腹腔鏡膽總管切開(kāi)聯(lián)合鈥激光治療膽總管巨大結(jié)石的療效分析

陳松

[摘要] 目的 探討在治療膽總管巨大結(jié)石過(guò)程中，聯(lián)合使用腹腔鏡膽總管切開(kāi)和鈥激光碎石方法的臨床療效，為促進(jìn)患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ)條件。 方法 隨機(jī)選取該院2013年1月—2017年4月入院的膽總管巨大結(jié)石患者作為研究樣本，分別設(shè)置對(duì)照組和觀察組，每組114例，對(duì)照組單純采用腹腔鏡膽總管切除術(shù)，觀察組患者聯(lián)合使用腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)和鈥激光碎石術(shù)，采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)對(duì)直徑<2 cm的結(jié)石切除，針對(duì)直徑≥2 cm的結(jié)石，采用鈥激光碎石術(shù)。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（56.34±0.47）min，住院時(shí)間為（6.54±0.21）d，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為（3.24±0.17）d，術(shù)后疼痛時(shí)間為（10.45±1.02）h。患者的手術(shù)治療成功率為98.25%（112/114），結(jié)石完全清除率99.12%（113/114）以及結(jié)石殘余率0.78%（1/114）?；颊哂谥委熀蟮纳钯|(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于治療前（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)將腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)作為治療膽總管巨大結(jié)石的首選方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)石的全部碎除，提升治療的安全性。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；鈥激光；膽總管巨大結(jié)石；成功碎石率

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（a）-0054-03

Laparoscopic Common Bile Duct Incision Combined with Holmium Laser in the Treatment of Huge Stones in Common Bile Duct

CHEN Song

Department of General Surgery， Fenjinting Hospital， Sihong， Jiangsu Province， 223900 China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of combined use of laparoscopic common bile duct incision and holmium laser lithotripsy in the treatment of huge stones in the common bile duct， which provides a good basic condition for the recovery of patients within a short time after surgery. Methods The patients with huge common bile duct stones admitted to the hospital from January 2013 to April 2017 were randomly selected as study samples. Control and observation groups were set up respectively，with 114 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic common bile duct resection only. Patients were treated with laparoscopic common bile ductotomy and holmium laser lithotripsy. Laparoscopic common bile duct incision was used to remove stones less than 2 cm in diameter. Holmium laser lithotripsy was used for stones with a diameter of 2 cm or more. Results In the observation group， the operation time was（56.34±0.47） min， the length of hospital stay was （6.54±0.21）days， the recovery time of gastrointestinal function was（3.24±0.17） hours， and the postoperative pain time was （10.45±1.02）hours. The success rate of surgical treatment was 98.25%（112/114）， the complete stone clearance rate was 99.12% （113/114）， and the stone residual rate was 0.78% （1/114）. The patient's quality of life score after treatment was significantly better than before treatment （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile ductotomy combined with holmium laser lithotripsy should be the first choice for the treatment of huge stones in the common bile duct. All stones should be removed and the safety of treatment should be improved.

[Key words] Laparoscopy； Holmium laser； Giant bile duct stones； Successful stone rate

膽總管巨大結(jié)石是臨床中的常見(jiàn)疾病類型，膽總管巨大結(jié)石的發(fā)病率與患者的年齡具有十分密切的關(guān)系，患者年齡的增長(zhǎng)，結(jié)石的發(fā)病率也隨之增長(zhǎng)。受巨大結(jié)石阻塞膽道的影響，患者會(huì)表現(xiàn)為劇烈疼痛、黃疸和持續(xù)高熱的癥狀?，F(xiàn)階段，臨床治療膽總管巨大結(jié)石的過(guò)程中，采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)只能取出直徑小于2 cm的結(jié)石，針對(duì)直徑較大的結(jié)石，還需使用鈥激光碎石術(shù)[1]。該次研究分別隨機(jī)選取該院2013年1月—2017年4月入院的膽總管巨大結(jié)石患者作為研究樣本，主要探析了鈥激光碎石術(shù)和腹腔鏡膽總管切開(kāi)方法聯(lián)合使用對(duì)膽總管巨大結(jié)石的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院的114例膽總管巨大結(jié)石患者作為觀察組，男性38例，女性76例，年齡：22～88歲，平均年齡（56.48±1.06）歲。選擇該院同期收治的114例膽總管巨大結(jié)石患者作為對(duì)照組，其年齡與性別與觀察組具有一致性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組：在手術(shù)開(kāi)始前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好患者的胃腸準(zhǔn)備工作，為患者灌服適量的緩瀉劑，促使患者能夠排進(jìn)糞便和尿液，為患者安置好胃管，采用器官插管的方式對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，為患者合理調(diào)整體位，做好穿刺孔的合理選擇工作，建立二氧化碳?xì)飧?，將氣腹壓力設(shè)置為14 mmHg，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈的精準(zhǔn)定位，使用電凝切斷患者的膽囊動(dòng)脈，對(duì)十二直腸部位進(jìn)行輕輕按壓，實(shí)現(xiàn)膽囊管和膽總管的匯合，分離韌帶漿膜，促使膽總管充分暴露于醫(yī)生的視野下，電凝切開(kāi)膽總管，采用分離鉗取出結(jié)石，置入美國(guó)產(chǎn)腹腔鏡（史賽克三晶片，時(shí)空侯腹腔鏡器械）和日本產(chǎn)的奧林巴斯膽道鏡，針對(duì)小結(jié)石，可一次性用取石網(wǎng)籃取出。針對(duì)較大結(jié)石，應(yīng)采用鈥激光碎石術(shù)取出結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后患者的生活質(zhì)量評(píng)分。觀察患者的手術(shù)治療成功率、結(jié)石完全清除率以及結(jié)石殘余率。觀察兩組患者的各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)。觀察患者的并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間指標(biāo)

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（56.34±0.47）min，住院時(shí)間為（6.54±0.21）d，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為（3.24±0.17）h，術(shù)后疼痛時(shí)間為（10.45±1.02）h，顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。見(jiàn)表1。

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分

對(duì)照組患者的軀體角色評(píng)分為（58.66±4.03）分，軀體功能評(píng)分為（60.01±3.22分，精神健康評(píng)分為（57.67±4.12）分，情緒角色評(píng)分為（61.24±3.33）分，總體健康評(píng)分評(píng)分為（61.35±3.47）分，觀察組患者的軀體角色評(píng)分為（90.36±4.33）分，軀體功能評(píng)分為（89.05±4.42）分，精神健康評(píng)分為（91.28±4.25）分，情緒角色評(píng)分為（90.14±3.98）分，總體健康評(píng)分評(píng)分為（93.29±3.98）分。見(jiàn)表2。

2.3 治療效果

觀察組患者的手術(shù)治療成功率為98.25%（112/114），結(jié)石完全清除率99.12%（113/114）以及結(jié)石殘余率0.88%（1/114），顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。見(jiàn)表3。

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道的常見(jiàn)疾病類型之一，占據(jù)我國(guó)膽囊病變疾病的8%左右，膽管結(jié)石是膽囊炎、黃疸和膽管炎的先兆，與患者的年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)正相關(guān)的發(fā)展趨勢(shì)[2]?；颊叩哪挲g越大，罹患膽總管巨大結(jié)石的幾率也就越大。膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及胃腸道疾病，病情較為嚴(yán)重的膽總管巨大結(jié)石患者甚至?xí)霈F(xiàn)膽道出血和感染的癥狀[3]。由于膽總管巨大結(jié)石患者的整體年齡偏大，具有較多的合并癥狀，加之侵入性操作的影響，容易導(dǎo)致患者的死亡。傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)取石術(shù)需要借助多個(gè)設(shè)備，容易對(duì)膽道造成損傷，具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[4]。隨著醫(yī)療診治技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡被逐漸應(yīng)用于膽總管切開(kāi)過(guò)程中，基于腹腔鏡的指引下，有利于確保手術(shù)視野的良好性，對(duì)增強(qiáng)取石的成功率，具有重要的輔助作用[5]。目前，腹腔鏡膽總管切開(kāi)手術(shù)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可的取石技術(shù)，患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，具有良好的中遠(yuǎn)期療效。腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)不需要防止T管，有效克服了患者腸道黏連的弊端，有利于提升取石的成功率[6]。但針對(duì)巨大結(jié)石，還應(yīng)充分發(fā)揮鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)石的徹底碎除，防止殘石遺留在膽道內(nèi)，消除并發(fā)癥產(chǎn)生的安全隱患，從而實(shí)現(xiàn)提升患者治療效果的終極目標(biāo)[7]。

但針對(duì)年齡較高的患者來(lái)說(shuō)，在診治過(guò)程中，為了確?；颊叩纳】蛋踩?，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意到以下幾點(diǎn)[8]：①在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心率、血壓和脈搏等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，確?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間在60 min以內(nèi)，針對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者，可為其口服阿托品治療，針對(duì)結(jié)石直徑較大的患者，應(yīng)性乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)，為置入膽道鏡奠定良好的前提條件[9]，針對(duì)膽道出血的患者，可為其靜脈注射2支立止血，針對(duì)急性膽管炎患者，應(yīng)盡早為患者施治，防止患者因病情延誤導(dǎo)致的器官衰竭[10]。②針對(duì)膽總管狹窄患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重做好患者的術(shù)前評(píng)估，為患者合理使用抗生素，加強(qiáng)對(duì)患者肝臟功能的保護(hù)，將患者的電解質(zhì)水平維持在合理范圍內(nèi)，維持患者的水電解質(zhì)平衡，對(duì)各種并發(fā)癥進(jìn)行合理處理[11]。③醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前應(yīng)提升對(duì)患者家屬的健康教育，提升患者家屬對(duì)手術(shù)過(guò)程以及結(jié)果的知情程度。

該次研究結(jié)果顯示，在聯(lián)合使用腹腔鏡膽總管切開(kāi)和鈥激光碎石方法為114例患者治療后，患者的生活質(zhì)量明顯提升，成功碎石率和手術(shù)成功率均高于機(jī)械波碎石方法，表明通過(guò)腹腔鏡結(jié)合膽道鏡、鈥激光碎石取石，能夠有效避免取石網(wǎng)無(wú)法在巨大結(jié)石處無(wú)法打開(kāi)的情況，該方法通過(guò)膽道鏡用鈥激光把巨大結(jié)石碎成小塊用取石網(wǎng)取出或沖出，相比機(jī)械波碎石具有高效、安全、徹底等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床治療膽總管結(jié)石的過(guò)程中被推廣使用。該研究結(jié)果與有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)論具有一致性，其研究采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療效果過(guò)程中選擇183例患者作為研究對(duì)象，患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分與該研究具有一致性[12]。

在治療膽總管巨大結(jié)石患者的過(guò)程中，應(yīng)聯(lián)合使用鈥激光碎石術(shù)和腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)石的全部粉碎和清除，預(yù)防并發(fā)癥產(chǎn)生。

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（收稿日期：2018-05-08）