PDCA循環(huán)法提升藥房窗口服務(wù)質(zhì)量的應(yīng)用和思考*

田 靖，李惠英，李順清，郭 品，譚 力，朱 江（昆明市兒童醫(yī)院，云南650032）

PDCA循環(huán)管理法，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，其是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續(xù)改進，最終達到質(zhì)量的最優(yōu)化[1]。目前該方法也被廣泛運用于醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的各項工作中[2-3]。門診藥房是醫(yī)院服務(wù)的重要窗口，是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要一環(huán)[4]。為減少處方調(diào)配時的差錯率，進而減少發(fā)藥風(fēng)險，為加強不合理處方的干預(yù)力度和深度，進而保障患兒用藥安全，最終提升窗口服務(wù)質(zhì)量。本院書林門診藥房自2017年起將PDCA循環(huán)管理法用于窗口服務(wù)質(zhì)量改進中，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 據(jù)PDCA循環(huán)法，即計劃-實施-檢查-處置的循環(huán)，收集本院2016年1—12月及2017年1—12月本院書林門診藥房處方調(diào)劑和不合理處方數(shù)據(jù)，對發(fā)生的調(diào)劑差錯、不合理處方進行回顧性整理分析、討論和總結(jié)。

按照《處方管理辦法》《處方點評制度（試行）》的要求，將本院不合理處方分為以下幾類，即A類：適應(yīng)證不適宜。B類：藥品劑型或給藥途徑不適宜。C類：用法與用量不適宜。D類：有配伍禁忌或不良相互作用。E類：書寫不規(guī)范或不清楚。F類：未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。G類：重復(fù)用藥和其他不合理因素導(dǎo)致必須重新開具處方。H類：單張門急診處方超過5種藥品。I類：無正當(dāng)理由開具高價藥。差錯率=差錯處方數(shù)/處方總數(shù)×100%。不合理處方率=不合理處方數(shù)/處方總數(shù)×100%。

1.2 方法

1.2.1 計劃（Plan） （1）2016年12月1—5日組建書林門診藥房PDCA團隊。（2）2016年12月9—13日收集資料。（3）2016年12月14—16日分析現(xiàn)狀，提出問題。（4）2016年12月19—23日分析問題產(chǎn)生的主要原因，提出改進措施。（5）2016年12月24—27日制定預(yù)期目標。（6）2017 年 1 月 2—29 日實施階段。（7）2018年1月1—19日處置階段。根據(jù)書林門診藥房流程設(shè)計調(diào)配差錯統(tǒng)計表。調(diào)配差錯統(tǒng)計表內(nèi)容包括數(shù)量差錯、劑型差錯、藥品外觀包裝相似造成的差錯、藥品多規(guī)造成的差錯。通過魚骨圖進行要因分析，確定數(shù)量差錯，藥品多規(guī)是造成門診藥房發(fā)藥差錯的主要原因。通過分析2016年1—12月書林門診藥房不合理處方，選擇提高不合理處方干預(yù)數(shù)量，加強對A類、F類、G類、H類、Ⅰ類不合理處方的干預(yù)力度為主要改善內(nèi)容。將2016年1—12月處方數(shù)據(jù)設(shè)為對照組，2017年1—12月處方數(shù)據(jù)設(shè)為試驗組，作為循環(huán)后的數(shù)據(jù)，比較采用PDCA循環(huán)法管理后，藥房處方調(diào)配差錯率、不合理處方率的變化。設(shè)定處方調(diào)配差錯率預(yù)期目標為差錯發(fā)生率下降大于20%，不合理處方干預(yù)率上升大于20%，不合理處方A類、F類、G類、H類、Ⅰ類干預(yù)上升。

1.2.2 實施（Do） 計劃實施階段措施：（1）認真落實《處方管理辦法》要求的“四查十對”，切實做到查處方，核對科別、姓名、年齡；查藥品，核對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，核對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，核對臨床診斷。（2）匯總門診藥房“一品雙規(guī)”藥品和包裝相近藥品，制定成易混淆藥品目錄，制作看似、聽似，多規(guī)水牌，在藥品擺放位置上進行標識定位。（3）對于藥品名稱相似，包裝相近的藥品，在不影響藥房整體布局前提下盡量分開放置，每次調(diào)整貨位后要及時通知所有工作人員，并在電腦系統(tǒng)中及時更新藥品庫位碼。（4）組織學(xué)習(xí)藥品說明書，加強干預(yù)不合理處方的能力。（5）對調(diào)劑時出現(xiàn)的錯誤及時記錄，每月質(zhì)控會，對全體工作人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，列出較常出現(xiàn)錯誤的藥品清單并進行提示，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核。

1.2.3 檢查（Check） 記錄每個月處方調(diào)配差錯、不合理處方干預(yù)情況并進行統(tǒng)計分析。檢查各項措施的執(zhí)行情況，是否符合計劃的預(yù)期結(jié)果。每月檢查配藥錯誤率是否符合目標值，記錄外差和投訴，若發(fā)生外差或投訴事件則及時進行用藥錯誤分析討論，分析差錯原因，及時解決問題，減少差錯發(fā)生。每月檢查藥師對不合理處方干預(yù)情況1次，制作不合理處方干預(yù)表，交到每位藥師手中，每月末收回。重點檢查不合理處方干預(yù)數(shù)量是否達標，是否有A類、F類、H類、Ⅰ類干預(yù)情況。

表1 2016—2017年書林門診藥房處方調(diào)配差錯情況

表2 2016—2017年書林門診藥房處方不合理類型情況

1.2.4 總結(jié)（Action） 根據(jù)檢查情況總結(jié)經(jīng)驗，制定相應(yīng)標準。經(jīng)過C階段后，門診藥房全體藥師討論并結(jié)合本部門實際，形成了《提升門診窗口服務(wù)質(zhì)量行動方案》，同時把本次循環(huán)中存在的不足和未解決的問題或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，不斷促進門診窗口服務(wù)質(zhì)量的提高。

2 結(jié) 果

2.1 實施PDCA循環(huán)管理前后門診藥房處方調(diào)劑差錯情況比較 2016年1—12月實施PDCA循環(huán)法管理前，共調(diào)劑處方624 945張，調(diào)劑出現(xiàn)差錯處方共159張（含出門差錯處方2張），差錯發(fā)生率0.025%。2017年1—12月實施PDCA循環(huán)法管理后，調(diào)劑處方633 551張，調(diào)劑出現(xiàn)差錯處方共80張（含出門差錯1張），差錯發(fā)生率為0.012%。實施PDCA循環(huán)法管理后差錯發(fā)生率下降52%，達到預(yù)期目標。見表1。

2.2 實施PDCA循環(huán)前后門診藥房不合理處方干預(yù)率情況比較 2016年1—12月實施PDCA循環(huán)法管理前，共調(diào)劑處方624 945張，干預(yù)不合理處方2 489條，干預(yù)率0.39%，不合理處方類型A類全年干預(yù)合計6.22%，F(xiàn)類4.41%，H類25.18%，I類。2017年1—12月實施PDCA循環(huán)法管理后，調(diào)劑處方633 551張，干預(yù)不合理處方4 485條，干預(yù)率0.71%，A類全年干預(yù)合計48.34%，F(xiàn)類106.13%，H類41.45%，I類13.99%，J類3.64%。實施PDCA循環(huán)法管理后干預(yù)率上升82.05%，A類干預(yù)上升，F(xiàn)類干預(yù)上升，H類干預(yù)上升，新增J類干預(yù)，達到預(yù)期目標。見表2。

3 討 論

我們把降低處方調(diào)配差錯率和增加不合理處方干預(yù)率、干預(yù)類型作為本次PDCA循環(huán)法的改進指標。十九大報告已經(jīng)明確指出，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾[5]。這句話與藥房的實際工作結(jié)合，正是要提供給患者優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。門診藥房又通過什么給予患者優(yōu)質(zhì)服務(wù)。那正好和體現(xiàn)藥師存在價值的工作掛鉤，正是降低處方調(diào)配差錯率和加大不合理處方干預(yù)廣度和深度。前者可以降低藥師發(fā)藥風(fēng)險，后者可以保障患者用藥安全[6]。所以，我們最終選擇了這2個指標作為提升窗口服務(wù)改進的方面。

怎么找到調(diào)配差錯的主要原因。我們運用魚骨圖，分析以往調(diào)配差錯原因[7]。通過魚骨圖，我們可以看到，我們常犯的調(diào)配差錯有數(shù)量調(diào)配錯了，比如是多配了還是少配了；同一個藥品有多種規(guī)格的時候容易出現(xiàn)調(diào)配差錯，可能原因是易混淆的藥品沒有分開擺放；需要拆零的藥品多，擺放混亂；藥品的擺放位置變更等；同一藥品有多種劑型時也容易出現(xiàn)差錯，我們分析其可能原因是無警示標識、藥品變更等。最后把出現(xiàn)問題頻次較多的“數(shù)量差錯”“易混淆多規(guī)”作為PDCA循環(huán)改進的指標。

為什么選取處方干預(yù)率上升，而不是下降作為干預(yù)目標。因為處方干預(yù)是分步走的，這是和處方干預(yù)團隊，以及整個醫(yī)院門診醫(yī)生的素質(zhì)提高是密不可分的，門診專家中有很大一部分是老專家。所以，結(jié)合了實際首先把提升處方干預(yù)數(shù)量這件事抓起來，然后進一步擴大干預(yù)類型，接著再把常見的B、C、D類低級錯誤消滅，最終不合格處方通過整個藥師團隊的共同努力降到一個與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的水平上。

從表1中可以看出，實行PDCA循環(huán)法后，調(diào)配差錯率整體下降了，而且即使在高峰時期，調(diào)配差錯都是相對穩(wěn)定的，并沒有2016年大起大落的情況發(fā)生。2016之所以起伏較大，是因為兒童醫(yī)院每年都有相對固定的忙、閑之時，學(xué)生放假時和國家節(jié)假日時，往往是最為忙碌的時候[8]。實行PDCA循環(huán)法后，即使在最為忙碌的時候，調(diào)配差錯都是穩(wěn)定的，沒有了2016年大起大落的情況。

從表2中可以看出，2017年A類、F類、H類、I類干預(yù)率明顯高于2016年。2017年B類、C類、D類同比2016年有所下降，這說明了2個問題，一是干預(yù)的側(cè)重點改變了，由2016年主要干預(yù)B、C、D、E類，或者換種說法，只能干預(yù)B、C、D、E類，變?yōu)?017年既干預(yù)了B、C、D、E 類，又干預(yù)了 A、F、H、I類，還增加了新的一類 J類。二是對B、C、D、E類的干預(yù)，初顯成效了，醫(yī)生在這一類型的差錯上，犯的錯誤少了。

本次循環(huán)中，提升窗口服務(wù)質(zhì)量的考察因素，除了以上2個，還可以有患者排隊等候時間、做患者滿意度問卷調(diào)查等[9-10]，這些是不是更直接、更有力度的指標。很可惜，本次循環(huán)中沒有把這些好的因素考慮進去。提升窗口服務(wù)質(zhì)量，給予患者最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，落腳點其實是在服務(wù)[11]。除了降低配藥差錯率、增加不合理處方干預(yù)廣度和深度，優(yōu)化流程縮短患者等候時間外，我們是否從患者的角度考慮過，他們真正需要的服務(wù)是什么。通過查閱文獻[12-13]，分析近年來藥房窗口滿意度調(diào)查內(nèi)容后發(fā)現(xiàn)，大家對窗口排長隊的關(guān)注下降了，取而代之的是“對窗口沒有充分交代清楚藥品用法用量”的關(guān)注越來越多了，還是窗口發(fā)藥速度提高了。其實是大家對健康的關(guān)注提高了，對醫(yī)療規(guī)律的認識更加清楚了，對藥師提供的服務(wù)需求轉(zhuǎn)變了。患者對窗口服務(wù)的質(zhì)量有了新的要求，因為越來越多的患者意識到，藥房窗口提供的服務(wù)是關(guān)乎健康的重要一環(huán)，取到藥品只是治療的開始。只有正確、準確地服用藥品，才可能取得預(yù)期的治療效果[4]。提示我們要向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，工作重心從藥品轉(zhuǎn)向患者，一切以維護患者的健康為出發(fā)點才是根本[14]。

總之，PDCA循環(huán)法與本院門診藥房實際工作結(jié)合后，降低了處方調(diào)配差錯率，加強了不合理處方的干預(yù)數(shù)量和范圍，是一個有效的管理工具，對今后提升藥房工作效率及窗口服務(wù)滿意度必將發(fā)揮更大的作用。