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      手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的效果

      2018-12-12 09:32:10梁宏偉趙寶峰
      武警醫(yī)學(xué) 2018年11期
      關(guān)鍵詞:內(nèi)踝腓骨踝關(guān)節(jié)

      王 偉,梁宏偉,趙寶峰,郭 浩

      隨著交通事業(yè)的發(fā)展,高能量損傷呈上升趨勢(shì)。踝關(guān)節(jié)骨折是日常生活中較易發(fā)生的一類(lèi)由間接暴力引發(fā)的骨折,其中踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離約占整個(gè)踝關(guān)節(jié)骨折的10%[1]。2013-04至2016-10我院骨科收治42例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者,采取骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并術(shù)中將下脛腓聯(lián)合進(jìn)行復(fù)位固定,取得了滿(mǎn)意的療效。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 42例中,男30例,女12例;年齡23~67歲,平均48.5歲;Lauge-Hansen分型,旋前外展型Ⅱ度2例,Ⅲ度3例,旋后外旋型Ⅳ度11例,旋前外旋型Ⅳ度26例;受傷原因,交通工具摔傷20例,運(yùn)動(dòng)損傷16例,高墜傷6例。骨折類(lèi)型,開(kāi)放傷4例,閉合傷38例。開(kāi)放骨折均急診手術(shù),閉合骨折在受傷后1周左右進(jìn)行手術(shù),如合并嚴(yán)重的軟組織腫脹,甚至皮膚出現(xiàn)張力性水皰的患者,待完全消腫后(約傷后2周)進(jìn)行手術(shù)。

      1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻,患者大腿上綁上氣囊止血帶止血,行踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口(若后踝需處理則選擇后內(nèi)側(cè)弧形切口)及腓骨后外側(cè)切口;按照后踝、外踝、內(nèi)踝骨折順序進(jìn)行復(fù)位固定,后踝骨折塊損傷關(guān)節(jié)面超過(guò)1/3應(yīng)用空心松質(zhì)骨螺釘固定,骨折塊因累及關(guān)節(jié)面小于1/3可不予固定,外踝骨折選擇解剖鎖定鋼板固定,內(nèi)踝骨折采用空心松質(zhì)骨拉力螺釘固定,部分病例合并三角韌帶損傷予以修復(fù);術(shù)中行外旋應(yīng)力試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性,采用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘于踝關(guān)節(jié)面近側(cè)2~3 cm水平腓骨后外側(cè)平行于踝關(guān)節(jié)面以前傾25°~30°固定下脛腓聯(lián)合;固定時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸5°~10°位,避免踝穴狹窄而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸受限。術(shù)后給予抗炎治療3~5 d,術(shù)后第3天開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng),術(shù)后8周取出下脛腓固定螺釘,并拄拐逐漸部分負(fù)重練習(xí)行走。

      1.3 療效判定 根據(jù)美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。(1)疼痛(40分):無(wú),40分;輕度、偶爾,30分;中度、常見(jiàn),20分;嚴(yán)重、持續(xù),0分。(2)功能和自主活動(dòng)、支撐情況(10分):不受限、不須支撐,10分;日常活動(dòng)不受限,娛樂(lè)活動(dòng)受限,需扶手杖,7分;日常和娛樂(lè)活動(dòng)受限,需扶手杖,4分;日常和娛樂(lè)活動(dòng)嚴(yán)重受限,需扶車(chē)、扶拐、輪椅、支架,0分。(3)最大步行距離(街區(qū)數(shù))(5分):>6個(gè)街區(qū),5分;4~6個(gè)街區(qū),4分;1~3個(gè)街區(qū),2分;<1街區(qū),0。(4)地面步行(5分):任何地面無(wú)困難,5分;走不平地面、樓梯、斜坡、爬梯時(shí)有困難,3分;走不平地面、樓梯、斜坡、爬梯時(shí)很困難, 0分。(5)反常步態(tài)(8分):無(wú)、輕微,8分;明顯,4分;顯著,0分。(6)前后活動(dòng)(屈曲加伸展)(8分):正常或輕度受限(>30°),8分;中度受限(15°~29°),4分;重度受限(<15°),0分。(7)后足活動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)(6分):正?;蜉p度受限(75%~100%正常),6分;中度受限(25%~74%正常),3分;重度受限(<25%),0分。(8)踝-后足穩(wěn)定性(前后,內(nèi)翻-外翻)(8分):穩(wěn)定,8分;明顯不穩(wěn)定,0分。(9)足部對(duì)線(xiàn)(10分):優(yōu),跖行足,踝-后足排列正常,10分;良,跖行足,踝-后足明顯排列成角,無(wú)癥狀,5分;差,非跖行足,嚴(yán)重排列紊亂,有癥狀,0分。

      依據(jù)AOFAS評(píng)分,判斷療效:優(yōu),90~100分;良,75~89分;可,50~74分;差,50分以下[2]。

      2 結(jié) 果

      本組42例均進(jìn)行隨訪(fǎng), 隨訪(fǎng)時(shí)間10~24個(gè)月,平均18個(gè)月。AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定:優(yōu),33例;良,6例;可,2例;差,1例。優(yōu)良39例,優(yōu)良率92.8%。3例主訴行走500~1000 m, 出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)酸脹痛, 奔跑時(shí)上述癥狀加重, 臥床休息, 抬高患肢后癥狀消失, 踝關(guān)節(jié)伸屈度在60°~70°, X線(xiàn)片見(jiàn)骨性愈合, 踝穴正常。典型病例見(jiàn)圖1。

      圖1 踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離手術(shù)治療前后

      3 討 論

      3.1 下脛腓聯(lián)合損傷機(jī)制 下脛腓聯(lián)合由下脛腓韌帶、腓骨遠(yuǎn)端及與之對(duì)應(yīng)的脛骨前后結(jié)節(jié)組成;距骨在踝穴中外旋的外力是造成下脛腓聯(lián)合分離最常見(jiàn)的受傷機(jī)制,其次是使踝關(guān)節(jié)過(guò)度背伸和外展的應(yīng)力[3]。因此,下脛腓聯(lián)合損傷通常多發(fā)生于旋前外展型Ⅳ度,部分旋后外旋型Ⅳ度及旋前外展型Ⅱ度和Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí),外旋暴力是造成下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的主要原因,但外展和過(guò)度背伸暴力同樣可以造成下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓分離大部分合并有韌帶損傷,盡可能早對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定,能夠促進(jìn)斷裂韌帶的盡快恢復(fù),從而降低因踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定誘發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[4]。

      3.2 踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的治療原則 在維持踝關(guān)節(jié)及負(fù)重上,下脛腓聯(lián)合具有重要的作用,如果該部位發(fā)生分離或固定失誤,則會(huì)導(dǎo)致踝穴增寬,負(fù)重轉(zhuǎn)移遭受破壞,從而造成踝關(guān)節(jié)負(fù)重機(jī)制改變,誘發(fā)關(guān)節(jié)炎[5]。踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷治療的目的既包括最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,又要保證關(guān)節(jié)的相對(duì)穩(wěn)定[6];因此,手術(shù)必須保證骨折解剖復(fù)位的同時(shí)將關(guān)節(jié)固定,而且應(yīng)重視三角韌帶的損傷情況。若內(nèi)踝無(wú)骨折但出現(xiàn)壓痛、局部有瘀斑且X線(xiàn)片踝穴位顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面內(nèi)踝距骨間隙增寬>4 mm者,考慮三角韌帶損傷。本組病例中有10例合并三角韌帶斷裂,予以手術(shù)切開(kāi)探查修復(fù),其中內(nèi)踝止點(diǎn)處斷裂4例,距骨止點(diǎn)處斷裂3例,韌帶中部斷裂3例,止點(diǎn)處斷裂行錨釘修復(fù),中部斷裂者直接行縫線(xiàn)縫合修復(fù);術(shù)后石膏固定6周,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。因此,筆者認(rèn)為修復(fù)三角韌帶對(duì)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性效果明顯,可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

      3.3 下脛腓分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征 下脛腓聯(lián)合分離的診斷主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查,但需結(jié)合查體。前后位X線(xiàn)片示內(nèi)踝間隙>5 mm,下脛腓聯(lián)合重疊影<6 mm,內(nèi)踝間距與脛距關(guān)節(jié)間距比值>1;以上條件具備任何一項(xiàng)者,可診斷為下脛腓分離[7]。MRI在診斷韌帶損傷時(shí)有著非常好的精度,能夠直接并且在多個(gè)平面上顯示下脛腓聯(lián)合受損狀況。明確下脛腓聯(lián)合前部疼痛,有無(wú)壓痛及明顯腫脹,下脛腓聯(lián)合的位置是否在踝關(guān)節(jié)外旋,以及在腓骨中部施壓時(shí)出現(xiàn)疼痛等都可為診斷脛腓聯(lián)合受到損傷提供重要依據(jù)。

      對(duì)于術(shù)中是否需要固定下脛腓聯(lián)合來(lái)說(shuō),術(shù)前的診斷與規(guī)劃是必要的,但是并不足以決定是否需要下脛腓聯(lián)合固定,術(shù)中檢查是決定手術(shù)的主要依據(jù)。AO組織主張?jiān)诨謴?fù)并固定骨性結(jié)構(gòu)后,用鉤拉試驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性,腓骨遠(yuǎn)端在被尖鉤拉拽的情況下,若向外移動(dòng)超過(guò)4 mm就可認(rèn)為具備手術(shù)指征[8]。鑒于慢性脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定所帶來(lái)的弊端,有學(xué)者認(rèn)為,如果懷疑下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定,就應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)固定治療。本組42例術(shù)中應(yīng)用拉鉤試驗(yàn)確定下脛腓分離明顯后進(jìn)行皮質(zhì)骨螺釘固定。采用1~2枚直徑3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘在踝關(guān)節(jié)近端2~3 cm水平腓骨后外側(cè)平行于踝關(guān)節(jié)以前傾25°~30°固定下脛腓聯(lián)合,固定時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸5°~10°位,避免踝穴狹窄,固定3層皮質(zhì)來(lái)維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定,術(shù)中在C形臂X線(xiàn)機(jī)下透視,判斷踝關(guān)節(jié)骨折及下脛腓螺釘復(fù)位固定的效果。

      術(shù)后用短腿石膏后托將踝關(guān)節(jié)固定于中立位2周,期間避免負(fù)重,拆除石膏后逐漸開(kāi)始踝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重功能鍛煉,術(shù)后10~12周常規(guī)取出下脛腓固定螺釘,因?yàn)橄旅勲杪?lián)合屬于微動(dòng)關(guān)節(jié),在患者未完全負(fù)重前取出螺釘,避免了斷釘?shù)默F(xiàn)象發(fā)生,定期復(fù)查,根據(jù)骨折愈合及內(nèi)固定情況決定完全負(fù)重時(shí)間。本組患者隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)下脛腓聯(lián)合再分離,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

      綜上所述,下脛腓聯(lián)合對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及負(fù)重機(jī)制的維持具有重要意義,聯(lián)合分離時(shí)絕大多數(shù)伴有其他韌帶損傷,短期內(nèi)行下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定,有助于斷裂韌帶早期修復(fù),有利于預(yù)防術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,同時(shí)應(yīng)注意螺釘取出時(shí)間,以免發(fā)生斷釘現(xiàn)象。只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)及合理安排術(shù)后功能鍛煉,可取得滿(mǎn)意的療效,值得臨床推廣應(yīng)用。

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