小兒腹瀉的治療與藥物的合理選用

何榮連，趙 云，何 江

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

小兒腹瀉是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及性狀改變?yōu)橹饕卣鞯膬嚎瞥Ｒ姴?，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙或死亡的主要原因之一。臨床治療藥物種類繁多，療效各異。因此，如何合理選用治療藥物尤為重要。筆者就此作一分析。

1 腹瀉病的診斷與治療原則

全國統(tǒng)一的《中國腹瀉病診斷治療方案》中，腹瀉病分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉兩類，感染性腹瀉包括霍亂、痢疾、其他感染性腹瀉（簡稱腸炎），非感染性腹瀉包括食餌性（飲食性）腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、其他腹瀉。腹瀉病總的治療原則為預(yù)防和糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。

2 預(yù)防和糾正脫水

脫水的預(yù)防和糾正在腹瀉的治療中占有極重要的地位、世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦口服補(bǔ)液鹽（ORS）進(jìn)行口服補(bǔ)液療法，具有有效、簡便、價廉、安全等優(yōu)點(diǎn)，已成為公認(rèn)的治療腹瀉病的藥物主體。專家們一致認(rèn)為[1]，現(xiàn)今我國小兒腹瀉發(fā)生的脫水90%屬中度以下脫水。因此，除少數(shù)（約占10%）重度脫水和新生兒腹瀉患者采用靜脈補(bǔ)液外，均宜采用ORS補(bǔ)液療法。

3 飲食療法

飲食治療的目的在于滿足患兒的生理需求，調(diào)整飲食，有助于迅速恢復(fù)健康。飲食調(diào)整原則上由少到多，由稀到稠，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況區(qū)別對待。盡早恢復(fù)飲食能降低急性胃腸炎所致的小腸滲透性的不正常升高，同時還能增進(jìn)腸細(xì)胞的更新和加強(qiáng)刷狀緣細(xì)胞膜中二糖類物質(zhì)的恢復(fù)。

4 藥物治療

4.1 抗菌藥物[2-3]

WHO提出90%的腹瀉不需要抗菌藥物治療，國內(nèi)專家認(rèn)為約70%的腹瀉不需要也不應(yīng)該使用抗菌藥物，且大多數(shù)細(xì)菌性腹瀉是自限性疾病。因此，一般輕癥患兒不必用抗菌藥物。選用抗菌藥物的臨床指征為血便且有里急后重，大便鏡檢白細(xì)胞滿視野，大便pH 7以上，可選擇藥物有喹諾酮類、氨基苷類、第3代頭孢菌素及氧頭孢烯類等。喹諾酮類藥物治療腹瀉療效較好，但由于動物試驗發(fā)現(xiàn)其可致胚胎關(guān)節(jié)軟骨病，現(xiàn)已禁用于18歲以下青少年及兒童。第3代頭孢菌素及氧頭孢烯類對腹瀉病病原菌普遍敏感，包括治療最困難的多重耐鼠傷寒沙門菌及志賀菌，且不良反應(yīng)少，缺點(diǎn)是需注射給藥，價格昂貴。氨基苷類藥物水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，抗菌譜廣，治療腹瀉病較經(jīng)濟(jì)實用，但對兒童不良反應(yīng)大，主要為腎及耳神經(jīng)損害，其靜脈或肌肉注射在兒科已被禁用或慎用；目前臨床上改用口服制劑治療兒童腹瀉病，藥物只在消化道發(fā)揮作用，而不產(chǎn)生毒性，且療效較滿意。

4.2 微生態(tài)制劑

腸道菌群失調(diào)可引起各種腹瀉，原因眾多。張達(dá)榮[4]將菌群失調(diào)性腹瀉分為癥狀性、感染性、藥物性、食物性與原因不明性等5類。反之，腹瀉也能導(dǎo)致菌群失調(diào)。Elmer[5]報道腹瀉小兒存在明顯的腸道菌群紊亂。鄭惠檳等[6]報道嬰幼兒患輪狀病毒腸炎時，腸道內(nèi)正常菌群的比例失調(diào)，某些對人體有益的細(xì)菌尤其是雙歧桿菌減少或消失。因此，菌群失調(diào)和腹瀉?；橐蚬?，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腹瀉遷延不愈。微生態(tài)制劑用于治療腹瀉，可補(bǔ)充腸道正常菌群，恢復(fù)微生態(tài)平衡，重建腸道天然生物屏障保護(hù)作用，是治療小兒腹瀉特別是難治性腹瀉的一個重要方法。常用制劑有，培菲康、金雙歧、貝飛達(dá)、米雅、麗珠腸樂等。同時，應(yīng)用微生態(tài)療法應(yīng)注意，制劑必須含有活菌才有治療作用，且許多抗生素對其活性有抑制或殺滅作用，兩者應(yīng)避免同時使用。

4.3 抗病毒藥物

小兒秋季腹瀉多由輪狀病毒感染引起[7-8]。目前臨床醫(yī)生普遍使用三氮唑核苷、阿昔洛韋、更昔洛韋等廣譜抗病毒藥，但因其不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用受到一定限制。西米替丁為H2受體阻滯劑，是傳統(tǒng)的抗?jié)兯幬?，近年發(fā)現(xiàn)其具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用，已廣泛用于病毒感染性疾病的治療，對嬰幼兒秋季腹瀉有良好療效。治療機(jī)理可能是該藥有提高機(jī)體免疫力和抗病毒的作用，促進(jìn)病變腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞功能成熟，使腸道吸收功能提高。雙密達(dá)莫有廣譜抗病毒活性，能完全抑制病毒的特異性增殖過程，抑制二胞嘧啶核苷和脫氧胞嘧啶核苷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，選擇性地抑制病毒核糖核酸合成；同時對腸道微循環(huán)有改善作用，可增加局部血液量和供氧量，增加腸道抗病毒能力，利于腸黏膜修復(fù)，恢復(fù)腸道功能，縮短腹瀉過程，效果良好。

5 止瀉藥物的合理選用

5.1 復(fù)方地芬諾酯

是鹽酸地芬諾酯與硫酸阿托品的復(fù)方制劑。地芬諾酯是一種人工合成的能改變小腸運(yùn)動機(jī)能，且有類似嗎啡樣止瀉作用的阿片類生物堿，用于急性腹瀉的兒童，能迅速減少水樣腹瀉和縮短腹瀉時間，加入阿托品可以減弱地芬諾酯的依賴性。然而，該藥可導(dǎo)致新生兒和幼兒呼吸抑制甚至死亡，禁用于2歲以下兒童。由于兒童對本藥的反應(yīng)變異性很大，對2歲以上兒童也應(yīng)十分謹(jǐn)慎。

5.2 消旋卡多曲[9]

是一種腦啡肽酶抑制劑，能改變小腸的分泌功能，增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)腦啡肽的抗分泌作用，能在24～48 h內(nèi)控制腹瀉，對于急性水樣腹瀉是一種前景良好的可用于成人和兒童的新型治療藥。

5.3消化道黏膜保護(hù)劑——雙八面體蒙脫石

是一種天然的硅鋁酸鹽，由于其具有表面積大的特點(diǎn)，與胃腸道黏膜有很強(qiáng)的吸附能力，服用后迅速在胃腸道形成一層保護(hù)膜，增強(qiáng)了腸道對病原體及其他刺激因素的抵抗力；改善黏膜的通透性，減少腸液的分泌，對消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有選擇性固定、抑制作用和強(qiáng)大的吸附作用，使其失去致病能力；并可通過與黏液糖蛋白相互結(jié)合，提高消化道黏液的質(zhì)和量，加強(qiáng)黏膜屏障的防御功能，從而減少水分再丟失，減輕腹瀉。本藥不被胃腸道吸收，安全性好，無明顯不良反應(yīng)，且不干擾腸道的正常吸收功能，也基本不影響其他藥物的利用，是一種較為理想的腹瀉治療藥，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。

6 小結(jié)

小兒腹瀉病應(yīng)遵循“預(yù)防和糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥”的治療原則。對于輕、中度脫水者，堅持以O(shè)RS口服補(bǔ)液為主，繼續(xù)飲食，合理選用適宜止瀉藥，以縮短腹瀉時間。對于重度脫水和新生兒患者，應(yīng)采用靜脈補(bǔ)液，迅速糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂是治療的關(guān)鍵。對于嚴(yán)重的侵襲性和持續(xù)性腹瀉，或有高風(fēng)險并發(fā)癥患者，應(yīng)參考藥物敏感性試驗結(jié)果，使用適宜抗菌藥物予以治療，做到合理用藥。

[1]方鶴松.小兒腹瀉病診斷治療的進(jìn)展[J].中國兒童保健雜志，1999，7（3）：172-173.

[2]方紅宇，方鶴松.小兒腹瀉診斷與治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2003，5（10）：607-610.

[3]陳 潔.兒童腹瀉病的治療[J].中國臨床醫(yī)生，2004，32（8）：21-22.

[4]張達(dá)榮.消化系疾病與微生態(tài)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：98-106.

[5]Elmer GW.Probiotics:“Living drugs”[J].Am J Health Syst Pharm，2001，58（12）：1 101-1 109.

[6]鄭惠檳，姚宜新，潘瑞芬.嬰幼兒輪狀病毒腸炎的治療-附60例治療臨床分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，1998，10（6）：352-353.

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[8]段秀梅，馬秀荷.潘生丁與思密達(dá)聯(lián)用治療嬰幼兒秋季腹瀉療效觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，1（1）：67.

[9]Salazar-LindoE，Santisteban-Ponce，Chea-WooE，et al.Racecadotril in the treatment of watery diarrhea in children[J].N Engl J Med，2000，343:463-467.