肺腎同治方治療兒童過敏性紫癜性腎炎療效觀察

趙 紅，李 練，李 夢(mèng)，潘春英，王新良

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

過敏性紫癜性腎炎是指過敏性紫癜累及腎臟，而引起腎實(shí)質(zhì)損害的一種疾病，該病的發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)。在我國過敏性紫癜性腎炎占兒童腎臟疾病的9.6%～19.3%，占兒童繼發(fā)性腎臟疾病的40%～70%[1]。部分患兒病情遷延，甚至發(fā)展成終末期腎衰竭，預(yù)后不良。西醫(yī)針對(duì)本病主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，雖然取得了一定療效，但不良反應(yīng)較大，且減量后易致病情復(fù)發(fā)[2]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要責(zé)之于肺衛(wèi)虧虛，風(fēng)熱外邪從肌表而入，傷及腎絡(luò)，雖然臨床表現(xiàn)各異，但病位總不離肺腎,治療應(yīng)從此入手。故筆者觀察了應(yīng)用肺腎同治方(自擬方)治療兒童過敏性紫癜性腎炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 病例來源于我院2013年1月—2016年12月門診及住院患兒，西醫(yī)診斷符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的《兒童紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：在過敏性紫癜病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿(血尿：肉眼血尿或鏡下血尿；蛋白尿：1周內(nèi)3次尿常規(guī)測(cè)定結(jié)果均顯示蛋白陽性或尿微量白蛋白連續(xù)3次高于正常水平上限、或24 h尿蛋白定量>150 mg)?；純耗挲g3～14歲，病程≤3周，依從性較好，能夠配合臨床診療，法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性腎損害者；有過敏性紫癜腸炎、腸套疊或腸穿孔者；特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜者；急進(jìn)性腎炎型或腎功能不全(持續(xù)氮質(zhì)血癥)者；感染、高血壓等未得到有效控制者。將90例患兒按就診順序編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組45例，男24例，女21例；年齡(9.07±2.15)歲；病程7～90(39.10±17.52)d；血尿型12例，和/或蛋白尿20例，急性腎炎型5例，腎病綜合征8例。對(duì)照組45例，男27例，女18例；年齡(9.15±1.37)歲；病程7～95(37.70±19.35)d；血尿型11例，和/或蛋白尿21例，急性腎炎型6例，腎病綜合征7例。2組性別、年齡、病程和臨床類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患兒參照《兒童紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)》”[3]治療：孤立性血尿或病理Ⅰ級(jí)，給予雙嘧達(dá)莫片(山東仁和堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020809)3 mg/(kg·d)，分3次口服；血尿和蛋白尿或病理Ⅱ級(jí)者，予雷公藤多苷片(安徽新隴海藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z34021048)1 mg/kg(最大量不超過60 mg/d)，分2～3次口服，療程3個(gè)月；急性腎炎型(尿蛋白>1.0 g/d)或病理Ⅱb、Ⅱa級(jí)者，予雷公藤多苷片，用法同上，療程3～6個(gè)月；腎病綜合征型或病理Ⅱb或Ⅲ級(jí)者，采用醋酸潑尼松片+雷公藤多苷片治療，其中醋酸潑尼松片(雅來佛山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021207)1 mg/(kg·d)，晨服，療效穩(wěn)定后開始減量，直至停服；雷公藤多苷片用法同前。所有患兒酌情抗感染、降壓、利尿等對(duì)因、對(duì)癥處理。治療組在此基礎(chǔ)上加服肺腎同治方(自擬方，深圳三九藥業(yè)生產(chǎn)的中藥配方顆粒)治療，肺腎同治方組成：黃芪、生地黃、黃芩、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金銀花各10 g，山茱萸12 g，蟬蛻6 g；血尿加小薊10 g、白茅根15 g、三七粉3 g，蛋白尿者加當(dāng)歸10 g、地龍10 g、僵蠶10 g，尿少浮腫者加茯苓10 g、豬苓10 g、車前子15 g，咽紅咽痛者加連翹10 g、玄參10 g、牛蒡子10 g，反復(fù)上呼吸道感染者加太子參10 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g，在醋酸潑尼松減量過程中酌情加入菟絲子10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g。每天1劑，水沖服，分早晚2次服用，6歲以下者劑量減半。2組療程均為12周。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)治療前后24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清胱抑素C(CysC)、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)變化情況，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。臨床控制：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且尿蛋白恢復(fù)正常；顯效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥40%，且尿蛋白減少2個(gè)“+”；有效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少<40%，且尿蛋白減少1個(gè)“+”；無效：上述檢查均無好轉(zhuǎn)。臨床控制、顯效和有效為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 治療后2組24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血清CysC、血漿ET-1水平比較 治療后2組血清CysC和血漿ET-1水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組血清CysC、血漿ET-1水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.42組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 治療組用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng)1例，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%；出現(xiàn)不良反應(yīng)患兒給予對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪6個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

表2 2組治療前后血清CysC、血漿ET-1水平比較

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

過敏性紫癜性腎炎是過敏性紫癜最嚴(yán)重的并發(fā)癥，占兒童繼發(fā)性腎臟病的第1位，是兒童時(shí)期常見的血管炎性腎損害之一。其臨床表現(xiàn)為血尿和/或伴有不同程度蛋白尿，病理特征為腎小球系膜區(qū)IgA為主的免疫球蛋白沉積和系膜增生，腎臟病理改變的嚴(yán)重程度直接影響患兒的預(yù)后。CysC又稱為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種低分子量非糖基化堿性蛋白質(zhì)，能在幾乎所有的有核細(xì)胞內(nèi)以恒定的速度持續(xù)地轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無組織學(xué)特異性，故在體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生[4]。CysC在腎小球自由濾過，在腎小管細(xì)胞幾乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循環(huán)中，腎小管也不分泌CysC，因此血清CysC的濃度主要由腎小球?yàn)V過能力決定，故CysC能夠很好地反映腎小球?yàn)V過率情況[5]。腎臟損傷越重，清除CysC的能力下降，血清CysC水平就會(huì)升高。血清CysC水平隨著腎臟損傷嚴(yán)重程度的增加而增加[6]，可作為判斷患兒腎臟損傷程度的重要標(biāo)志之一。

過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病及病情發(fā)展中，涉及多種神經(jīng)體液、內(nèi)因子的調(diào)節(jié)及代謝異常。在眾多神經(jīng)體液、內(nèi)因子調(diào)節(jié)中內(nèi)皮素(ETs)在過敏性紫癜性腎炎病情發(fā)展中起著一定作用。人的ETs三種基因表達(dá)中以ET-1活性最強(qiáng)，近年發(fā)現(xiàn)ET-1是迄今為止體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)烈的血管收縮因子[7]。腎臟不僅是產(chǎn)生ET-1的主要場(chǎng)所,而且還是ET-1的主要靶器官。腎血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞乃至腎臟上皮細(xì)胞都增強(qiáng)ET-1的表達(dá)及分泌[8]。血管損傷與腎臟病理損害越重，過敏性紫癜性腎炎患兒血漿ET-1濃度則愈高，提示ET-1也參與了過敏性紫癜性腎炎的發(fā)生與發(fā)展，高表達(dá)的ET-1可導(dǎo)致患兒血管損傷與腎損害加重。相關(guān)分析表明，過敏性紫癜性腎炎患兒血清中ET-1濃度與腎臟病理損害及腎臟血管損害高度正相關(guān)[9]，將血漿ET-1作為觀察指標(biāo)，可為探討臨床藥物治療過敏性紫癜腎炎的作用機(jī)制提供理論依據(jù)。

根據(jù)過敏性紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),本病屬于中醫(yī)“血證”“肌衄”“發(fā)斑”“尿濁”等范疇。究其病因病機(jī)主要為素體肺衛(wèi)虧虛、血熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)熱毒邪，或食用魚蝦蟹等動(dòng)風(fēng)之品,或因蟲咬,或因藥物過敏，以致風(fēng)熱相搏，熱毒乘虛而入，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于肌膚，甚則及腎，腎絡(luò)受損，精微下泄而發(fā)為本病。本病病位主要在肺、腎，病機(jī)關(guān)鍵主要在“風(fēng)、熱、瘀、虛”，治療宜抓住本病的病機(jī)關(guān)鍵，辨證論治與辨病論治相結(jié)合，由此創(chuàng)立“肺腎同治方”。方中黃芪益衛(wèi)固表，扶正補(bǔ)虛，托毒生??；蟬蛻祛風(fēng)；山茱萸益腎固精；黃芩瀉火解毒，涼血止血，正如《本草正》所云“尤祛肌表之熱，故治斑疹”；生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金銀花涼血解毒，活血化瘀；諸藥合用，肺腎同治，共奏益肺祛風(fēng)、清熱涼血、化瘀固腎之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：黃芪有明顯利尿作用，能消除腎炎尿蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病力，降低血小板黏附力，減少血栓形成[10]；地黃可降低尿蛋白，改善腎功能，能夠保護(hù)垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能和形態(tài)[11]；赤芍可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能；黃芩具有抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎作用[12]；紫草具有抗病原微生物、抗炎及抗過敏和免疫調(diào)節(jié)的作用[13]；金銀花可提高機(jī)體免疫力。

本研究顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥肺腎同治方，患兒24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清CysC、血漿ET-1水平均較治療前明顯下降，且明顯低于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。提示應(yīng)用肺腎同治方治療兒童過敏性紫癜性腎炎臨床療效好，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。其機(jī)制可能是通過阻止血漿ET-1的產(chǎn)生，降低血漿ET-1對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而促進(jìn)腎臟病理損害的恢復(fù)，保護(hù)腎功能。