經(jīng)改良肩后方入路治療肩胛骨骨折*

劉鳳祥 唐堅(jiān)龔偉華 俞超 孫月華 朱振安

（上海市骨科內(nèi)植物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海200011）

肩胛骨骨折較為罕見(jiàn)，占全身創(chuàng)傷性骨折的0.5%～1%，全部肩部骨折的3%～5%[1-3]。由于肩胛骨位置深在，周圍有豐富肌肉、血管、神經(jīng)等軟組織包繞，手術(shù)顯露、復(fù)位及內(nèi)固定較為棘手[4]。2011年12月至2017年6月，我院采用改良肩后方入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜肩胛骨骨折24例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年12月至2017年6月我院收治的復(fù)雜肩胛骨骨折24例。其中男21例，女3例，年齡20～78歲，平均46.7歲；左側(cè)肩胛骨骨折8例，右側(cè)肩胛骨骨折16例。車禍傷10例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例，摔倒、運(yùn)動(dòng)損傷4例、電擊傷1例。按照Hardegger肩胛骨骨折分型[1]，肩胛頸累及肩胛岡或肩胛骨體部骨折17例，肩盂骨折7例。肩盂骨折根據(jù)Ideberg分型[5]進(jìn)一步分為Ⅱ型1例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。合并顱、頜面部損傷5例，胸部損傷9例（其中合并肋骨骨折7例，血?dú)庑?例，肺挫傷3例），合并腎挫傷1例，臂叢損傷2例，腋神經(jīng)損傷1例，同側(cè)鎖骨骨折4例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～22 d，平均8.7 d。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，側(cè)臥位（5例）或俯臥位（19例），患肢消毒、鋪巾。采用改良肩后方入路（圖1）。淺層顯露：采用Judet切口。始自肩胛岡外側(cè)1/3，沿肩胛岡向內(nèi)至肩胛骨上角，繼弧形轉(zhuǎn)折沿脊柱緣下降至肩胛骨下角，切口整體呈倒“L”形。沿深筋膜表面掀起皮瓣，保持深筋膜完整；銳性游離三角肌后緣，自內(nèi)向外分離三角肌-岡下肌、小圓肌間隙，沿肩胛岡切開三角肌止點(diǎn)，牽引三角肌內(nèi)上角，向外側(cè)翻開三角肌，注意此時(shí)岡下肌仍保持完整，避免與三角肌一同翻開（圖2）。深層顯露：辨別岡下肌-小圓肌間隙，鈍性分離，注意保護(hù)肩胛上動(dòng)脈和肩胛上神經(jīng)，結(jié)扎肩胛頸后方之旋肩胛動(dòng)脈升支，顯露肩盂、肩胛頸后方及肩胛骨腋緣（圖3）。對(duì)于需要固定肩胛骨脊柱緣的患者，僅銳性剝離、顯露肩胛骨脊柱緣1 cm。以肩盂為中心，自周邊向肩盂方向復(fù)位、臨時(shí)固定。根據(jù)骨折部位與類型，在肩胛骨腋緣、肩盂背側(cè)、肩胛岡及肩胛骨脊柱緣以塑形之重建帶或重建接骨板內(nèi)固定（3.5 mm，Depuy公司，典型病例見(jiàn)圖4）。術(shù)中檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意、并經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視證實(shí)，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)示骨折固定穩(wěn)定，止血、沖洗，縫合關(guān)閉切口，不放引流。

圖1 改良肩后方入路示意圖

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d；術(shù)后2周拆線。術(shù)后患肢頸腕吊帶保護(hù)；可耐受下，盡早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺練習(xí)及肘、腕、手部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)；術(shù)后2周，開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)及輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)；術(shù)后3～4周，開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展超過(guò)90°功能練習(xí)；骨折愈合前，禁止提重物及推、拉動(dòng)作。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后前2個(gè)月每2周復(fù)查1次，以后每月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、復(fù)查肩胛骨X線片，了解內(nèi)固定及骨折愈合情況，直至骨折愈合。骨折愈合的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為骨折線消失或有連續(xù)性骨小梁通過(guò)骨折線。主要觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、患肢功能評(píng)定及并發(fā)癥發(fā)生情況等。并發(fā)癥包括內(nèi)固定失效、骨折延遲愈合與不愈合、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、感染等。末次隨訪時(shí)，采用Neer評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能：總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，0～69分為差[6]。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程均順利。所有患者均獲得良好復(fù)位及內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間75～180 min，平均98.3 min；術(shù)中出血 150～400 ml，平均 256.3 ml；本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8個(gè)月至5年；平均30.6個(gè)月；骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間6～20周，平均10.8周；術(shù)后合并切口淺表感染2例，經(jīng)換藥、口服抗生素后，傷口愈合；無(wú)深部感染、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物失效及骨折不愈合。術(shù)前合并臂叢損傷者2例，均為不完全性損傷；其中1例于傷后3個(gè)月開始恢復(fù)，1年隨訪神經(jīng)功能完全恢復(fù)；另1例終末隨訪時(shí)，神經(jīng)功能部分恢復(fù)。術(shù)前合并腋神經(jīng)損傷者1例（不完全性損傷），于傷后3個(gè)月開始恢復(fù)，9個(gè)月隨訪時(shí)，神經(jīng)功能完全恢復(fù)。Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)17例，良4例，可2例（1例合并臂叢損傷，1例為浮肩損傷），差1例（合并臂叢損傷）；總體優(yōu)良率87.5%（21/24）。

3 討論

肩胛骨為三角形扁骨，位于胸廓后上方兩側(cè)，前后均有肌組織包繞，不易損傷。大部分肩胛骨骨折可以采取非手術(shù)治療，然而，因初次處理不當(dāng)或延誤治療時(shí)機(jī)，引起患肢功能障礙者并不少見(jiàn)。研究表明，不穩(wěn)定肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不僅可以恢復(fù)肩盂關(guān)節(jié)面的平整，更重要的是，可以克服非手術(shù)治療肌工作長(zhǎng)度縮短、肩胛-肱骨撞擊及肩胛-胸壁滑動(dòng)障礙的弊端，通過(guò)恢復(fù)肩胛帶肌張力和肩胛帶生物力學(xué)環(huán)境，減少晚期并發(fā)癥的發(fā)生[7,8]。目前公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證包括：肩胛頸骨折成角＞40°、骨折移位＞1 cm，肩盂骨折移位＞5 mm，以及涉及2個(gè)部位的肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（superior shoulder suspensory complex,SSSC）損傷等[2,7,9,10]。

圖2 肩胛骨骨折改良肩后方入路治療淺層顯露

圖3 肩胛骨骨折改良肩后方入路治療深層顯露。牽開三角肌，經(jīng)岡下肌、小圓肌間隙完成深部顯露（上方為頭側(cè)）

肩胛頸及肩盂骨折手術(shù)入路可以分為前側(cè)入路和后側(cè)入路兩大類，其中后側(cè)入路最常用[2,11-13]。1964年，Judet[10]報(bào)道了治療肩胛骨骨折的肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路（Judet入路）。切口自肩峰呈倒“L”形轉(zhuǎn)折至肩胛下角，自肩胛岡游離三角肌后部，顯露岡下肌、小圓??；切斷、剝離岡下肌起點(diǎn)，整體翻向內(nèi)側(cè)；顯露肩胛岡、肩胛骨體部及肩胛頸，適用于肩胛頸部及體部大部分骨折，優(yōu)點(diǎn)是可以獲得岡下窩的極佳顯露，然而，由于岡下肌剝離廣泛、肌肉起點(diǎn)難以正確重建、軟組織粘連、肩胛上神經(jīng)過(guò)度牽拉等原因，易后遺岡下肌萎縮。此外，該入路對(duì)肩盂顯露困難[14,15]。1984年，Hardegger等[1]采用直切口治療肩胛骨骨折（Hardegger入路）。切口自肩峰斜行至肩胛下角，于岡下肌-小圓肌間隙進(jìn)入，顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸及肩盂背側(cè)。優(yōu)點(diǎn)是利用神經(jīng)間界面（岡下肌由肩胛上神經(jīng)支配，小圓肌由腋神經(jīng)支配），保護(hù)岡下肌，避免岡下肌萎縮；缺點(diǎn)是不游離三角肌后部，肩盂關(guān)節(jié)面顯露困難，另外，難以顯露肩胛骨脊柱緣。

2004年，Obremskey等[16]首先描述了改良肩后方入路，并提出應(yīng)用該入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折的可行性。然而，在手術(shù)顯露、復(fù)位等方面，尚缺乏具體描述。改良肩后方入路聯(lián)合應(yīng)用了前述2個(gè)手術(shù)入路：即淺層顯露采用Judet入路，深層顯露采用Hard?egger入路[15]。淺層顯露中，采用Judet切口，游離三角肌后部，顯露岡下肌、小圓肌后部和肩胛骨脊柱緣；深層顯露中，采用Hardegger入路，利用岡下肌-小圓肌間隙神經(jīng)界面，顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸及肩盂關(guān)節(jié)面。如需擴(kuò)大顯露，可以切斷岡下肌腱并向內(nèi)牽開（避免過(guò)度牽拉，防止損傷肩胛上神經(jīng)），但本組病例中，利用岡下肌-小圓肌神經(jīng)界面，即可以獲得良好的深部顯露，而無(wú)需切斷岡下肌腱。

改良肩后方入路結(jié)合了Judet入路和Hardegger入路的優(yōu)點(diǎn)，可同時(shí)顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸、肩盂關(guān)節(jié)面和肩胛岡及肩胛骨脊柱緣。研究表明，改良肩后方入路在充分顯露必要解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，軟組織剝離面積較傳統(tǒng)Judet入路減少83%[14]；不僅保留了岡下肌起點(diǎn)，還利用岡下肌-小圓肌神經(jīng)界面，直視下探查肩胛上神經(jīng)徑路，避免神經(jīng)鈍性損傷，有利于避免岡下肌萎縮。本組病例經(jīng)最短8個(gè)月、最長(zhǎng)5年隨訪，結(jié)果提示，經(jīng)改良肩后方入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折，Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率達(dá)87.5%（21/24），臨床效果滿意，避免了相關(guān)并發(fā)癥，本課題組體會(huì)術(shù)中需要注意以下問(wèn)題。

第一，游離三角肌后部。經(jīng)三角肌-岡下肌、小圓肌間隙，游離牽開三角肌，避免將三角肌、岡下肌同時(shí)翻開是淺層顯露的關(guān)鍵[13,17]。技術(shù)關(guān)鍵是，淺層顯露中，游離皮瓣后，保持深筋膜完整，根據(jù)肌纖維走行方向的不同，找到三角肌后緣，沿后緣切開深筋膜，夾持三角肌后內(nèi)側(cè)角，于肩胛岡下方，切斷三角肌起點(diǎn)，將三角肌自內(nèi)側(cè)向外側(cè)牽開，注意，此時(shí)岡下肌、小圓肌保持完整[18]。關(guān)閉切口時(shí)，將三角肌后部原位縫合至斜方肌，或經(jīng)骨孔縫合至肩胛岡。

第二，尋找岡下肌-小圓肌間隙。尋找、辨別岡下肌-小圓肌間隙是深部顯露的關(guān)鍵[14,15]。首先明確，目的是尋找“間隙”，并非“平分”肩峰后緣至肩盂下緣之間的距離[1]。也就是說(shuō)由于肩胛下肌體積大于小圓肌，所以，二者肌間隙更偏下一點(diǎn)；此外，根據(jù)肌纖維走行方向，亦有助于辨別肌間隙，小圓肌纖維走行更接近垂直。

第三，避免血管神經(jīng)損傷。旋肩胛動(dòng)脈升支常位于盂下結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm處，有時(shí)骨折移位、血管挫傷已經(jīng)閉塞。深部顯露中，可電凝或結(jié)扎，避免血管撕裂導(dǎo)致大量出血[3,15]。后側(cè)入路肩胛骨骨折手術(shù)中，最常損傷的神經(jīng)是腋神經(jīng)，其次是肩胛上神經(jīng)。腋神經(jīng)起自臂叢后束，經(jīng)四邊孔自前向后穿出支配小圓肌、三角肌[19]。避免腋神經(jīng)損傷的關(guān)鍵是正確辨別岡下肌-小圓肌間隙。對(duì)于術(shù)前已有腋神經(jīng)癥狀者，可在小圓肌、大圓肌間隙，尋找、探查腋神經(jīng)。肩胛上神經(jīng)起自臂叢上干，經(jīng)肩胛上切跡向后延伸支配岡上肌和岡下肌[20]。經(jīng)改良肩后方入路，可利用岡下肌-小圓肌神經(jīng)界面，術(shù)中可探查肩胛上神經(jīng)徑路，直視下操作，避免神經(jīng)鈍性損傷及過(guò)度牽拉。

第四，復(fù)位、固定順序及植入物位置。與Nork等[15]學(xué)者觀點(diǎn)一致，本課題組采用的復(fù)位順序是：先周邊，后關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。相應(yīng)的，固定順序是：首先在肩胛骨脊柱緣、腋緣接骨板僅以1～2枚螺釘彈性固定（螺釘未完全旋緊），然后，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加壓固定，最后脊柱緣、腋緣接骨板螺釘確切固定。周邊優(yōu)先復(fù)位、固定，可以為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位提供空間，同時(shí)符合省力杠桿原則，便于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位[15]。

由于肩胛骨體部骨質(zhì)菲薄，只能沿肩胛骨邊緣、骨嵴放置內(nèi)固定物?？晒┲踩胛镏踩氲奈恢冒珉喂羌怪?、腋緣、肩胛岡、肩胛頸、喙突基底部等[18]。肩胛骨體部岡下窩骨碎片對(duì)復(fù)位無(wú)幫助且無(wú)法固定，僅顯露、固定肩胛骨邊緣、肩胛頸骨折即可，當(dāng)肩胛骨體部邊緣獲得有效固定后，肩胛骨的解剖形態(tài)多可恢復(fù)。植入物方面，可選擇重建帶、重建接骨板、鎖定加壓接骨板、1/3管形接骨板，以及肩胛骨解剖型接骨板等。本組病例使用重建帶或重建接骨板，術(shù)中塑形方便，固定滿意。

總之，肩胛骨骨折多見(jiàn)于高能量損傷，合并損傷多，多發(fā)骨折多見(jiàn)。經(jīng)改良肩后方入路允許同時(shí)顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸、肩盂關(guān)節(jié)面和肩胛岡及肩胛骨脊柱緣，骨折顯露充分、安全，復(fù)位、內(nèi)固定方便，創(chuàng)傷小，患者功能恢復(fù)滿意，治療復(fù)雜肩胛骨骨折效果良好。然而，由于本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間較短，尚需開展對(duì)照、大樣本研究及長(zhǎng)期隨訪觀察。