持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)縮短主動(dòng)脈全弓置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的效果觀(guān)察

葛經(jīng)武, 喬 玫, 袁翠萍, 王婷婷, 于婷婷, 趙明茜, 王 磊

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南京, 210029)

根據(jù)內(nèi)膜撕裂的位置及夾層累及的范圍，主動(dòng)脈夾層可分為Stanford A型和Stanford B型，其中未及時(shí)治療的Stanfrord A型主動(dòng)脈夾層(TAAD)病死率極高，需緊急外科手術(shù)治療[1]。本科2017年1月—2018年1月將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)用于縮短主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室行A型主動(dòng)脈夾層全弓置換術(shù)的患者50例，根據(jù)CQI實(shí)施情況進(jìn)行分組。2017年1—6月的27例為未改進(jìn)組，其中男22例，女5例，年齡27～68歲，平均(48.26±2.11)歲; 2017年7月—2018年1月的23例為已改進(jìn)組，其中男18例，女5例，年齡28～70歲，平均(52.74±2.41)歲。上述患者均行孫氏手術(shù)(全主動(dòng)脈弓部替換加支架象鼻術(shù))[2]。

1.2 CQI方法

組建由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，心臟外科手術(shù)護(hù)理組長(zhǎng)及心臟外科手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)。

1.2.1 改進(jìn)措施: ① 改進(jìn)物品上臺(tái)的順序及數(shù)量，重點(diǎn)是按照手術(shù)步驟提供手術(shù)所需要的物品，如手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)提供器械、敷料以及開(kāi)胸所需要的一次性耗材; 手術(shù)開(kāi)始后依次提供各種插管、無(wú)損傷縫線(xiàn)、血管縫線(xiàn)、瓣膜及人工血管等; 止血時(shí)提供相應(yīng)的止血材料、縫線(xiàn)和紗布等; 臨近手術(shù)結(jié)束時(shí)提供引流管、關(guān)閉切口使用的耗材等。② 使用葡萄糖酸氯己定醇溶液(洗必泰溶液, 3M公司，愛(ài)護(hù)佳)代替聚維酮碘溶液。使用洗必泰溶液進(jìn)行手術(shù)部位皮膚消毒時(shí)，由于洗必泰溶液含有醇，待干時(shí)間比聚維酮碘短。③ 使用一次性手術(shù)包(3M公司, 6678及6681)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的布類(lèi)敷料。一次性手術(shù)包包含了手術(shù)所需要的各種鋪巾，具有輕便、防水以及方便使用的特點(diǎn)。使用該包的鋪巾流程: 會(huì)陰單1塊，會(huì)陰單鋪置在腿下，上方覆蓋會(huì)陰部，切口兩側(cè)及上方中單3塊，大單1塊，覆蓋切口上方，大單上直接含有抗菌貼膜，將貼膜從頸部直接覆蓋到腹股溝，黏貼平整，布簾架上的鋪巾兩側(cè)直接固定高處形成布簾。

1.2.2 護(hù)士培訓(xùn): ① 培訓(xùn)參與主動(dòng)脈夾層手術(shù)的全體手術(shù)室護(hù)士，使其熟練掌握新消毒液及一次性手術(shù)包的使用方法及注意事項(xiàng)。② 強(qiáng)化培訓(xùn)成員主動(dòng)脈夾層手術(shù)配合，縮短主動(dòng)脈夾層手術(shù)時(shí)間。③ 強(qiáng)化培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)，貫徹落實(shí)新操作流程，準(zhǔn)確記錄操作時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較未改進(jìn)組與已改進(jìn)組手術(shù)前洗手護(hù)士無(wú)菌臺(tái)整理時(shí)間，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)部位消毒、鋪巾時(shí)間; 比較CQI實(shí)施前后巡回護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌物品的數(shù)量和手術(shù)醫(yī)生鋪巾次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn); 不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位間距表示，行非參數(shù)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

已改進(jìn)組在無(wú)菌臺(tái)整理時(shí)間、消毒時(shí)間、鋪巾時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間方面均顯著短于未改進(jìn)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。打開(kāi)無(wú)菌臺(tái)時(shí)巡回護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌包及一次性耗材的次數(shù)由改進(jìn)前的90～100次/臺(tái)降為改進(jìn)后的50～60次/臺(tái)，鋪巾次數(shù)由改進(jìn)前的14次降為改進(jìn)后的7次。

表1 2組術(shù)前相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間比較 min

3 討 論

主動(dòng)脈夾層患者病情危急，快速的開(kāi)始手術(shù)并建立體外循環(huán)對(duì)患者預(yù)后更為有利。急診手術(shù)患者時(shí)間不確定，簡(jiǎn)單、方便、快捷的準(zhǔn)備有利于手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能調(diào)整手術(shù)過(guò)程中打開(kāi)物品的時(shí)機(jī)，使得手術(shù)開(kāi)始前打開(kāi)無(wú)菌物品數(shù)量大大減少，縮短打開(kāi)無(wú)菌臺(tái)和整理無(wú)菌臺(tái)的時(shí)間，同時(shí)分階段提供無(wú)菌物品，減少了無(wú)菌物品暴露的時(shí)間，更有利于預(yù)防患者手術(shù)部位感染的發(fā)生。本研究實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間由(41.04±0.65) min縮短至(28.00±1.71) min, 效果得到一定的提升。

本研究改進(jìn)后打開(kāi)無(wú)菌包的操作從90～100次降低為50～60次，無(wú)菌臺(tái)整理時(shí)間縮短了約10 min。目前，本科鋪設(shè)無(wú)菌臺(tái)采用的方法為洗手護(hù)士外科手消毒后打開(kāi)無(wú)菌包內(nèi)包布，穿手術(shù)衣、戴手套后使用器械接取無(wú)菌物品[3]。因此，手術(shù)開(kāi)始前準(zhǔn)備的物品只要滿(mǎn)足打開(kāi)切口使用即可，手術(shù)開(kāi)始后根據(jù)手術(shù)進(jìn)展提供相應(yīng)無(wú)菌物品，這樣既縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，也更符合無(wú)菌原則。

葡萄糖酸氯己定溶液屬于一種陽(yáng)離子表面活性劑，具有良好的水溶性[4-5], 可以維持較長(zhǎng)時(shí)間的滅菌作用。有研究[6]表明, 2%葡萄糖酸氯己定消毒液在骨科術(shù)前皮膚準(zhǔn)備中的消毒效果顯著，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可有效降低手術(shù)切口感染率。由于葡萄糖酸氯己定(洗必泰)含有醇，待干時(shí)間比聚維酮碘短，用于主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)部位消毒可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

使用一次性鋪巾減少了鋪設(shè)無(wú)菌單的次數(shù)(由布類(lèi)鋪巾平均鋪單14次減少至一次性鋪巾鋪單7次)，鋪巾時(shí)間也相應(yīng)縮短。所使用的一次性手術(shù)包包含了手術(shù)所需要的鋪巾及手術(shù)衣，減少了打開(kāi)無(wú)菌包的數(shù)量，由于材質(zhì)輕便，也更加方便手術(shù)室護(hù)士的取用，有利于降低人為污染的風(fēng)險(xiǎn)。一次性無(wú)紡布手術(shù)衣術(shù)后培養(yǎng)菌落少于棉織布手術(shù)衣，其阻隔性?xún)?yōu)于棉織布手術(shù)衣，而且在適宜的溫度下儲(chǔ)存比棉布手術(shù)衣的有效期長(zhǎng)[7]。研究[8-9]表明，一次性鋪巾使用過(guò)程中產(chǎn)生的塵埃粒子小于布類(lèi)敷料，有助于減少患者身體的排外反應(yīng)，更好地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全。同時(shí)，一次性使用材料省掉了回收、洗滌及滅菌等環(huán)節(jié)，節(jié)約了處理時(shí)間，減少了人力資源、污水處理等費(fèi)用[10]。

綜上所述，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能縮短主動(dòng)脈全弓置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備工作流程，強(qiáng)調(diào)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展提供相應(yīng)物品，縮短無(wú)菌物品暴露時(shí)間。