皮膚擴(kuò)張器用于一例骨筋膜室綜合征的圍手術(shù)期護(hù)理

馮婷婷 李婉麗 林艷

骨筋膜室綜合癥即骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急癥和缺血產(chǎn)生的早期癥候群，多見于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主[1]。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、血沉加快、尿中出現(xiàn)肌球蛋白等[2]。我科室運(yùn)用現(xiàn)代的整體化護(hù)理模式，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，根據(jù)護(hù)理診斷及個(gè)體心理、社會(huì)、精神差異等，使護(hù)士能帶有預(yù)見性的對(duì)癥實(shí)施指導(dǎo)及功能鍛煉是減少本病發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)的新手段。2018年7月12日，我科室收治皮膚擴(kuò)張器用于一例骨筋膜室綜合征患者，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

吳某，男，50歲。2018年7月12日，由于“左小腿外傷腫痛、活動(dòng)受限7小時(shí)”入院。7小時(shí)前，由于不慎外傷導(dǎo)致左小腿受傷，當(dāng)即局部疼痛劇烈，腫脹明顯，左膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能站立，被他人送至骨科醫(yī)院就診，予以拍片提示左脛腓骨骨折，為求進(jìn)一步診治，急來我院就診，急診擬“左脛腓骨骨折”收住我科。病程中患者無畏寒發(fā)熱，無肢體麻木，大小便正常，飲食正常，睡眠欠佳。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓170/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，體型適中，抬入病房，自主體位，神志清楚，查體合作。神清，左小腿腫脹，皮膚張力增高，廣泛壓痛，可觸及骨擦音及反?；顒?dòng)，左小腿紫暗，可見大量張力性水泡，肢端發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，左足背感減退，末梢血運(yùn)差，足趾牽拉疼痛，甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯明顯延長。2018年7月12日仙霞骨科醫(yī)院左脛腓骨正側(cè)位片提示，左脛骨中段骨折伴腓骨近端骨折，斷段移動(dòng)明顯。

初步診斷：左脛腓骨骨折；左小腿骨筋膜室綜合征。診斷依據(jù)：1.由于“左小腿外傷腫痛、活動(dòng)受限7小時(shí)”入院；2.左小腿腫脹，皮膚張力增高，廣泛壓痛，可觸及骨擦音及反?；顒?dòng)，左小腿紫暗，可見大量張力性水泡，肢端發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，左足背感減退，末梢血運(yùn)差，足趾牽拉疼痛，甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯明顯延長。3.2018年7月12日仙霞骨科醫(yī)院左脛腓骨正側(cè)位片提示，左脛骨中段骨折伴腓骨近端骨折，斷段移動(dòng)明顯。

患者受傷后7小時(shí)，左脛骨骨折，左小腿腫脹明顯，小腿張力明顯增高，患者足底皮膚青紫可見“花斑紋樣”改變；肢端發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，足趾牽拉疼痛，甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長；考慮系骨折引起小腿骨筋膜室綜合癥的發(fā)生；需急診行左小腿切開減壓術(shù)；為下一步治療提供有利條件，可同時(shí)行骨折外固定術(shù)，積極完善相關(guān)檢查及治療。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。切不可等到出現(xiàn)“5P”征之后才行切開減壓術(shù)，從而導(dǎo)致不可逆的缺血性肌攣縮。

護(hù)理診斷：1.疼痛，與左小腿受傷及腫脹嚴(yán)重、術(shù)后創(chuàng)口疼痛有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與患者患病精神軟，攝入量及營養(yǎng)吸收減少有關(guān)。3.肢體血液循環(huán)障礙，與骨筋膜室綜合征引起組織缺血有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥，水電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、休克、傷口感染。5.焦慮，與疾病引發(fā)疼痛、對(duì)于疾病預(yù)后情況不知有關(guān)。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 密切觀察生命體征，尿量、色及相對(duì)密度，患肢疼痛、腫脹、溫度、顏色、感覺等。

2.1.2 術(shù)后患肢抬高、制動(dòng)，密切觀察切口分泌物的性質(zhì)、量和顏色。如有變化及時(shí)通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的救治措施，以免危及生命。術(shù)后患肢護(hù)理減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣，有利于肢體血供恢復(fù)及防止再發(fā)，并密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。

2.1.3 監(jiān)測體溫變化，注意觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)及皮膚溫度。立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，以免使動(dòng)脈壓降低促使小動(dòng)脈關(guān)閉而加重組織缺血，并盡量減少患肢活動(dòng)。術(shù)后可抬高患肢，用護(hù)罩支撐傷口上空以免受碰撞；觀察傷口分泌物性質(zhì)、量、顏色；觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和指（趾）端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)及皮膚溫度，以便及時(shí)采取相應(yīng)措施[3]。

2.1.4 護(hù)士配合主管醫(yī)師除傷口每日換藥1次，及時(shí)清除壞死組織外，注意抬高患肢。保護(hù)患肢傷口，密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。并定期檢測體溫每日4次，記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果。注意藥物配伍禁忌，合理使用抗生素。護(hù)士還應(yīng)觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和指（趾）端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)及皮膚溫度[4]。

2.1.5 骨筋膜室綜合征早期，患肢局部組織切開減壓手術(shù)處理前，靜脈應(yīng)用3～5天25%甘露醇250ml，2次/日，地塞米松10mg，1次/日，有利于減輕局部組織水腫。因甘露醇可提高血漿滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)和血管外的液體攝入到血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量，降低組織壓。與地塞米松合用，能消除因壓力解除灌流恢復(fù)而產(chǎn)生的大量氧自由基，短時(shí)間內(nèi)有效阻斷或緩解病變組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)引起組織損傷的惡性循環(huán)。

2.1.6 環(huán)境護(hù)理 確保病室內(nèi)空氣清新，冬季每日開窗通風(fēng)3次，并注意患者保暖。夏季除通風(fēng)并保持23～25℃室溫外，每日用紫外線燈照射20～30min，注意保護(hù)眼睛和皮膚，由于術(shù)后臥床時(shí)間延長，特別注意防止褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。

2.2 疼痛護(hù)理

2.2.1 鎮(zhèn)痛 疼痛加劇可能為骨筋膜室內(nèi)壓增高所引起的早期臨床癥狀，故出現(xiàn)疼痛后注意區(qū)別疼痛性質(zhì)，引起疼痛的原因，應(yīng)高度警惕骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。確定診斷后方可對(duì)癥使用鎮(zhèn)痛藥物，如曲馬多50mg口服Bid、吲哚美辛栓0.1g納肛或鹽酸布桂嗪注射液50mg肌肉注射等，緩解疼痛后能減輕病人的煩躁心理，解除病人痛苦，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。

2.2.2 心理護(hù)理 多與患者交談，給予安慰，消除患者焦慮、恐懼感。護(hù)理操作要熟練、準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕柔，以增加患者的信任感。指導(dǎo)病人及家屬在病人疼痛時(shí)給與心理暗示，轉(zhuǎn)移注意力。保持心情舒暢，消除恐懼心理。對(duì)疼痛明確時(shí)，必要時(shí)給與止痛藥給予心理護(hù)理多與患者交談，給予安慰消除患者焦慮、恐懼感。護(hù)理操作要熟練、準(zhǔn)確動(dòng)作要輕柔，以增加患者的信任感。

2.2.3 環(huán)境護(hù)理 保持病室空氣清新，冬季晨晚均應(yīng)開窗通風(fēng)，每次30分鐘，并注意患者保暖。夏季除通風(fēng)并保持23-25度室溫外，并應(yīng)用紫外線照射20-30分，注意保護(hù)眼睛和皮膚。

2.2.4 移動(dòng)病人時(shí)應(yīng)托起或固定患肢，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免活動(dòng)。患肢引起疼痛加劇，注意多休息。將患肢固定抬高，以減輕腫脹引起的疼痛.

2.3 營養(yǎng)護(hù)理干預(yù) 給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。調(diào)節(jié)食物的色、香、味，以增進(jìn)病人食欲[5]。另外，戒煙、酒。煙中的尼古丁能引起血管收縮，不利于傷口愈合。

2.4 肢體血液循環(huán)障礙 處理單純性骨折時(shí)避免粗暴和反復(fù)多次整復(fù)，以免加重軟組織損傷。使用各種外固定時(shí)要注意觀察，及時(shí)調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊，導(dǎo)致骨筋膜室壓力增高。骨筋膜室一經(jīng)確認(rèn)，立即松解所以外固定物，將肢體放平[6]。及時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。敞開受累骨筋膜室解除室高壓，術(shù)后創(chuàng)口用敷料輕輕包扎。

2.5 并發(fā)癥預(yù)防 切開減壓時(shí)徹底清除已壞死組織，以減輕毒素吸收。如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時(shí)應(yīng)按急性腎功能衰竭護(hù)理。另外，切開減壓后，局部血液循環(huán)得到改善，大量壞死組織的代謝產(chǎn)物和毒素也隨之進(jìn)入血液循環(huán)，可導(dǎo)致失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。必須密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量，及時(shí)送檢血、尿常規(guī)及生化檢查，并追查結(jié)果，以便及時(shí)處理。

2.6 心理干預(yù) 多于病人交談，給予安慰，介紹同種疾病治愈情況，使病人對(duì)疾病及治療護(hù)理有所了解，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。做好病人家屬工作，借助家屬配合，多給予關(guān)心體貼，避免各種不利的語言刺激，及時(shí)轉(zhuǎn)告病人關(guān)心的好消息，更好消除病人焦慮。護(hù)理操作應(yīng)熟練準(zhǔn)確，動(dòng)作應(yīng)輕柔，神情應(yīng)鎮(zhèn)靜，在病人面前不表現(xiàn)出驚訝等表情，增加病人的安全感。幫助病人找出不利于康復(fù)的原因采取相應(yīng)的措施，排解不利因素，并鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。以臨床康復(fù)實(shí)例以鼓勵(lì)患者，以增強(qiáng)其康復(fù)信心，減輕其焦慮情緒。

3 小結(jié)

骨筋膜室綜合征除及時(shí)地切開減壓治療外，良好的護(hù)理是提高療效、改善預(yù)后的重要保證，術(shù)后護(hù)理關(guān)系著手術(shù)治療效果的成敗。所以，在護(hù)理肢體損傷的病人時(shí)，除通過以上臨床動(dòng)態(tài)護(hù)理監(jiān)護(hù)外，了解本病的病理過程對(duì)于護(hù)士也極為重要。我科在完成基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)和重視患者的個(gè)體差異，使每一位參與的護(hù)士發(fā)揮出個(gè)體的，與他人溝通的潛在能力。判斷和分析每一位患者的特點(diǎn)，針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理非常重要。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱麗琴， 程曉英， 朱海虹，等. 早產(chǎn)兒骨筋膜室綜合征1例的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù)， 2016， 15（12）：1189-1191.

[2] 劉思洋， 聶祥智， 余墨聲. 圍手術(shù)期護(hù)理在皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)修復(fù)頭皮缺損的應(yīng)用效果[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志， 2013， 32（11）：2505-2507.

[3] 李佩濤， 李娜， 李宇軒. 1例復(fù)雜主動(dòng)脈夾層術(shù)后繼發(fā)雙下肢骨筋膜室綜合征患者的護(hù)理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2016， 54（20）：151-153.

[4] 閆文翠. 早期護(hù)理干預(yù)用于小腿骨筋膜室綜合征的效果分析[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2016， 8（4）：230-231.

[5] 劉莉. 早期護(hù)理干預(yù)用于小腿骨筋膜室綜合征的效果分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2015， 13（18）：87-88.

[6] 沈磊， 溫媛， 王磊. 1例橈動(dòng)脈穿刺后并發(fā)骨筋膜室綜合征護(hù)理[J]. 護(hù)理研究， 2013， 27（16）：1658-1659.