肝病患者新鮮冰凍血漿輸注情況分析

裴德翠，鄭金秀，文思思，胡海春，羅慶華

(1.廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院輸血科 510800；2.廣東省廣州市花都區(qū)婦幼保健院 510800)

肝臟是合成多種凝血因子的場所，肝病患者，特別是終末期的肝病患者凝血因子水平下降，凝血檢查異常，而新鮮冰凍血漿(FFP)含有參與血凝塊形成的所有凝血因子，是最常用的止血試劑[1-2]。臨床上，肝病患者常輸注FFP用于出血的治療，以及用于侵入性操作或手術(shù)前的預(yù)防性輸注或者用于糾正凝血檢測結(jié)果的異常[3]。本課題組在輸血專項檢查中發(fā)現(xiàn)，廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院肝病患者新鮮冰凍血漿輸注比較常見，但輸注效果并不樂觀，大多數(shù)輸注后凝血指標或出血現(xiàn)象并沒有明顯的改善。為了更好了解肝病患者新鮮冰凍血漿使用現(xiàn)狀，本研究對肝病住院患者的資料進行回顧性分析，以探討肝病患者正確合理使用血漿的策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2017年11月在本院住院且輸注過FFP、臨床診斷為肝炎、肝硬化、肝癌、藥物性肝病、自身免疫性肝病及脂肪肝的肝病患者共122例，其中男94例，女28例，中位年齡52.5歲；消化外科44例，感染科36例，腫瘤科18例，普外科14例，ICU 10例；肝硬化患者58例，肝癌42例，肝炎14例，其他8例。

1.2方法 通過醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、手術(shù)麻醉及病歷等信息系統(tǒng)收集輸注FFP肝病患者的基本信息、診斷、輸注前后凝血功能檢查、癥狀體征、手術(shù)及血漿輸注情況等數(shù)據(jù)。1次醫(yī)囑記為1次輸血，國際標準化比值(INR)>1.5記為凝血功能障礙。

1.3評價標準 按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件3《手術(shù)和創(chuàng)傷輸血指南》和附件4《內(nèi)科輸血指南》中血漿輸注指征，判斷血漿輸注是否合理。手術(shù)及創(chuàng)傷患者血漿輸注指征，(1)凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)>正常1.5倍，創(chuàng)面彌散性滲血；(2)患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)；(3)病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；(4)緊急對抗華法林的抗凝血作用。內(nèi)科患者血漿輸注指征：各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時。凡符合者為合理輸血，不符合以上血漿輸注指征者為不合理輸血。根據(jù)臨床出血情況改善或?qū)嶒炇夷獧z測指標改善判斷是否有效。凝血試驗檢測正常，貧血或少量出血的情況下，習(xí)慣性的輸2～4 U的紅細胞搭配200～400 mL的血漿判為搭配輸血。出血是指見明顯的消化道大出血、嘔血、血便及瘀斑等。

2 結(jié) 果

2.1輸注FFP的肝病患者信息及輸注情況 122例肝病患者輸注FFP共292次，110 800 mL，人均輸注約2.4次，每次約379 mL。本院肝病患者絕大多數(shù)為內(nèi)科非手術(shù)患者，主要是肝硬化或肝癌術(shù)后的患者，常見給予每次200 mL或400 mL的血漿輸注以預(yù)防或治療出血。

2.2肝病患者FFP輸注前后凝血檢測指標的變化 292次FFP輸注中，260次可以查到輸注前后凝血指標檢測結(jié)果，32次沒有進行輸注前或輸注后的檢測，其中一些是為了補充清蛋白或血容量，有部分是因患者主動出院、轉(zhuǎn)院或死亡而沒有及時復(fù)查。血漿輸注主要見于凝血功能障礙伴出血的肝病患者，占49.3%，輸注前后凝血指標明顯改善的是有凝血功能障礙但無出血的患者。見表1。

2.3肝病患者FFP輸注合理性分析 292次輸注中163次為合理輸注，占55.8%，合理輸注有效率為47.9%，主要表現(xiàn)在凝血功能障礙伴出血。不合理輸注有效率為40.3%，主要表現(xiàn)在凝血功能障礙無出血傾向患者的輸注。合理輸注有效率高于不合理輸注，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.659，P=0.198)。見表2。

表1 不同適應(yīng)證肝病患者FFP輸注前后凝血檢測結(jié)果比較

表2 肝病患者FFP輸注合理及有效性比較[n(%)]

3 討 論

慢性肝病患者，除了Ⅷ因子和血管性血友病因子(vWF)升高外，其他大多數(shù)促凝因子水平下降，臨床表現(xiàn)出血傾向，但研究表明，此類患者在凝血因子水平下降的同時，往往伴隨抗凝血酶、蛋白C等抗凝因子水平的下降，止凝血系統(tǒng)會達到新的平衡狀態(tài)，而不是通常認為的自身抗凝血狀態(tài)[4]。而且，對于肝病患者，盡管PT/INR和APTT延長，但并不能避免出現(xiàn)血栓，還有可能會增加血栓風(fēng)險[5]。肝硬化患者肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率為0.5%～6.3%，其發(fā)生率并不低于無肝硬化的人群，丹麥1項對99 444例靜脈血栓性疾病患者進行研究表明，肝硬化患者靜脈血栓發(fā)生率是其他患者的1.7倍[6]。一直以來，大多數(shù)人對此并無充分的認識，一般均認為肝病患者由于肝細胞受損，凝血因子合成障礙，凝血指標檢測異常而易于出血，因此血漿輸注在肝病患者中比較常見。本研究分析了近兩年在本院住院且輸注FFP的肝病患者血漿輸注情況，122例肝病患者共接受292次FFP輸注，分析發(fā)現(xiàn)，血漿輸注的常見原因是凝血功能障礙伴出血(49.3%)，常見的出血是嘔血、黑便、皮膚瘀斑等，與報道的最常見血漿輸注的原因是凝血功能障礙無出血肝病患者的預(yù)防性輸注有所不同[7]，可能是本院血漿輸注的患者大多數(shù)是晚期肝病患者，另外與患者出血急診入院有關(guān)。144次因凝血功能障礙伴出的原因進行FFP輸注后，常用實驗室凝血檢測指標平均值有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出血情況的改善不理想，只有63次(43.7%)，在輸注后出血情況有明顯改善，81次(56.3%)在輸注后無明顯效果，個別患者甚至有加重的表現(xiàn)?？赡茉擃惢颊叽蠖嗵幱诟尾〗K末期，肝細胞功能嚴重受損，每次200 mL或400 mL的血漿輸注對嚴重凝血功能障礙的患者止血效果并不明顯。另外，肝病患者出血除了可能與低凝血能力有關(guān)外，其他原因也可以導(dǎo)致出血，如門脈高壓導(dǎo)致血流動力學(xué)改變、血管內(nèi)皮細胞功能紊亂、細菌感染導(dǎo)致內(nèi)源性肝素樣物質(zhì)產(chǎn)生及腎衰竭等[4]。對于肝硬化患者，最常見的出血是靜脈曲張導(dǎo)致，至少50%以上的患者出血與凝血無關(guān)，而是由局部血管異常及門脈高壓所致血管壓力升高引起，并且對肝病患者來說，細菌感染也是最為常見的原因，大約2/3的胃腸道出血患者有細菌感染。研究表明，細菌感染與肝病患者靜脈曲張、凝血障礙及再出血等密切相關(guān)[8]。因此，對于出血的肝病患者，一方面應(yīng)根據(jù)患者情況一次性給予足夠的FFP，使凝血因子水平上升到有效水平，另一方面，應(yīng)分析是否存在其他能導(dǎo)致凝血功能障礙出血的疊加原因，如感染、腎衰竭等，并進行相應(yīng)的治療[9]。習(xí)慣性使用FFP止血不僅效果不理想，而且還可能加重出血或?qū)е略侔l(fā)出血。

凝血功能障礙預(yù)防性血漿輸注在本院也比較常見(22.3%)，預(yù)防性FFP輸注前后常規(guī)凝血檢測指標有明顯改善，這與肝病患者凝血功能障礙伴出血輸注前后不一樣，后者檢測指標雖有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是出血影響了凝血指標檢測值。肝病患者促凝因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅴ和Ⅺ合成下降，導(dǎo)致臨床常用的凝血功能檢測指標異常(如PT、INR及APTT等)。但研究表明，常規(guī)凝血試驗檢測結(jié)果與肝病患者出血的相關(guān)性低[4]，PT和APTT只是反映凝血酶產(chǎn)生，并不能反映抗凝血酶的抑制情況，因此這些結(jié)果只能用于先天性或華法林誘導(dǎo)的凝血因子缺乏，而不能用于獲得性促凝和抗凝因子均缺乏的情況，故不能預(yù)測肝病患者的出血傾向[10]。同時，隨機對照試驗表明，即使給予肝病患者強的促凝因子也不能控制其上消化道或肝移植手術(shù)中的出血[4]。肝病患者比先天性凝血因子缺乏的患者有更復(fù)雜的凝血異常機制，出血史、食管靜脈曲張的大小、門脈高壓的程度、腎衰竭或貧血等并發(fā)癥的存在等比常規(guī)凝血指標有更好的預(yù)測出血的價值[10]。因此，盡管對凝血功能障礙的肝病患者進行預(yù)防性輸注可改善常規(guī)凝血功能檢測指標，但是在預(yù)防出血方面意義不大，況且，血漿輸注也增加了過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷、循環(huán)超負荷、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)及傳播相關(guān)疾病等風(fēng)險。

綜上所述，本院肝病患者血漿不合理輸注率較高，經(jīng)驗性血漿輸注比較常見，血漿輸注效果不理想。由于肝病患者止凝血過程相對復(fù)雜，常規(guī)凝血試驗檢測結(jié)果不能很好地預(yù)測其出血或血栓的風(fēng)險，新的檢測方法(如血栓彈力圖、凝血酶實驗等)可能會更好地反應(yīng)肝病患者凝血狀態(tài)[9]。另外，肝病患者促凝和抗凝盡管達到新的平衡狀態(tài)，但與健康人比較，該平衡狀態(tài)易受外界因素影響，任何一方相對缺陷都有可能打破平衡而出現(xiàn)出血或血栓的臨床表現(xiàn)，習(xí)慣性使用FFP預(yù)防出血并不合適。凝血功能障礙伴出血的肝病患者應(yīng)考慮導(dǎo)致凝血功能障礙的疊加原因，并進行相應(yīng)治療。