Table 6 Changes of bone mineral density before and after treatment in both groups(g/cm2)
注:與對(duì)照組比較,*P=0.038<0.05。
RA是一種主要以滑膜炎為病理特征最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)功能障礙的自身免疫性疾病,我國的患病率為0.32%~0.36%[6],是風(fēng)濕科的常見病,多發(fā)病。本病除疾病本身因素易造成骨量丟失外,還有長期服用激素和不規(guī)范用藥及合并癥等多種原發(fā)和繼發(fā)因素進(jìn)一步加重骨量丟失,引起骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重者導(dǎo)致骨折。目前國外的研究早已證實(shí)RA患者中存在較高的OP發(fā)生率,國外學(xué)者臨床研究表明其發(fā)生率是正常人的2倍[7]。RA患者往往注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的變化,特別是關(guān)節(jié)和疼痛的癥狀,低估骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),直到骨質(zhì)疏松程度已較嚴(yán)重或骨折時(shí)才發(fā)覺,治療較為棘手,因此,美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)在 2002 年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南中,明確指出需對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行常規(guī)骨質(zhì)疏松治療,這才逐步引起關(guān)注,對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者,臨床治療的過程中以往大多選擇應(yīng)用非甾類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑以及糖皮質(zhì)激素等,上述藥物在治療中可以發(fā)揮出消炎鎮(zhèn)痛和控制病情的作用,但無法改善患者骨質(zhì)疏松的癥狀[8],而中醫(yī)藥聯(lián)合免疫抑制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢,在甲氨蝶呤控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的基礎(chǔ)上,聯(lián)合補(bǔ)腎通絡(luò)方可以改善骨代謝,抑制炎癥,明顯提高療效,克服了單純利用中藥所導(dǎo)致的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情反復(fù),甚至骨質(zhì)破壞,貽誤病情。研究結(jié)果也顯示補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松有治療作用。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“尫痹”范疇,婁多峰[9]認(rèn)為,正虛、邪侵和痰瘀是RA的病因病機(jī),本病以腎虛為本,血瘀為標(biāo)。因此,以補(bǔ)腎通絡(luò)方為代表的骨癆愈康丸在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松有較好的療效,現(xiàn)代研究表明骨礦含量與腎氣的盛衰密切相關(guān),其隨年齡增長呈階段性變化規(guī)律與內(nèi)經(jīng)中所載腎中精氣盛衰的變化有著驚人的一致性,證實(shí)“腎藏精,主骨生髓”的科學(xué)性,同時(shí)印證了古代醫(yī)家對(duì)于痹病從腎論治的正確性。而全身性骨痛的原因可能是骨質(zhì)疏松后負(fù)荷過重致殘存骨小梁斷裂骨折,血竇損傷造成骨內(nèi)瘀血后骨內(nèi)壓升高,氣滯血瘀,不通則痛,由此可見血瘀是骨痛的重要因素[10]。以補(bǔ)腎通絡(luò)方為主的方藥中現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn):熟地黃提取物能提高成骨細(xì)胞的增殖及堿性磷酸酶的活性,抑制破骨細(xì)胞的生成及溶骨活性,改善如5-輕色胺、去甲腎上腺素等內(nèi)分泌生化指標(biāo),修復(fù)骨質(zhì)結(jié)構(gòu),增加骨密度,提高鈣、磷含量,糾正骨代謝紊亂[11]。杜仲在《醫(yī)學(xué)啟源》:“其用壯筋骨,及足弱無力行。”對(duì)骨質(zhì)疏松癥所致的腰膝酸痛、痿軟無力等具有良效。現(xiàn)代研究證實(shí):杜仲乙醇提取物物可以提高去勢大鼠的血清雌激素水平,增加骨密度,同時(shí)還可降低炎癥因子含量;牛膝、川芎、骨碎補(bǔ)等活血化瘀中藥可以改善微循環(huán)及血液流變學(xué)。實(shí)驗(yàn)證實(shí):牛膝總皂苷能顯著改善骨質(zhì)疏松模型大鼠的骨代謝狀況,骨碎補(bǔ)具有類雌激素作用,可增加骨小梁的骨量,增強(qiáng)骨連接,抑制絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)[12]。補(bǔ)充鈣劑為抗骨質(zhì)疏松的基本措施之一,可以有效緩解負(fù)鈣平衡。本研究證明單純服用維D鈣并不能有效改善骨密度,與多位學(xué)者的研究結(jié)果一致,本文所選的兩組患者經(jīng)過治療后,治療組的總有效率90%,對(duì)照組70%,這就說明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者運(yùn)用補(bǔ)腎通絡(luò)方藥聯(lián)合甲氨蝶呤的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,治療后和治療前相比,對(duì)照組能夠明顯改善臨床患者的臨床癥狀,經(jīng)過治療后患者的鈣磷代謝及骨密度指標(biāo)也明顯提高,這與其補(bǔ)腎通絡(luò)方藥的成分及藥理作用密不可分。
綜上所述,補(bǔ)腎通絡(luò)方藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的患者臨床效果顯著,能夠明顯改善患者的臨床癥狀,抑制炎癥指標(biāo),增加骨密度,很好的調(diào)節(jié)骨代謝,應(yīng)在臨床上推廣使用。