不同治療方式對(duì)于妊娠糖尿病患者血糖、妊娠結(jié)局的影響

邵珠香 張波 郭英 仲爽 高帥

作者單位：261053 山東濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院（邵珠香、仲爽）；山東省淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院急診科（張波）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科（郭英）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)（高帥）

隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣都發(fā)生了改變，妊娠糖尿病患者發(fā)病率逐年增加。國外發(fā)病率為3%～8%，國內(nèi)發(fā)病率也從以前1.32%～3.6%上升到現(xiàn)在的1%～5%，國內(nèi)外 GDM發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(shì)[1]。按照世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，妊娠糖尿病定義為起病或首次在妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常[2]，是一種危害母親及胎兒的常見疾病。營養(yǎng)控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物治療是臨床處理妊娠期糖尿病的重要方法，主要目的是控制孕婦血糖水平，降低妊娠相關(guān)并發(fā)癥[3，4]。本研究具體分析我院60例妊娠期糖尿病孕婦應(yīng)用飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合胰島素治療的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月～2018年2月我院收治的60例妊娠期糖尿病患者作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式不同分為A、B兩組,A組30例，平均年齡（27.7±2.0）歲，B組30例，平均年齡（26.9±2.1）歲。兩組患者在年齡、孕周、孕次等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)A 組 30 27.7±2.0 25.8±1.4 23.9±0.7 119.6±6.1 74.6±3.6 5.6±0.3 8.6±0.3 B 組 30 26.9±2.1 25.9±1.3 24.0±0.7 120.2±4.9 75.0±3.2 5.6±0.2 8.6±0.3 F 0.43 0.49 0.54 0.37 0.15 0.45 0.27 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦，漢族，單胎妊娠，孕24～28周，診斷符合2011年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。孕婦達(dá)到或超過以下任意一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM:空腹血糖≥5.1mmol/L、OGTT-GLU1h≥10mmol/L、OGTTGLU2h≥8.5mmol/L[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕前已患有糖尿??；多胎妊娠；合并妊娠高血壓、甲亢等其他內(nèi)分泌代謝性疾??；患有嚴(yán)重心功能衰竭、呼吸功能衰竭；長期服用影響糖類代謝等藥物患者。

1.2.1 治療方法 A組采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，B組加用胰島素治療。以上均定期檢測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整方案。當(dāng)A組患者血糖達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即刻啟動(dòng)胰島素治療。

飲食控制：根據(jù)患者孕周、BMI，制定合理、個(gè)體化的飲食方案，以確保胎兒的正常發(fā)育和患者的血糖達(dá)標(biāo)。飲食制定原則為低升糖指數(shù)、少食多餐，并積極指導(dǎo)患者合理選擇食物種類和食量[6，7]。具體如下：①患者必須嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量：以每日200～300g為宜，且主要以玉米、紅薯、小米、大豆、小麥等為主。②適當(dāng)增加蛋白的攝入量，保證每日約100g左右。③脂肪適當(dāng)控制攝入量： 植物油脂不能超過50g/d、動(dòng)物油脂不超過25g/d，以確保脂肪攝入量不超過總熱量的30%，避免過多攝入脂肪，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂。④適當(dāng)增加膳食纖維的攝入量：主要以蔬菜、水果、豆制品為主。蔬菜主要以空心菜、橄欖、菠菜、油菜等綠葉蔬菜為主，保持每日750g以上。水果應(yīng)以低糖分為主，如蘋果、葡萄等，攝入量限制在300g/d左右。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)：聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師按照患者的實(shí)際耐受性、孕周制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，可以有效改善胰島素抵抗、提高胰島素敏感性[8，9]。叮囑患者運(yùn)動(dòng)時(shí)需把握運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量，避免運(yùn)動(dòng)過于激烈出現(xiàn)低血糖。運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般在餐后30min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般為30～45min，心率控制在（220-年齡）×65%以下，以患者微汗、略感疲憊為宜[10]。運(yùn)動(dòng)方式包括孕婦體操、慢跑、散步、廣播體操等。

胰島素治療：妊娠糖尿病患者盡管可能空腹血糖不高，但餐后血糖較高，導(dǎo)致血糖波動(dòng)幅度較大。所以為降低血糖、控制血糖波動(dòng)幅度，對(duì)入組患者采用1日4次或3次皮下注射胰島素，短效胰島素采用門冬胰島素注射液（諾和銳）、長效胰島素采用地特胰島素注射液（諾和平）。

1.3 觀察指標(biāo)分組治療后定期檢測(cè)兩組的空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPBG），并分析不同治療方式對(duì)患者血糖達(dá)標(biāo)率、分娩方式、妊娠期高血壓病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、羊水量異常、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒出生缺陷等的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊叻置浣Y(jié)局、妊娠并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;理論頻數(shù)＜5時(shí)，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 空腹血糖、餐后2h血糖變化治療后A組患者均未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療后A組、B組空腹血糖、餐后2h血糖均下降（P＜0.05）；與A組比較，B組患者治療后的空腹血糖、餐后2h血糖下降更顯著（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后血糖達(dá)標(biāo)率的比較血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L。見表3。

表2 兩組空腹血糖、餐后2h血糖治療比較（±s，mmol/L）

表2 兩組空腹血糖、餐后2h血糖治療比較（±s，mmol/L）

注：與治療前比較，ɑP＜0.05,與 A 組相比，βP＜0.05

時(shí)間 A組 B組空腹 餐后2h 空腹 餐后2h治療前 5.6±0.3 8.6±0.3 5.6±0.2 8.6±0.3治療后 5.3±0.2ɑ 6.9±0.2ɑ 4.9±0.2ɑβ 6.3±0.3ɑβ t 8.8 30.2 15.9 34.6 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組治療前后血糖達(dá)標(biāo)率的比較（%）

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局及并發(fā)癥A組30例GDM患者中，剖宮產(chǎn)7例(23%)、3例(10%)羊水過多、2例(7%)胎膜早破、1例(3%)妊娠高血壓。B組30例GDM患者中，1例(3%)剖宮產(chǎn)、1例(1%)羊水過多。與A組相比，B組的剖宮產(chǎn)率、胎膜早破率明顯較低（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥與妊娠結(jié)局情況比較[n（%）]

A組圍生兒結(jié)局：4例(13%)巨大兒、2例(7%)新生兒低血糖、1例(3%)早產(chǎn)兒；B組圍生兒結(jié)局：1例(3%)巨大兒。兩組新生兒的巨大兒率、新生兒低血糖率存在差異（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病是妊娠期出現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，受激素水平、遺傳因素、糖尿病候選基因、脂肪因子等因素的影響，其發(fā)病原理主要是孕期雌激素分泌增加，胰島β細(xì)胞受孕激素刺激而增生，會(huì)分泌過量的胰島素，有研究表明基因的多態(tài)性與胰島β細(xì)胞功能相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素敏感性下降、糖代謝異常[11～14]。臨床上妊娠糖尿病患者餐后血糖常偏高、血糖波動(dòng)幅度太大都會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，應(yīng)盡早啟動(dòng)胰島素治療。根據(jù)表2和表3的結(jié)果可知飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)雖然能夠降低空腹血糖和餐后2h血糖，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到妊娠糖尿病的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后2h血糖≤6.7mmol/L），而B組空腹血糖的達(dá)標(biāo)率為100%,餐后2h血糖達(dá)標(biāo)率達(dá)100%。由此可知胰島素可以更好地控制血糖,達(dá)到妊娠糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。

妊娠糖尿病血糖控制不好可導(dǎo)致各種不良妊娠結(jié)局，如剖宮產(chǎn)、羊水異常、胎膜早破、妊娠期高血壓、子癇、產(chǎn)褥期感染、巨大兒、胚胎發(fā)育異常、胎兒生長受限、新生兒低血糖、黃疸、呼吸窘迫，也能明顯增加胰島素抵抗、2型糖尿病等遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[15，16]。根據(jù)表4和表5，提示血糖控制良好的B組，剖宮產(chǎn)率、胎膜早破率、巨大兒率、新生兒低血糖率明顯低于A組。

綜上所述，飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)雖然可以控制血糖，但力度有限，及時(shí)加用胰島素治療，可以更好地控制患者血糖，降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率，更好地保護(hù)母嬰健康。