醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式在消化科的應(yīng)用與效果

王莉慧 文 紅

醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和 護(hù)士，在平等自主、互相尊重和信任且具有一定專業(yè)知識(shí)與能力的前提下，通過開放溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程[1]。根據(jù)護(hù)理工作的實(shí)際情況，針對(duì)現(xiàn)有護(hù)理模式存在的問題，構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化工作模式，組建醫(yī)護(hù)小組協(xié)同合作，改變排班模式，聯(lián)合查房，共同制定診療護(hù)理措施，減少中間環(huán)節(jié)，杜絕了流程差錯(cuò)的機(jī)會(huì)，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。一方面提升了護(hù)士的專業(yè)水平及溝通能力，增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)感和服務(wù)意識(shí)；另一方面也使醫(yī)護(hù)患關(guān)系更加和諧，患者滿意度顯著提高。2017年7 ～ 12月，我科實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理工作模式，取得效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

研究對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1 ～ 12月我病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象，將2017年1 ～ 6月作為實(shí)施前，將2017年7 ～ 12月作為實(shí)施后，實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員一致。醫(yī)生20名，其中男12名、女8名，年齡26 ～ 55(34.20 ± 7.81)歲；護(hù)士25名，均為女性，年齡20 ～ 42(28.96 ± 5.42)歲。

二、方法

1. 傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理工作模式

2017年1 ～ 6月 按照傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理工作模式?；颊呷肟坪笫紫扔韶?zé)任護(hù)士先完成護(hù)理評(píng)估，管床醫(yī)生進(jìn)行問診，進(jìn)行查體后給予相應(yīng)的檢查與治療。醫(yī)生、護(hù)士晨交班進(jìn)行集體交班，之后醫(yī)生護(hù)士按照各自的崗位職責(zé)分開工作。護(hù)士進(jìn)行床邊交班，醫(yī)療組對(duì)所管患者進(jìn)行查房。在患者的整個(gè)住院過程中醫(yī)生護(hù)士都是分開工作的。

2. 醫(yī)護(hù)一體化的臨床護(hù)理模式

2017年7 ～ 12月 采取醫(yī)護(hù)一體化的臨床護(hù)理模式，具體方法如下：

(1)醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，制定相關(guān)規(guī)章制度與工作流程。由護(hù)士長和科室領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通，取得科室領(lǐng)導(dǎo)的支持。然后醫(yī)生護(hù)士共同學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)一體化相關(guān)知識(shí)，討論并制定醫(yī)護(hù)一體化工作流程、崗位職責(zé)，實(shí)施細(xì)則及評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

(2)組建醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組，建立小組微信群。根據(jù)醫(yī)生和護(hù)士各自的職稱與能級(jí)進(jìn)行固定搭配分組，共分成4個(gè)醫(yī)護(hù)一體化小組，病區(qū)總共62張床，每一小組分管14 ～ 16張床位，急救室的2張床位作為機(jī)動(dòng)床位，根據(jù)病房的實(shí)際情況分配給指定的小組。每個(gè)醫(yī)護(hù)小組都由固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成。每個(gè)醫(yī)療小組都由主任醫(yī)師擔(dān)任組長，成員包括一線醫(yī)生、二線醫(yī)生和三線醫(yī)生。每個(gè)護(hù)理小組都由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士組成。高級(jí)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任每個(gè)護(hù)理小組的組長，每個(gè)護(hù)理小組的組長都由科室競(jìng)聘產(chǎn)生，每季度競(jìng)聘一次。它的資質(zhì)要求：主管護(hù)師或高年資護(hù)師，具備豐富的臨床或技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)，能熟練地掌握本科技術(shù)操作，解決本科疑難復(fù)雜問題，并且有一定的管理經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)科研能力。同時(shí)，每個(gè)醫(yī)護(hù)小組建立微信群，方便醫(yī)護(hù)之間的溝通交流，使小組成員能第一時(shí)間了解到本組患者的相關(guān)情況。

(3)改革排班模式。護(hù)士分成四個(gè)小組進(jìn)行排班，每個(gè)護(hù)理小組由5 ～ 6名護(hù)士組成。每個(gè)小組每天都有A1、A2護(hù)士，A1護(hù)士擔(dān)任每個(gè)小組的責(zé)任組長，A2護(hù)士擔(dān)任每個(gè)小組的責(zé)任護(hù)士，A1、A2護(hù)士分管患者均不超過8名，以保證護(hù)理質(zhì)量。每位患者在住院期間的治療和護(hù)理都由一名主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)。責(zé)任組長除了負(fù)責(zé)自己所管的患者外，還要負(fù)責(zé)督導(dǎo)本組責(zé)任護(hù)士的工作，做好本組的護(hù)理質(zhì)控工作。為保證醫(yī)護(hù)共同查房的順利進(jìn)行，排班表每天都會(huì)安排機(jī)動(dòng)班，醫(yī)護(hù)共同查房期間，機(jī)動(dòng)班主要負(fù)責(zé)處理查房護(hù)士所管患者出現(xiàn)的問題及突發(fā)情況。

(4)醫(yī)護(hù)共同查房。 早晨科室醫(yī)護(hù)人員集中大交班之后，四個(gè)醫(yī)護(hù)小組各自查房與討論患者病情，調(diào)整診治方案及護(hù)理措施。查房人員包括一線醫(yī)生、二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、責(zé)任組長和責(zé)任護(hù)士。查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者目前的護(hù)理措施及護(hù)理重點(diǎn)，再由醫(yī)生提出改進(jìn)的建議，同時(shí)對(duì)本組的護(hù)理質(zhì)量給予評(píng)價(jià)；醫(yī)護(hù)雙方共同就患者的護(hù)理措施、健康教育、康復(fù)措施等達(dá)成一致意見。查房結(jié)束后責(zé)任護(hù)士將所管患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行記錄并做好交接班，便于夜班護(hù)士掌握每位患者的護(hù)理及觀察重點(diǎn)。

(5)形式多樣的健康教育。①科室將健康教育的內(nèi)容制作成宣教圖冊(cè)，每個(gè)病房放置一本，便于患者及家屬取閱；②醫(yī)護(hù)人員每月為住院患者和家屬集中進(jìn)行健康教育講座3次，普及消化科相關(guān)疾病知識(shí)；③針對(duì)患者個(gè)體，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同制定個(gè)性化的健康教育內(nèi)容，由護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施，醫(yī)生輔助。

(6)出院隨訪：患者出院前，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體情況共同制定隨訪時(shí)間和隨訪內(nèi)容，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話或微信追蹤隨訪并記錄，同時(shí)護(hù)士要將隨訪結(jié)果及時(shí)告知主管醫(yī)生。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 醫(yī)護(hù)合作感受

采用醫(yī)護(hù)合作量表來測(cè)評(píng)醫(yī)護(hù)實(shí)際合作的現(xiàn)狀，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中完全不同意計(jì)1分，不同意計(jì)2分，一般計(jì)3分，同意計(jì)4分，完全同意計(jì)5分，總分9 ～ 45分，分?jǐn)?shù)越高，說明醫(yī)護(hù)合作感受越好[2]。楊曉莉等[3]研究表明，醫(yī)生和護(hù)士量表Cronbach′sα系數(shù)分別為0.764 和0.629。說明具有較高的信度和效度。

2. 護(hù)士工作滿意度

采用護(hù)士工作滿意度量表(MMSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括與同事關(guān)系、工作被表揚(yáng)和認(rèn)可、工作與家庭的平衡、專業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)、對(duì)工作的控制與責(zé)任、社交機(jī)會(huì)、排班滿意度、福利待遇等8個(gè)維度，共31個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常滿意”到“非常不滿意”分別計(jì)5 ～ 1 分。由于各維度所包含的條目數(shù)不相同，為了使得評(píng)價(jià)的時(shí)候，各維度得分具有可以比較的性質(zhì)，最后計(jì)算8方面滿意度總分，分?jǐn)?shù)越高，說明護(hù)士工作滿意度越高。該量表由Muller等于20 世紀(jì)90年代編制，本量表整體Cronbach′sα系數(shù)為0.89，各維度Cronbach′sα 系數(shù)為0.60 ～ 0.84[4]。

3. 醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度

醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度采用問卷測(cè)評(píng)，包括專業(yè)技能、專業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識(shí)、病房管理和醫(yī)護(hù)合作等5個(gè)維度，共25個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計(jì)1 ～ 5 分，根據(jù)構(gòu)成這一維度若干條目平均分計(jì)算某個(gè)維度滿意度得分，最后計(jì)算5維度得分，分?jǐn)?shù)越高，說明醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度越高。該問卷是在參考國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)和與臨床醫(yī)療、護(hù)理專家定性訪談基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，Cronbach′sα系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度CVI系數(shù)為0.87[5-9]，說明該問卷有良好的信效度。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)護(hù)合作感受評(píng)分比較

實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)護(hù)合作感受明顯好于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見表1。

二、實(shí)施前后護(hù)士對(duì)工作滿意度比較

實(shí)施后護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度顯著提高，各維度得分均優(yōu)于實(shí)施前(P< 0.01)，兩者比較有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)護(hù)合作感受評(píng)分比較分)

表2 實(shí)施前后25名護(hù)士對(duì)工作滿意度比較分)

三、實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

實(shí)施后醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度總均分為(3.71 ± 0.25)分，顯著高于實(shí)施前的(2.83 ± 0.35)分，各維度得分均優(yōu)于實(shí)施前，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見表3。

表3 實(shí)施前后20名醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度比較分)

討 論

一、醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式對(duì)醫(yī)護(hù)合作感受的影響

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)護(hù)合作感受優(yōu)于實(shí)施前(P< 0.01)。李歡等[10]調(diào)查結(jié)果顯示，90.6%護(hù)理人員在參與醫(yī)護(hù)一體化模式創(chuàng)新中認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作好；馬莉等[11]研究顯示：醫(yī)護(hù)一體化模式開展以來，96.8%醫(yī)生重視醫(yī)護(hù)一體化模式。醫(yī)護(hù)一體化模式由醫(yī)生和護(hù)士共同承擔(dān)對(duì)患者實(shí)施治療和護(hù)理的過程[12-14]，提高了醫(yī)護(hù)配合程度。從入院評(píng)估、查房、病例討論、健康教育、出院指導(dǎo)等都由醫(yī)生和護(hù)士共同完成，護(hù)士由過去被動(dòng)的執(zhí)行醫(yī)囑到現(xiàn)在和醫(yī)生共同討論患者的病情、參與患者診治方案的制定、接受醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的指導(dǎo)等，護(hù)士的價(jià)值得到充分的體現(xiàn)。醫(yī)生的診療方案也在第一時(shí)間能夠準(zhǔn)確地執(zhí)行到患者身上，并能及時(shí)得到護(hù)士提供的效果反饋。有研究表明，醫(yī)護(hù)一體化工作模式在診斷和治療疾病以及提高患者生存質(zhì)量等方面也起著重要作用[15]。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式后，醫(yī)生和護(hù)士充分體驗(yàn)到醫(yī)護(hù)合作的重要性，醫(yī)護(hù)合作感受比實(shí)施前有顯著提高，醫(yī)護(hù)關(guān)系更加融洽。不僅促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療資源的重組，同時(shí)還有效優(yōu)化了護(hù)理流程，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)，進(jìn)而縮短其住院周期[16]。另外，護(hù)理質(zhì)量和效率的提高還能提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，進(jìn)而能避免或降低護(hù)患糾紛的發(fā)生率[17]。

二、醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式提高了護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的滿意度

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式后，護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度顯著提高，各維度得分均優(yōu)于實(shí)施前(P< 0.01)。護(hù)理工作是致力于人類健康的服務(wù)工作，其質(zhì)量高低在很大程度上取決于護(hù)士對(duì)工作的滿意度[18]。醫(yī)護(hù)一體化的目標(biāo)也是要提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和提高患者滿意度，只有護(hù)士對(duì)工作滿意度提高了，才能有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。李卡等[19]研究表明，醫(yī)護(hù)一體化模式能提高護(hù)士管理水平，顯著改善護(hù)理工作環(huán)境。護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中需承擔(dān)主要協(xié)調(diào)及管理工作， 易產(chǎn)生歸屬感和認(rèn)同感、自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)感。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式后，每位患者從入院到出院都由固定的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行管理，通過醫(yī)護(hù)密切配合，為患者提供了全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士的評(píng)價(jià)更高了；通過和醫(yī)生配合工作，護(hù)士同時(shí)也得到了專業(yè)知識(shí)的提升，提高了醫(yī)護(hù)患的溝通能力，開闊了護(hù)士的眼界，護(hù)士的綜合素質(zhì)得以提高。對(duì)于護(hù)士相對(duì)薄弱的科研工作，也得到了醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)，護(hù)士的滿意度進(jìn)一步提升。通過醫(yī)護(hù)共同查房，護(hù)士對(duì)所管患者的病情及治療更加熟悉及全面，節(jié)省了護(hù)士看病歷熟悉病情的時(shí)間，護(hù)士的工作效率提高了。醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式的實(shí)施使護(hù)士由原來的被動(dòng)工作變?yōu)楝F(xiàn)在的主動(dòng)合作，護(hù)士的價(jià)值得以充分體現(xiàn)，護(hù)士的職業(yè)自豪感不斷提升，從而提高了護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

三、醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式后，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度總分及各維度得分均優(yōu)于實(shí)施前(P< 0.01)。通過醫(yī)護(hù)共同工作，護(hù)士主動(dòng)參與到患者的診療過程中，擯棄了以往認(rèn)為診療只是醫(yī)生的事的舊觀念，通過和醫(yī)生共同查房、討論病例、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、甚至下班后在醫(yī)護(hù)微信群就疑難問題進(jìn)行討論等形式，護(hù)士的專業(yè)技能、專業(yè)素質(zhì)、專科知識(shí)得以穩(wěn)步提升，醫(yī)生對(duì)護(hù)士的信任度也逐步增強(qiáng)；在醫(yī)護(hù)共同查房時(shí)醫(yī)生會(huì)聽取護(hù)士對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)，醫(yī)生評(píng)價(jià)之后再提出護(hù)理上的觀察重點(diǎn)及相關(guān)要求，通過醫(yī)護(hù)充分溝通，醫(yī)生的要求能在第一時(shí)間被護(hù)士準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)并按時(shí)執(zhí)行，醫(yī)護(hù)溝通順暢并相互理解，從而使醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度得以提升。醫(yī)護(hù)相互交流技術(shù)，相互協(xié)助共同完成醫(yī)護(hù)工作[20]。使年青護(hù)理的潛能有效的激發(fā)，提高科室護(hù)理人員的素質(zhì)，有效的促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高。