不同手術(shù)入路治療頸椎后縱韌帶骨化癥短期療效比較分析

陳 祥，徐建平，林國兵，王懷云，沈 鋒，陳 雄，李秋舉，李遠(yuǎn)東

(中國人民解放軍第九五醫(yī)院骨二科，福建莆田 351100)

頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是因頸椎后縱韌帶發(fā)生異位骨化造成對神經(jīng)根、脊髓及血管的壓迫從而引起的一系列癥狀。在亞洲地區(qū)的發(fā)病率約為0.4%～3.0%[1]。保守治療其療效不顯著，采用手術(shù)治療已在醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識[2]，但目前手術(shù)入路尚存在爭論[3]。該病的手術(shù)方式主要為：頸椎后路單開門椎板成形術(shù)、頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)、椎板成形術(shù)加融合內(nèi)固定術(shù)和頸椎前路椎體次全切減壓融合術(shù)(ACCF)。本研究旨在分析前路或后路入路治療頸椎后縱韌帶骨化癥短期臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本科自2014年6月至2017年1月分別采用前、后路兩種手術(shù)入路治療OPLL患者?；颊哌m應(yīng)證：需連續(xù)切除椎體≤2個(gè)，鈣化灶位置在C2/3及以下的、頸椎椎管的有效矢徑(椎管矢徑-骨化灶厚度)≥5 mm，有神經(jīng)根和/或脊髓壓迫癥狀并經(jīng)相應(yīng)的對癥治療3個(gè)月以上無法獲得有效緩解。共納入69例患者，其中男39例，女30例；年齡41～72歲，平均(57.2±7.4)歲。其中行前路手術(shù)的患者36例(前路手術(shù)組)，行后路手術(shù)的患者33例(后路手術(shù)組)。兩組患者的性別比例、年齡、術(shù)前日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA評分)、日本OPLL學(xué)會分型、OPLL椎管占位率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2方法

1.2.1前路手術(shù) 前路手術(shù)采用ACCF,在直視下盡可能的完全切除鈣化灶，當(dāng)遇到不易切除的、鈣化灶與硬膜囊粘連較重造成分離困難時(shí)，首先切除易切除的鈣化灶并對未切除的部分鈣化灶采用“漂浮”法；完成減壓后再應(yīng)用一塊前路鋼板加融合器或者鈦籠植骨重建椎體前柱穩(wěn)定性。

1.2.2后路手術(shù) 患者取俯臥位并使其頸部略前曲，全麻后常規(guī)行相應(yīng)節(jié)段的頸后部正中切口，剝離雙側(cè)棘旁肌，暴露椎管、椎弓根及側(cè)塊；于椎弓根或側(cè)塊上置入螺釘；行單側(cè)或雙側(cè)開門椎管成形術(shù)，并切除壓迫的軟組織；安上連接桿，加以固定。對于C7后縱韌帶未發(fā)生鈣化的OPLL，應(yīng)盡量減少對C7棘突及相應(yīng)肌肉附著的完整性損害，以降低術(shù)后發(fā)生軸性癥狀的概率。

1.3觀察指標(biāo) 應(yīng)用JOA 17分法評定患者治療前后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分值越低表明其神經(jīng)功越低下[4]。比較分析兩組手術(shù)時(shí)間，通過頸椎X線片來測量術(shù)前、后頸椎曲度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及神經(jīng)功能恢復(fù)率。

2 結(jié) 果

兩組的術(shù)中出血情況、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥情況見表2。前路手術(shù)組患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞3例，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)；暫時(shí)性吞咽困難3例，術(shù)后3個(gè)月其癥狀恢復(fù)；腦脊液漏2例，應(yīng)用腰椎蛛網(wǎng)膜下腔置管進(jìn)行引流，局部進(jìn)行加壓壓迫1周后好轉(zhuǎn)。后路手術(shù)組患者發(fā)生軸性癥狀4例，均予相應(yīng)的保守治療措施，其中2例在術(shù)后6個(gè)月得到緩解、另2例在末次隨訪時(shí)仍有癥狀；C5麻痹2例，1例予營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療術(shù)后6個(gè)月時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，1例在術(shù)后1年時(shí)仍殘留三角肌肌力為Ⅲ級及部分皮膚感覺麻木。經(jīng)X線片檢查，兩組患者的術(shù)前頸椎曲度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但本研究顯示前路手術(shù)組患者的術(shù)后頸椎曲度明顯優(yōu)于后路手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后末次隨訪的JOA評分與術(shù)前比較均有明顯改善(P<0.05)。兩組典型病例術(shù)前及術(shù)后影像檢查見圖1、圖2。

注：A為前路手術(shù)組術(shù)前CT掃描結(jié)果；B為前路手術(shù)組術(shù)后X線片結(jié)果

圖1前路手術(shù)組典型病例術(shù)前CT及術(shù)后X線片

注：A為后路手術(shù)組術(shù)前MRI掃描結(jié)果；B為術(shù)前CT掃描結(jié)果；C為術(shù)后X線片掃描結(jié)果

圖2 后路手術(shù)組典型病例術(shù)前MRI、CT及術(shù)后X線片

3 討 論

頸椎OPLL一般發(fā)病隱匿，其發(fā)展連續(xù)而緩慢，早期可無明顯相應(yīng)癥狀。目前其具體的發(fā)病原因仍不明確，發(fā)病的因素可有多種，椎間盤變性、糖代謝紊亂以及創(chuàng)傷等，也可認(rèn)為是多種因素共同作用產(chǎn)生的后果[5]。

頸椎OPLL的手術(shù)入路在學(xué)術(shù)界尚存在爭論，手術(shù)治療的基本原則為消除對脊髓、神經(jīng)根、血管的壓迫，恢復(fù)頸椎的正常結(jié)構(gòu)和功能。應(yīng)根據(jù)患者的不同病變特點(diǎn)選擇適宜的手術(shù)入路，對于出現(xiàn)嚴(yán)重頸椎后凸的患者宜采用前路手術(shù)的方式[6]，前路手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于能在直視下直接切除壓迫脊髓的前方骨化組織、椎間盤等同時(shí)進(jìn)行融合固定以達(dá)到恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性的目的，這點(diǎn)對于病變節(jié)段存在不穩(wěn)定的患者尤為適用。本研究前路手術(shù)組均采用ACCF手術(shù)的方式，有研究表明該手術(shù)方式療效佳并能維持較長一段時(shí)間，術(shù)后出現(xiàn)癥狀加重的概率低于1%[7-8]。其手術(shù)要點(diǎn)主要為：(1)在去除部分椎體后要對形成的矩形骨槽底部進(jìn)行潛行打磨加寬，使其橫向?qū)挾取?0 mm。(2)椎體后壁及骨化灶應(yīng)用磨鉆由中心向外以“舟形”方式磨削，盡可能充分磨薄壓迫物。(3)于骨化灶邊緣鉤起后縱韌帶，尖刀切開小口，潛行游離OPLL，應(yīng)用薄型椎板咬骨鉗仔細(xì)的咬除。(4)當(dāng)發(fā)現(xiàn)鈣化灶易于與硬膜囊剝離，則可進(jìn)行完整的切除，如若粘連較重不易剝離則對骨化塊進(jìn)行“漂浮”手術(shù)。前路手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)最高的就是對后縱韌帶骨化灶的切除，這方面主要取決于術(shù)者對該操作的熟練程度，若發(fā)生腦脊液漏，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的對癥措施，如術(shù)中對硬膜囊的修補(bǔ)、各種化學(xué)性密封劑、生物材料移植等的應(yīng)用及術(shù)后相應(yīng)的引流措施。術(shù)中體會為后縱韌帶的鈣化灶與硬膜囊之間一般很少發(fā)生大面積粘連的情況。將硬膜暴露完全后，可應(yīng)用小尖刀或薄型槍鉗向兩側(cè)盡量切除全部視野中的后縱韌帶，此時(shí)可見硬膜向減壓處輕度隆起，再自后縱韌帶與硬膜囊之間進(jìn)行潛行減壓，用薄型咬骨鉗或銳刮匙小心地向兩側(cè)擴(kuò)大減壓。前路手術(shù)雖能較直觀的去除鈣化物并實(shí)施充分的減壓但同樣也存在一些弊端如在實(shí)際的臨床操作中會發(fā)現(xiàn)一些鈣化灶范圍廣泛，與硬膜囊周圍組織粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致無法進(jìn)行充分的減壓，這類患者需要更長的隨訪時(shí)間來觀察ACCF術(shù)后未完全切除的骨化灶是否存在繼續(xù)生長的情況。本組研究的結(jié)果也提示，前路手術(shù)組較后路手術(shù)組術(shù)中出血量多，手術(shù)時(shí)間長，同時(shí)前路手術(shù)對頸椎的完整性破壞大，還有頸前解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜、體位的限制及骨化灶的影響，因此該手術(shù)入路對術(shù)者的要求高，風(fēng)險(xiǎn)也較大。前路手術(shù)亦存在相應(yīng)的并發(fā)癥如腦脊液漏、喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞、呼吸困難和吞咽困難等，以及內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥。LIU等[9]對ACCF和后路椎板成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎病進(jìn)行了Meta分析，文章中指出ACCF與后路椎板成形術(shù)相比明顯出現(xiàn)了更多的術(shù)后并發(fā)癥，這一結(jié)果也與本研究結(jié)果相符。雖然前路手術(shù)的難度跟風(fēng)險(xiǎn)均要大于后路手術(shù)，但亦有很多學(xué)者認(rèn)為與后路手術(shù)相比前路手術(shù)能獲得更佳的神經(jīng)功能恢復(fù)和臨床療效，王亞楠等[10]對541例頸椎OPLL患者的不同手術(shù)入路術(shù)后JOA評分進(jìn)行了Meta分析，研究得到與本研究相同的結(jié)果。KOMMU等[11]也認(rèn)為ACCF臨床療效要優(yōu)于后路手術(shù)。另外本研究結(jié)果也顯示在術(shù)后頸椎曲度改善情況，前路手術(shù)組優(yōu)于后路手術(shù)組，其原因可能在于前路手術(shù)可通過直接撐開椎間隙、植骨及固定能夠有效調(diào)整頸椎曲度。

相對于前路手術(shù)，后路手術(shù)最大的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就在于操作相對簡單，手術(shù)時(shí)間短[12]。其主要原理是利用頸椎自身的生理前凸，脊髓及椎體以“弓弦對弓背”形態(tài)對應(yīng)，將脊髓后方空間擴(kuò)大，使脊髓向后方漂移，從而間接解除來自脊髓前方壓迫的目的。本研究中應(yīng)用椎管擴(kuò)大成形術(shù)來治療后路手術(shù)組的患者，而椎板切除術(shù)則難以保留椎體后柱結(jié)構(gòu)從而保持頸椎的穩(wěn)定，增加了硬膜外瘢痕的形成，術(shù)后更容易出現(xiàn)后凸畸形，與之相比頸椎單開門操作簡便，臨床療效較好，對于鈣化灶涉及多節(jié)段的患者尤為適用并已得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。但將脊髓向后方漂移空間有限，對于存在頸椎生理曲度消失甚至發(fā)生后凸的患者，后路手術(shù)則無法做到充分的減壓[13]。后路手術(shù)常見的并發(fā)癥是C5神經(jīng)的麻痹、術(shù)后軸性癥狀、頸椎后凸畸形及骨化灶的進(jìn)行性發(fā)展造成的二次壓迫，軸性癥狀可能與脊柱后方組織被破壞有關(guān)，所以術(shù)中因盡量輕柔操作保留頸椎后柱結(jié)構(gòu)。C5神經(jīng)麻痹可能與神經(jīng)根的動(dòng)脈缺血再灌注損傷有關(guān)[14]，亦有學(xué)者認(rèn)為與過多的矯正頸椎后凸的度數(shù)引起脊髓后蕩所致的神經(jīng)根牽拉導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹[15]，其病程一般是在1年以內(nèi)。作者認(rèn)為在減壓的過程中應(yīng)同時(shí)減壓雙側(cè)C5神經(jīng)根管，可使神經(jīng)根獲得松解，從而減少由于脊髓后蕩對神經(jīng)根所產(chǎn)生的牽張力。有部分學(xué)者的研究也顯示后路手術(shù)導(dǎo)致鈣化灶的進(jìn)行性增長和頸椎序列改變會使患者的病情加重，這對后路手術(shù)的療效有所影響，當(dāng)然這需要更長時(shí)間的隨訪[16]。

綜上所述，對于頸椎OPLL的患者，行頸前路ACCF及頸后路椎管成形術(shù)均可獲得滿意的短期療效，在末次JOA評分、頸椎曲度改善情況前路手術(shù)要優(yōu)于后路手術(shù)，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則后路手術(shù)要優(yōu)于前路手術(shù)；鈣化的病變范圍及病變時(shí)間、脊髓及神經(jīng)根的受壓程度、頸椎彎曲度等因素均會影響手術(shù)方案的考量[17]，當(dāng)然術(shù)者對術(shù)式的熟練程度亦是影響手術(shù)方式的重要原因之一。