維生素D缺乏的女性髖部骨折患者股骨頸骨密度與甲狀旁腺素水平的相關(guān)性研究

高飛 周新立

（漢中市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一病區(qū)，陜西漢中723000）

維生素D及其活性代謝物主要通過(guò)鈣元素吸收和骨礦化在骨骼健康中發(fā)揮著重要的作用，維生素D的缺乏將導(dǎo)致骨密度下降，而后者易出現(xiàn)骨脆性改變和跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。髖部骨折患者多數(shù)伴有維生素D缺乏癥，其血清25-羥維生素D水平明顯降低[2]。而維生素D缺乏將導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生，進(jìn)而出現(xiàn)甲狀旁腺素（parathyroid hor?mone，PTH）的過(guò)度分泌而加劇維生素D缺乏癥患者的骨質(zhì)流失和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加[3]。但維生素D缺乏癥患者并不一定伴隨PTH的升高，部分維生素D缺乏癥患者的PTH水平可在正常值范圍內(nèi)[4]。本研究主要評(píng)估合并有維生素D缺乏癥的女性髖部骨折患者的血清PTH水平升高與骨密度（bone mineral density，BMD）的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性選取2008年1月至2016年12月期間在我院接受治療的女性髖部骨折患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于50歲的女性；②自發(fā)性骨折或站立跌倒后骨折；③骨折后48 h內(nèi)接受手術(shù)治療；④無(wú)抗骨質(zhì)疏松藥物治療史；⑤血清25-羥維生素D水平＜12 ng/ml；⑥有雙能X線骨密度儀（dual-en?ergy X-ray absorptiometry，DXA）檢查結(jié)果；⑦單側(cè)骨折，對(duì)側(cè)無(wú)骨折史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷或骨腫瘤引起的髖部骨折；②血清鈣離子濃度＞11 mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜15 ml/min；③骨代謝相關(guān)藥物使用史；④病例資料缺失。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。共有162例患者納入本研究中，患者的平均年齡為（69.2±9.0）歲。

1.2 觀察指標(biāo)

通過(guò)病例系統(tǒng)收集患者入院時(shí)的血清25-羥維生素D、PTH、白蛋白、肌酐、總鈣離子、鎂離子和磷酸鹽等血液生化指標(biāo)。通過(guò)DXA評(píng)估患者健側(cè)股骨頸骨質(zhì)BMD，并以T值表示。所有患者均在入院后、接受骨質(zhì)疏松藥物治療前完成該檢查。血清PTH＞75 pg/ml的患者診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，納入研究組，共計(jì)59例（36.4%）；而血清PTH≤75 pg/ml納入對(duì)照組，共計(jì)103例（63.6%）。以股骨頸BMD的T值＜-2.5定義為BMD降低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)Sha?piro-Wilk檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距IQR）表示，分別采用t檢驗(yàn)或Mann-Withney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，統(tǒng)計(jì)方法采用秩和（χ2）檢驗(yàn)。

以股骨頸BMD的T值為自變量，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)線性多元回歸分析評(píng)估各參數(shù)與股骨頸BMD的相關(guān)性；通過(guò)二元Logistic回歸模型分析校正混雜因素后的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)與股骨頸BMD降低的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

研究組患者的年齡顯著高于對(duì)照組（P＜0.001），而血清磷酸鹽水平、GFR、股骨頸BMD密度和股骨頸BMD的T值均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者的血清25-羥維生素D水平、鎂離子水平、BMD降低患者比例等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 與股骨頸BMD相關(guān)因素的多元線性回歸分析

以股骨頸BMD的T值為因變量、以各項(xiàng)潛在相關(guān)因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果如表2所示。多元線性回歸模型中的8個(gè)獨(dú)立變量中的3個(gè)，包括繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、年齡和BMI等，與股骨頸BMD的T值相關(guān)。其中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的存在與BMD的T值呈明顯負(fù)相關(guān)（B=-0.28，P=0.001）

表2 多元線性回歸分析

2.3 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與骨質(zhì)疏松的獨(dú)立相關(guān)性分析

以股骨頸BMD的T值＜-2.5為因變量，以繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷為自變量，經(jīng)過(guò)年齡、BMI、磷酸鹽水平、總鈣離子、25-羥維生素D水平、GFR和鎂離子水平等多重因素校正后，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的存在于股骨頸BMD的T值＜-2.5具有顯著的相關(guān)性（OR=1.814，95%CI：1.113～2.954，P=0.017，表3）。

表3 二元Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，伴有維生素D缺乏癥的女性髖部骨折患者的股骨頸BMD與血清PTH水平顯著相關(guān)，血清PTH＞75 pg/ml的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的股骨頸骨密度顯著低于血清PTH水平正常的患者。在Sahota等[5]的122例女性髖部骨折患者的回顧性研究中也證實(shí)了PTH水平較高的女性患者的髖部BMD低于PTH水平正常的患者，與本研究結(jié)果一致。但Amouzougan等[6]調(diào)查了133例女性患者后發(fā)現(xiàn)PTH水平與患者的髖部BMD無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。筆者認(rèn)為，不同研究結(jié)論出現(xiàn)差異的原因可能是潛在混雜因素導(dǎo)致的。事實(shí)上，一些混雜因素或變量可能通過(guò)影響PTH水平、BMD或同時(shí)影響兩者而發(fā)生混雜因素效應(yīng)[7,8]。本研究對(duì)年齡、BMI、血清磷酸鹽、鈣離子、鎂離子和25-羥維生素D水平以及GFR進(jìn)行多因素校正。而在Sahota等[5]或Amouzougan等[6]的研究中并未對(duì)任何參數(shù)進(jìn)行校正。此外，本研究納入了162例患者，多于他們的研究，從一定程度上也增加了本研究結(jié)論的可靠性。

血清PTH水平的持續(xù)升高將介導(dǎo)骨骼發(fā)生代謝分解效應(yīng)而導(dǎo)致骨質(zhì)脆性改變[9]，也解釋了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的存在與BMD降低的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)在合并維生素D缺乏的髖部骨折女性患者中，診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者的骨質(zhì)流失程度的嚴(yán)重顯著高于血清PTH水平正常的患者。除骨質(zhì)流失外，其他不良事件，如跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加、骨折、日常生活能力降低和預(yù)期壽命縮短等，均與髖部骨折患者的PTH升高有關(guān)[10,11]。此外，PTH水平的升高可加速肌肉減少癥的進(jìn)展，在髖部骨折患者中較為常見(jiàn)[12]。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)在相當(dāng)一部分維生素D缺乏的髖部骨折患者中并沒(méi)有繼發(fā)性血清PTH水平的升高，但維生素D缺乏導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或PTH分泌正常的機(jī)制尚不清楚。由于細(xì)胞內(nèi)鎂離子可促進(jìn)PTH的分泌，缺鎂時(shí)將導(dǎo)致PTH分泌的降低，故有研究認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)鎂離子的缺乏可能在其中發(fā)揮關(guān)鍵性的作用[13]。但臨床上通常檢查的是血清鎂離子水平，并不能準(zhǔn)確反映細(xì)胞內(nèi)鎂離子的濃度。

本研究也發(fā)現(xiàn)，PTH水平升高的患者與PTH正?；颊叩难彐V離子水平并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。甲狀旁腺功能障礙也可能是導(dǎo)致部分患者PTH水平正常的潛在原因，如甲狀旁腺鈣敏感受體異常、血清1,25-二羥維生素D受體異?；蚣谞钆韵偌?xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)抑制相關(guān)基因表達(dá)異常等，但缺乏病理生理機(jī)制的研究[14,15]。另一種解釋維生素D缺乏與PTH升高的不一致現(xiàn)象可能與血清維生素D結(jié)合蛋白水平的改變有關(guān)。具有相似25-羥維生素D水平的不同患者間可能存在不同水平的游離活性鈣二醇，后者在不同水平的維生素D結(jié)合蛋白存在下導(dǎo)致了不同水平的PTH改變[16]。髖部骨折后由于營(yíng)養(yǎng)不良引起的蛋白質(zhì)消耗或維生素D結(jié)合蛋白參與組織損傷修復(fù)引起的選擇性消耗等導(dǎo)致患者出現(xiàn)維生素D結(jié)合蛋白的降低，但部分患者的維生素D結(jié)合蛋白水平并未改變[17]。因此，即使在相同25-羥維生素D水平的情況下，部分患者可能因血清維生素D結(jié)合蛋白水平維持正常而增加對(duì)25-羥維生素D的親和力，從而維持正常PTH的分泌。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示血清PTH的升高與合并維生素D缺乏癥的女性髖部骨折患者的股骨頸BMD顯著相關(guān)，因此針對(duì)合并維生素D缺乏癥的女性髖部骨折患者而言，建議進(jìn)行血清PTH水平測(cè)定，對(duì)于PTH水平升高的患者，可進(jìn)行維生素D的補(bǔ)充治療。并且由于繼發(fā)性甲旁亢多因慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征、腎小管酸中毒或維生素D缺乏等情況，甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過(guò)量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，因此對(duì)于血清PTH升高的患者，應(yīng)注意原發(fā)病的篩查、診斷和治療，從病因上解決PTH的升高，從而降低這類患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。