急診科急腹癥患者的鎮(zhèn)痛策略臨床研究

張 潔 寧 曄 鄭燕媚 方爾斌 蔣崇慧 尹 剛 于 靜

急腹癥為急診科常見的病癥，伴有的疼痛患者在診療過程中往往不能達到良好的溝通及配合。多年以來，傳統(tǒng)觀念建議急腹癥在疾病確診前不應使用鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛藥物使用可能掩蓋病情，影響最終確診，耽誤治療[1]。近年來，該觀點受到越來越多質(zhì)疑，大量文獻及研究證實，早期使用鎮(zhèn)痛劑并不增加急腹癥患者診斷困難的因素，認為積極主動的早期止痛治療能改善患者診治過程中的順應性，提高診斷正確性[2-3]。但是對于不同程度急腹癥患者，何時采用何種止痛藥物，特別是能不能使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以及使用劑量，一直是束縛著臨床醫(yī)師應用阿片類藥物止痛的實際問題。本次研究探討急診科急腹癥患者的鎮(zhèn)痛策略，以了解阿片類鎮(zhèn)痛劑對急腹癥患者臨床診治的影響，從而盡快減輕患者的痛苦情緒，又能改善患者在診治過程中的順應性，提高診斷的準確性；并通過對急腹癥患者使用止痛藥的效果進行定量評估，再一次進一步證實急腹癥患者早期鎮(zhèn)痛的必要性，進一步探討如何面對急腹癥使用止痛藥物。更為今后的急腹癥診治過程開辟新的診治策略，更好的應用于臨床，指導阿片類止痛藥物的正確使用，使更多患者受益，減輕痛苦，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本次研究通過兩院醫(yī)學倫理委員會的審核批準，選取兩院2015年1月至2015年9月收治395例急性腹痛患者的臨床資料，進行回顧性分析。其中早期使用戴芬鎮(zhèn)痛劑200例，歸入對照組，男125例，女75例，平均年齡(38.47 ± 7.32)歲；早期使用哌替啶鎮(zhèn)痛劑195例，歸入觀察組，平均年齡(38.16 ± 7.42)歲，其中男117例，女78例。依據(jù)哌替啶使用劑量進一步劃分為三組。50 mg哌替啶組，63例患者，其中男40例、女23例，平均年齡(38.17 ± 6.88)歲；75 mg哌替啶組，67例患者，其中男41例、女26例，平均年齡(38.75 ± 6.24)歲；100 mg哌替啶組，65例患者，其中男36例、女29例，平均年齡(37.54 ± 6.67)歲。四組的性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P> 0.05)，可以進行比較分析。

二、入選標準

1. 納入標準

①患者年齡 > 16歲；②主訴均以48 h內(nèi)腹痛急性發(fā)作；③體格檢查伴有腹部壓痛、反跳痛，或有腹膜刺激征；④臨床資料完整。

2. 排除標準

①患者伴有腹痛，而非急腹癥的病人，如急性心肌梗死者；②伴有嚴重精神疾?。虎巯?、肺心病代償失調(diào)、嚴重肝功能不全、存在阿片類藥物禁忌癥者；④外傷、冠心病急性發(fā)作、腹主動脈瘤及妊娠等患者；⑤依從性較差，不愿意配合者。

三、治療方法

1. 對照組

對照組患者口服戴芬(德國Temmler Werke GmbH 75 mg 注冊證號 H20140548)進行治療 75 mg/次，可根據(jù)患者具體病情，增加用藥劑量，增至75 mg/次。

2. 觀察組

觀察組患者口服哌替啶(青海制藥廠有限公司 50 mg 國藥準字H63020017)，50 mg哌替啶組、75 mg哌替啶組、100 mg哌替啶組分別予以50 mg哌替啶、75 mg哌替啶、100 mg哌替啶口服。

四、觀察指標

1. 疼痛程度

對入組患者治療前、治療后30 min進行VAS評分[4]。VAS評分[8]：醫(yī)師在紙上面劃一條10 cm直線，一端為0，表示無疼痛；另一端為10，表示劇烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

2. 止痛效果

依據(jù)中華疼痛學會韓濟生推薦的 VAS 加權(quán)值計算法[5]進行評估：VAS加權(quán)值=(治療前VAS-治療后VAS/治療前VAS)× 100，即通過比較用藥前后疼痛改變幅度來評估止痛效果：當VAS加權(quán)值 > 75%，表示臨床治愈；VAS加權(quán)值為50% ～ 75%，表示臨床治療顯效；VAS加權(quán)值為25% ～ 50%，表示臨床治療有效；VAS加權(quán)值≤25%，表示臨床治療無效。

3. 陽性體征

記錄治療前后陽性體征，伴有腹部壓痛、反跳痛、肝腎區(qū)叩痛中有1項陽性(不論疼痛輕重)，均記錄為陽性。

4. 不良反應發(fā)生情況

統(tǒng)計入組患者用藥后新出現(xiàn)的臨床癥狀，原發(fā)病伴有的臨床癥狀均不計算在內(nèi)；不良反應包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、心悸。

5. 診斷正確率

患者服用鎮(zhèn)痛藥物后30 ～ 60 min，結(jié)合各項輔助檢查之前的臨床診斷作為初步診斷；在使用鎮(zhèn)痛藥后完善各項檢查，明確診斷或者是將出院診斷作為最后診斷。對比初步診斷與最后診斷的符合率。

五、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、觀察組與對照組患者止痛效果比較

用藥30 min后，對照組疼痛緩解率為73.00%，觀察組整體疼痛緩解率為80.05%；用藥60 min后，對照組疼痛緩解率為91.00%，觀察組整體疼痛緩解率為97.44%。兩組患者用藥后，觀察組疼痛緩解率明顯高于對照組(P< 0.05)。亞組分析顯示，100 mg 哌替啶組用藥30 min、60 min時止痛效果均明顯好于對照組(P< 0.05)，見表1。

二、不同劑量哌替啶治療后VAS評分比較

觀察組患者予以哌替啶治療后，VAS評分均有不同程度下降(P均 < 0.05)。100 mg哌替啶組患者治療后30 min VAS評分明顯低于50 mg哌替啶組、75 mg哌替啶組(P< 0.05)，見表2。

三、四組鎮(zhèn)痛治療后陽性體征情況比較

所有患者治療前均有陽性體征，治療后30 min，對照組仍有陽性體征者占68.50%(137/200), 50 mg哌替啶組占73.02%(46/63)，75 mg哌替啶組占62.69%(42/67)，100 mg哌替啶組占60.00%(39/65)，四組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 3.226，P= 0.358)。

表1 患者止痛效果比較 [n(%)]

注：用藥30 min后，100 mg哌替啶組療效明顯優(yōu)于對照組，χ2=11.861，P= 0.008；用藥60 min后，100 mg哌替啶組療效明顯優(yōu)于對照組和50 mg哌替啶組，χ2=10.148，P= 0.017，χ2=8.595，P= 0.035

表2 不同劑量哌替啶治療后VAS評分比較 (x ± s，分)

注：*與50 mg哌替啶組相比，P< 0.05；#與75 mg哌替啶組相比，P< 0.05

四、四組治療后不良反應發(fā)生率比較

對照組治療后不良反應發(fā)生率為29.00%，50 mg哌替啶組為31.74%，75 mg哌替啶組為31.34%，100 mg哌替啶組為29.23%。四組患者治療后不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

五、四組診斷正確率比較

對照組診斷正確率為89.00%，50 mg哌替啶組為84.13%，75 mg哌替啶組為82.09%，100 mg哌替啶組為81.54%。對照組診斷正確率略高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表3 四組治療后不良反應發(fā)生率比較 [n(%)]

注：所有患者均統(tǒng)計最嚴重的一種并發(fā)癥；*四組比較，χ2= 0.260，P= 0.967

表4 四組診斷正確率比較 [%(n/N)]

注：*四組比較，χ2= 3.556，P= 0.314

討 論

急腹癥為急診科常見的病癥，伴有的疼痛使病人痛苦非常，在醫(yī)師診療過程中患者往往不能達到良好的溝通及配合。臨床中，急診醫(yī)生認為使用鎮(zhèn)痛藥可能會掩蓋患者病情，出現(xiàn)漏診、誤診[6]。故對于急診科診斷不明急腹癥患者是否可以早期采用積極的鎮(zhèn)痛治療存在很多爭議。目前我國大多數(shù)醫(yī)生習慣在完成檢查后，明確診斷后，若患者仍感腹痛劇烈，則予以鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。但是對于疼痛劇烈患者對緩解疼痛具有強烈愿望，但多因早期沒有得到及時處理而增加醫(yī)患矛盾或沖突，且劇烈疼痛，可引起繼發(fā)性心肌梗死、腦血管意外等出現(xiàn)誤診，因此對于急腹癥患者早期應用鎮(zhèn)痛劑有一定必要性[7-8]。近年來，國內(nèi)外文獻及實驗均有報道，早期使用鎮(zhèn)痛劑并不能增加急腹癥患者診斷困難的因素，積極主動的早期鎮(zhèn)痛治療帶來更佳的止痛小，可改善患者診治過程中的順應性，提高診斷的準確性[9-10]。

美國疼痛協(xié)會將疼痛認為是人的第五生命體征，可見疼痛對于人的重要性[11]。若沒有疼痛，人將不會知道自己身體有病，沒有疼痛人將不知道自己身體哪有疾病，另外，疼痛可作為身體發(fā)生疾病后的一個信號，便于患者及時發(fā)現(xiàn)自己身體疾病[12]。所以，疼痛為指導患者就診、提醒醫(yī)師重視的重要臨床癥狀。過去認為在急腹癥未得到明確診斷之前，禁止使用鎮(zhèn)痛劑，該觀點的建立是基于對疼痛的認識，擔心使用鎮(zhèn)痛劑后可能產(chǎn)生不利于診斷的影響[13]。但是，劇烈疼痛可對患者造成嚴重的心理及生理損害，如脈搏、血壓、血氧飽和度急劇變化，嚴重者可出現(xiàn)休克，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，延長患者恢復時間[14]。

急腹癥盡早進行止痛已獲得臨床醫(yī)生廣泛接受，但是盲目的進行止痛并不可取。因此，對于急腹癥患者如何進行止痛、什么樣的患者可進行止痛、止痛對于病人的最終診斷有什么影響，目前仍缺乏深入研究。本次研究選取兩院收治的急腹癥患者，予以不同止痛藥物，觀察對患者止痛效果、臨床診斷及不良反應的影響。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者用藥后，疼痛均有不同程度緩解，哌替啶組患者疼痛緩解率明顯優(yōu)于戴芬組；而觀察組患者予以不同劑量哌替啶治療后，100 mg哌替啶組患者VAS評分明顯低于50mg哌替啶組、75 mg哌替啶組。結(jié)果說明100 mg哌替啶應用于急腹癥腹痛患者治療中，可明顯緩解患者疼痛不適。

戴芬為臨床中常用的一類解熱鎮(zhèn)痛藥物，具有劑量依賴性，容易出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉或食欲不振，有時可出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲倦、皮疹和胃腸道出血、肝臟或腎臟損害病例的報告罕見[15-16]。哌替啶為一種精神麻醉藥品，具有成癮性及依賴性，易出現(xiàn)呼吸抑制劑血壓下降[17]。本次研究結(jié)果顯示，戴芬組患者治療后不良反應發(fā)生率低于哌替啶組患者，但比較無統(tǒng)計學意義；說明哌替啶不僅有較好止痛效果，同時治療后不良反應發(fā)生風險較低，因此建議急腹癥患者可予以鎮(zhèn)痛劑緩解患者疼痛不適。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后陽性體征出現(xiàn)率均有不同程度下降；但在治療后30 min、60 min，各組陽性體征出現(xiàn)情況比較無統(tǒng)計學差異；在診斷符合率方面，戴芬組診斷正確率為89.00%，50 mg哌替啶組診斷正確率為84.13%，75 mg哌替啶組診斷正確率為82.09%，100 mg哌替啶組診斷正確率為81.54%；戴芬組診斷正確率高于哌替啶組，但比較無統(tǒng)計學差異。結(jié)果說明使用哌替啶治療后，對于急腹癥患者的診斷準確率沒有明顯影響，該結(jié)果與文獻報道一致[18]。對急腹癥患者早期診斷的影響因素較多，如醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、醫(yī)師水平及患者配合程度等因素。隨著臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，急腹癥的早期診斷準確率得到很大提高，這主要源于各項輔助技術(shù)的快速發(fā)展，使得臨床醫(yī)師不單純依賴詢問病史、查體等來得出最終診斷[19-20]。對于提高急腹癥患者診斷正確率，筆者有以下幾點體會：①對于急腹癥患者疼痛較輕者

(VAS評分 < 3分)，可不予以鎮(zhèn)痛劑止痛；②使用鎮(zhèn)痛劑前需排除部分高度危險性疾病，如動脈栓塞、急性心肌梗死、腹腔內(nèi)大出血等；③應及早使用鎮(zhèn)痛劑緩解患者腹部疼痛；④對于不同程度疼痛，予以不同劑量鎮(zhèn)痛劑；⑤使用鎮(zhèn)痛劑后，密切關(guān)注患者病情變化，及時有效調(diào)整鎮(zhèn)痛及治療方案。

綜上所述，阿片類鎮(zhèn)痛劑應用于緩解急診科急腹癥患者疼痛效果顯著，針對不同程度疼痛，予以不同劑量鎮(zhèn)痛劑，具有較高安全，同時對最終診斷無顯著影響。相信隨著對急腹癥鎮(zhèn)痛劑使用研究的不斷深入，急腹癥患者早期應用鎮(zhèn)痛劑，將會更加規(guī)范有序， 且更多的應用于臨床實踐當中。