首次剖宮產(chǎn)切口的選擇對(duì)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響

劉軍

作者單位：433000 湖北省仙桃市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心

剖宮產(chǎn)是分娩的重要方式之一，隨著生活水平的提高，孕婦的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大改變，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率顯著升高。剖宮產(chǎn)增加了不良瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致子宮破裂、前置胎盤等發(fā)生，且不同手術(shù)方式對(duì)子宮瘢痕穩(wěn)定性也具有較大影響[1]，因此，剖宮產(chǎn)切口的選擇至關(guān)重要。尤其是隨著二胎政策的放開(kāi)，孕婦越來(lái)越多，在選擇分娩方式時(shí)，很多產(chǎn)婦為了減輕疼痛，多采取剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，而首次分娩切口的選擇直接影響二次剖宮產(chǎn)的安全性[2]，因此，首次剖宮產(chǎn)切口的選擇應(yīng)予以重視。本研究對(duì)80例二次剖宮產(chǎn)患者資料進(jìn)行分析，探討首次剖宮產(chǎn)切口的選擇對(duì)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我中心2016年3月～2017年1月收治的80例二次剖宮產(chǎn)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：?jiǎn)翁?；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，包括產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒等存在異常，有前次剖宮產(chǎn)史者等；自愿參加二次剖宮產(chǎn)手術(shù)，知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：全身免疫性疾病者；器官功能不全者；伴精神障礙者；嚴(yán)重妊娠綜合征者。根據(jù)首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口，分為橫切組（36例）和縱切組（44例）。橫切組：年齡 22～43歲，平均（34.5±2.6）歲；孕周 37～42周，平均（39.6±1.3）周；距離上次分娩時(shí)間2～6年，平均（3.5±0.2）年?？v切組：年齡24～40歲，平均（34.9±2.2）歲；孕周 38～42 周，平均（39.4±1.1）周；距離上次分娩時(shí)間3～8年，平均（3.6±0.4）年。兩組患者一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(guò)后開(kāi)展。

1.2 方法兩組進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)時(shí)均采取與原切口相同的方式進(jìn)行。術(shù)前患者行常規(guī)皮膚消毒，并結(jié)合患者具體情況，適當(dāng)麻醉，橫切組采取腹壁橫切口術(shù)，麻醉成功后，在恥骨聯(lián)合上方3～4cm處作一橫切口，長(zhǎng)度為10～12cm，去除原切口瘢痕，逐層將皮膚、皮下組織等切開(kāi)，對(duì)腹直肌組織鈍性分離，切開(kāi)腹直肌后鞘、腹膜等，將腹腔打開(kāi)，剪開(kāi)子宮膀胱腹膜，反折后將子宮下段切開(kāi)，取出胎兒，術(shù)后用可吸收羊腸線將切口縫合。

縱切組產(chǎn)婦采取腹壁縱切口術(shù)治療，產(chǎn)婦成功麻醉后，在其下腹部左旁中央、恥骨聯(lián)合上，距離3～4cm處作一縱行切口，長(zhǎng)度為10～12cm，將皮膚、皮下組織依次切口，縱行將腹直肌前鞘剪開(kāi)，并鈍性分離腹直肌組織，剪開(kāi)腹直肌后鞘、腹膜等，剪開(kāi)子宮膀胱腹膜，反折并切開(kāi)子宮淺肌層，大小為2～3cm，胎囊膨出后，胎膜破裂，將羊水吸凈，手指鈍性擴(kuò)大切開(kāi)，將胎兒取出，術(shù)后用可吸收羊腸線將切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組產(chǎn)婦開(kāi)腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)，比較兩組新生兒出生后10min的Apgar評(píng)分；對(duì)產(chǎn)婦予以3～6個(gè)月的隨訪，觀察黏連發(fā)生率。

黏連發(fā)生率評(píng)估[5]：腹腔黏連發(fā)生分為無(wú)黏連、輕度黏連、重度黏連3個(gè)等級(jí)?；颊吒贡?、腹膜之間，子宮、腹腔之間，網(wǎng)膜、腹膜之間，子宮、網(wǎng)膜之間存在黏連癥狀，但是不廣泛，則表示輕度黏連；患者子宮、膀胱、腹膜存在大面積黏連癥狀，則表示重度黏連；不存在上述癥狀，則表示無(wú)黏連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者時(shí)間指標(biāo)、術(shù)中出血量對(duì)比橫切組患者開(kāi)腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間均長(zhǎng)于縱切組（P＜0.05）；橫切組術(shù)中出血量明顯高于縱切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者黏連發(fā)生率對(duì)比術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，縱切組患者黏連發(fā)生率（11.36%）低于橫切組（30.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.558，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較橫切組新生兒出生后10min的Apgar評(píng)分為（7.8±1.1）分，低于縱切組（8.3±0.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.800，P=0.006＜0.05）。

表1 兩組患者時(shí)間指標(biāo)、術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組患者時(shí)間指標(biāo)、術(shù)中出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 開(kāi)腹時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 胎兒娩出時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）橫切組 36 10.65±3.52 42.16±4.12 12.16±3.84 249.64±48.53縱切組 44 7.31±2.11 34.68±5.87 8.31±2.43 225.72±30.64 t 5.250 6.452 5.452 2.683 P 0.000 0.000 0.000 0.009

表2 兩組患者黏連發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是重要的分娩方式之一，備受孕婦的青睞，尤其是隨著生活水平的提高，臨床采取剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦越來(lái)越多。近年來(lái)，隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，很多家庭開(kāi)始備孕二胎，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦數(shù)量顯著提升。實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)后易導(dǎo)致瘢痕子宮、腹腔黏連等發(fā)生，二次剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)極高[6]。因此，對(duì)于首次二次分娩都采取剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，則其首次剖宮產(chǎn)的切口選擇至關(guān)重要。

二次剖宮產(chǎn)增加了臨床手術(shù)的難度，且與首次剖宮產(chǎn)切口具有密切的關(guān)系，腹部橫切口具有位置低、張力小、疼痛輕、愈合后瘢痕小不影響美觀等特點(diǎn)，且橫切口可以讓胎兒快速娩出，利于產(chǎn)婦的恢復(fù)[7]，因此橫切口在臨床分娩中更容易被產(chǎn)婦接受。但是為了讓胎兒快速娩出，橫切口較大，術(shù)中出血量較多，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，因此，橫切口多適用于不需要再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。臨床有研究證實(shí)[8]，首次分娩采取剖宮產(chǎn)橫切口分娩的產(chǎn)婦在二次分娩中實(shí)施橫切口分娩，產(chǎn)婦的腹直肌暴露面積相對(duì)較大，增加了腹直肌、前鞘部分的分離面積，易誘發(fā)產(chǎn)婦部分肌纖維發(fā)生斷裂，部分產(chǎn)婦因腹層腹膜處理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)黏連等不良癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)膀胱臟器損傷，影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。此外，術(shù)后黏連多以盆腔黏連為主，腹腔黏連的發(fā)生主要由炎癥、機(jī)械性損傷導(dǎo)致，多種因素共同作用下，加重病情。剖宮產(chǎn)時(shí)采取縱切口的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野暴露充分，開(kāi)腹時(shí)間短，擴(kuò)充切口時(shí)更方便，且進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，黏連程度輕[8]，降低了手術(shù)難度，新生兒Apgar評(píng)分相對(duì)較高。因此，對(duì)于想再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，建議首次剖宮產(chǎn)優(yōu)先選擇下腹正中縱切口。

本研究結(jié)果顯示，縱切組黏連發(fā)生率（11.36%）低于橫切組（30.56%），其原因是腹壁橫切口術(shù)中腹直肌暴露的面積相對(duì)較大，腹直肌前鞘、分離面之間范圍較廣，在手術(shù)操作過(guò)程中，易導(dǎo)致肌纖維發(fā)生斷裂，且橫切口術(shù)后腹膜、膀胱膜的折返處不進(jìn)行縫合，易造成腹膜、裸露面發(fā)生黏連，子宮前壁、腹壁之間發(fā)生黏連，擴(kuò)大了黏連的面積，增加了黏連發(fā)生率，而縱切口的切口小，開(kāi)腹時(shí)間短，術(shù)后縫合發(fā)生黏連的機(jī)會(huì)小，因此，黏連發(fā)生率低。橫切組患者開(kāi)腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間均長(zhǎng)于縱切組，出血量高于縱切組，新生兒出生后10min的Apgar評(píng)分低于縱切組，其原因是橫切組患者黏連率高，延長(zhǎng)了開(kāi)腹時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步增加了術(shù)中出血量，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，與橫切口比較，首次剖宮產(chǎn)選擇縱切口的產(chǎn)婦在進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)分娩時(shí)的安全性相對(duì)較高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

綜上所述，首次剖宮產(chǎn)切口的選擇一定要慎重，尤其是對(duì)于有再次妊娠計(jì)劃的產(chǎn)婦，盡量選擇縱切口，以減輕黏連發(fā)生，提高二次分娩的安全性，降低二次分娩的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度保障母嬰安全。