頸椎前路椎體致壓物復合體前移融合術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術技巧及臨床分析

孟亞軻孫榮鑫王順民郭永飛*史建剛*孫璟川王元徐錫明楊海松孔慶捷

（1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院脊柱二科，上海200003；2.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊830000）

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy,CSM）是老年人脊髓功能障礙及非創(chuàng)傷性截癱和四肢癱的最常見原因[1]。短節(jié)段CSM的治療已經(jīng)達成了專家共識[2]，而多節(jié)段脊髓型頸椎?。╩CSM）的手術方式選擇一直存在較大的爭議。2017年6月至2017年8月，本課題組應用頸椎前路椎體致壓物復合體前移融合術（anterior controllable ant edisplacement and fusion，ACAF）治療mCSM患者13例，現(xiàn)對其手術技術要點及臨床療效進行簡要的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者13例，男8例，女5例，年齡43～73歲，平均58.5歲；12例為慢性發(fā)病，1例急性起?。ㄍ鈧蟀Y狀加重），臨床表現(xiàn)以脊髓和神經(jīng)根受壓為主，且與影像學表現(xiàn)相符。

納入標準：①脊髓型頸椎病診斷明確；②責任節(jié)段＞3個；③合并有椎管狹窄（發(fā)育性或退變性）。

排除標準：①合并有出血傾向及不能停用抗凝類藥物者，比如：心臟瓣膜置換術后；②合并頸椎局部不穩(wěn)及滑脫者；③合并寰樞椎脫位等上頸椎疾患；④合并嚴重的骨質(zhì)疏松；⑤合并心、肝、腎等影響手術治療的全身性疾病。

1.2 手術方法和步驟

①全身麻醉下，常規(guī)頸前路顯露，暴露至椎前；②去除責任節(jié)段骨贅、椎間盤；③磨鉆去除椎體前部部分骨質(zhì)；④植入融合器，放置頸前路鈦板；⑤兩側(cè)鉤椎關節(jié)處開槽；⑥前移椎體致壓物復合體；⑦鎖緊鈦板，骨槽內(nèi)植入骨塊；⑧逐層關閉傷口。

1.3 觀察指標及項目

神經(jīng)功能指標：記錄手術時間、出血量，觀察術后吞咽困難、Horner綜合征等相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Associ?ation,JOA）評分，評價手術前后脊髓功能；進行頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index,NDI）評價。統(tǒng)計分析術前、末次隨訪時JOA評分、NDI指數(shù)。

影像學評估指標：術前測量頸椎Pavlov（C4～C6）比值，并運用四線法（C1前結(jié)節(jié)至棘突后緣連線的平行線，第二條線平行于C7下終板；二者的垂線所成的夾角即為頸椎曲度）在側(cè)位X線片上測量手術前后、隨訪時頸椎整體曲度（C1～C7的Cobb角）；手術前后測量手術節(jié)段頸椎正中矢狀面MRI-T2加權(quán)像的頸椎纖維性椎管的矢狀徑（測量位置在C4、C5、C6椎體正中水平面層面）；頸椎CT橫斷面測量責任節(jié)段手術前后骨性椎管前后徑[3]（椎體后緣中點到棘突前緣中點的連線），術后測量手術節(jié)段層面頸椎椎體后緣“潛行開槽”的寬度。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，并采用配對t檢驗進行組內(nèi)對比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術療效及相關并發(fā)癥

13例患者手術時間180～270 min，平均（233.5±88.5）min；出血量180～420 ml，平均（204.2±30.7）ml。隨訪時間3～5個月，平均（3.7±0.8）個月；1例患者術后出現(xiàn)吞咽不適感，術后3周左右消失；2例患者術后早期出現(xiàn)單側(cè)上肢無力，1例以三角肌為主，6周左右恢復，另1例以上臂屈肘肌群為主，4周左右恢復；無腦脊液漏、Horner綜合征等相關并發(fā)癥。末次隨訪時，JOA評分較術前顯著升高（15.0±0.7 vs 9.5±1.7，P＜0.01），NDI指數(shù)較術前明顯降低（15.9±2.6 vs 37.6±2.7，P＜0.01）。無內(nèi)固定物松動、移位、斷裂等發(fā)生。典型病例手術前后影像學資料比較見圖1。

圖1 患者，男，53歲，以“雙手麻木3個月余，加重伴行走不穩(wěn)2個月”入院后，全麻下行頸椎前路椎體致壓物復合體前移融合術

2.2 影像學指標比較

術后頸椎曲度為45.8°±7.6°，較術前34.6°±6.9°明顯增大（P=0.001）。術后MRI及CT顯示頸椎椎管（包括纖維性椎管及骨性椎管）矢狀徑（C4～C6水平）較術前明顯增大（P＜0.01，表1）。術后CT顯示C4椎體后緣開槽寬度14.0～22.3 mm，平均（18.6±2.1）mm；C5椎體為16.1～23.5 mm，平均（19.8±2.0）mm；C6椎體為16.3～23.4 mm，平均（19.2±1.8）mm。

表1 手術前后手術節(jié)段的影像學測量結(jié)果（±s）

表1 手術前后手術節(jié)段的影像學測量結(jié)果（±s）

注：*與術前相比，P＜0.001；“-”表示未測量

影像學指標Polvo比值（X線）纖維性椎管矢狀徑（MRI,mm）骨性椎管矢狀徑（CT,mm）C4C5C6術前0.7±0.1 8.8±0.9 9.7±0.9術后-11.4±1.6*12.9±2.0*術前0.7±0.1 9.2±1.2 9.8±1.6術后-12.2±1.4*14.4±2.5*術前0.7±0.1 9.4±1.2 11.0±1.9術后-12.2±1.7*14.2±2.2*

3 討論

脊髓型頸椎病以椎間盤退變?yōu)椴±砘A，繼發(fā)相鄰骨與軟骨結(jié)構(gòu)的退變，構(gòu)成對脊髓或（和）脊髓血管的壓迫，導致相應的臨床癥狀[1]。mCSM一般是指3個或3個以上節(jié)段的脊髓壓迫，主要見于老年人，減壓手術是治療mCSM的主要方法[3]。

頸椎后路減壓術從后方擴大椎管容積，利用頸椎的生理前凸與脊髓張力形成的“弓弦效應”，通過脊髓向后膨脹、漂移解除前方壓迫，屬于間接減壓[4]。然而，良好的頸椎曲度是影響脊髓后移程度及后路手術效果最重要的因素之一[5]。此外，術后軸性痛一直也是困擾學者的難題。頸椎前路椎間盤摘除植骨融合術（anterior cervial discectomy and fusion,ACDF）切除突出的椎間盤及椎體后緣增生的骨贅，實現(xiàn)前方直接減壓，但手術要求較高，且無法有效擴大椎管容積，合并有椎管狹窄者效果欠佳。頸椎前路椎體次全切除術（anterior cervial corpectomy,de?compression and fusion,ACCF）通過切除責任節(jié)段椎體，擴大椎管容積，實現(xiàn)有效的減壓，但穩(wěn)定性較差，且存在鈦網(wǎng)下沉、移位等相關并發(fā)癥，尤其是需要多個椎體切除者，前柱重建難度較高[6,7]。此外，ACCF能夠擴大椎管前方容積，脊髓向前漂移（不可控制性脊髓前移），有研究證實嚴重的脊髓前移可能會造成脊髓的二次受壓[8]。

3.1 ACAF的技術要點

2017年，史建剛教授等[9]提出了一種頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術用于治療頸椎后縱韌帶骨化癥，該術式保留了骨化的后縱韌帶，通過前移椎管前壁擴大椎管容積，兼顧了有效性和安全性。我們進一步把該技術應用于mCSM的治療，并改良稱之為頸椎前路椎體致壓物復合體前移融合術（anterior controllable antedi splacement and fusion,ACAF）。

3.1.1 頸前路顯露：常規(guī)頸前路橫切口顯露，節(jié)段較長者可做雙橫切口或縱切口。鈍性骨膜下剝離頸長肌，兩側(cè)至鉤椎關節(jié)內(nèi)緣（頸交感神經(jīng)縱向走行于頸長肌淺面，無需顯露[10）]，拉鉤放置于頸長肌內(nèi)緣，避免放置于頸長肌表面，注意保護頸交感神經(jīng)（圖2A）。

3.1.2 處理責任椎間隙，曠置椎體后緣致壓物：根據(jù)致壓責任節(jié)段及致壓物的大小決定前移節(jié)段，咬除責任節(jié)段椎體前緣骨贅及前部椎間盤，經(jīng)頭尾端施術椎間隙切除致壓的椎間盤、骨贅，后縱韌帶可保留，中間所有椎間隙只切除前部椎間盤并處理終板，利于植骨愈合，椎體后緣骨贅、突出椎間盤及后縱韌帶不予處理（圖2B）。

3.1.3 去除責任節(jié)段椎體前部骨質(zhì)：術前根據(jù)測量的椎管矢狀徑、致壓物大小，預估椎體致壓物復合體（vertebrae-compression complex,VCC：包括責任椎體、突出的椎間盤、椎體后緣增生的骨贅或骨化物以及后縱韌帶）前移提拉程度，磨除相應椎體前部骨質(zhì)（圖2C、2D）。本課題組的經(jīng)驗是越靠近責任節(jié)段頭尾兩端磨除程度越多，而越靠近中間節(jié)段（即頸椎曲度頂點，多位于C5、C6椎體），磨除程度略少，有助于頸椎曲度的重建。

3.1.4 植入椎間融合器、放置頸前路接骨板：在責任節(jié)段椎間隙植入小號椎間融合器，放置合適長度預彎的頸前路鈦板，頭尾兩端安裝椎體釘并擰緊，在每一節(jié)段擬前移椎體僅以一枚螺釘臨時固定。需要注意的是融合器（Cage）不可過大，否則會影響VCC的前移；對于前后均有壓迫的“鉗夾型”頸椎病，可在VCC前移后，更換大號Cage，有助于后方褶皺黃韌帶的撐開，即VCC前移前使用小號Cage，前移后換用大號Cage（圖2E）。

3.1.5 兩側(cè)開槽：使用超聲骨刀或磨鉆于鈦板兩側(cè)鉤椎關節(jié)處沿椎弓根內(nèi)緣進行開槽（圖2F）。根據(jù)椎體前后徑，靠近椎體后壁皮質(zhì)時，使用1 mm槍鉗從兩側(cè)椎間隙向椎體中部逐漸咬除剩余椎體后壁，注意保護脊神經(jīng)根，尤其是前根；去除最后一層骨質(zhì)時，避免使用磨鉆，以免對神經(jīng)根造成熱損傷（頸前路減壓術后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的原因之一[11）]。

3.1.6 VCC前移，鎖定接骨板：兩側(cè)開槽后，VCC與周圍組織實現(xiàn)骨性分離，同時擰緊前移椎體的預置螺釘，VCC緩慢前移，直至緊貼鈦板，然后在每節(jié)前移

3.1.7 關閉切口：放置引流管，逐層關閉傷口。術后常規(guī)費城頸托固定制動3個月。

圖2 頸椎前路椎體致壓物復合體前移融合術技術要點示意圖

3.2 ACAF的優(yōu)缺點

3.2.1 構(gòu)建脊髓空間：ACAF主要在脊髓（橢圓形）髓外的前外側(cè)區(qū)操作，即頸椎兩側(cè)鉤椎關節(jié)處，遠離脊髓及脊髓前正中裂的動脈血管走行區(qū)，構(gòu)建了脊髓的“安全空間”，大大降低了脊髓損傷的風險，在本病例組中無一例患者出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓損傷，也佐證了該術式的安全性。

3.2.2 脊髓原位減壓：ACAF曠置突出的椎間盤及增生的骨贅，將VCC，即椎管前壁整體前移，擴大椎管容積，解除脊髓前方壓迫。術前根據(jù)脊髓前后方壓迫情況及椎管前后方容積擬定椎體致壓物復合體前移程度，術中根據(jù)椎管前壁位置再次確定脊髓前移程度，并在影像監(jiān)測下緩慢提拉復合物。ACAF提拉前移椎體致壓物復合體，通過脊髓的可控性前移，完成脊髓的“解剖復位”，有效對稱性擴大椎管容積，實現(xiàn)前后方的徹底減壓[12]。此外，VCC的前移，擴大了手術節(jié)段神經(jīng)根出口區(qū)，實現(xiàn)了神經(jīng)根的減壓。

3.2.3 糾正頸椎生理曲度：ACAF保留了責任節(jié)段頸椎的部分前柱結(jié)構(gòu)，有助于恢復頸椎曲度，同時大大降低了頸椎前柱的重建難度，降低了內(nèi)植物相關并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，頸椎曲度的糾正及頸脊髓的原位減壓有助于頸脊髓曲度的恢復，有利于術后神經(jīng)功能的改善。

在本研究中，1例患者術后出現(xiàn)頸椎生理曲度惡化的現(xiàn)象，分析原因，可能與術中椎體前緣磨除后，余留的椎體椎間盤前移后導致頸椎的前柱高度降低及預彎的鋼板提拉后變直有關。

3.2.4 降低了術后血腫的發(fā)生：ACAF操作中不涉及頸椎后縱韌帶及椎管內(nèi)靜脈叢，VCC前移后，這些結(jié)構(gòu)與硬膜之間仍處于正常連接狀態(tài)，整體隨著椎體向前方移動，遠離脊髓，形成“帳篷效應”，擴大了脊髓前方的緩沖空間，從理論上避免了術后發(fā)生椎管內(nèi)血腫的風險，同時降低了腦脊液漏發(fā)生的概率。此外，對于硬膜和椎體/骨贅/骨化物粘連的患者，VCC提拉時有利于硬膜囊形態(tài)的恢復，為脊髓的形態(tài)恢復創(chuàng)造條件。而且提拉后硬膜粘連于VCC上，通過帳篷效應能夠有效對抗血腫的壓迫，避免了因深部血腫壓迫脊髓而需要二次手術。

3.2.5不足：ACAF的手術步驟及原理不同于與傳統(tǒng)的ACDF/ACCF，手術器械的類型（如椎間融合器、頸前路接骨板及提拉工具等）需要進一步的改進。

解剖學上，鉤椎關節(jié)參與頸神經(jīng)根出口前壁的構(gòu)成，因此兩側(cè)開槽時，不恰當?shù)牟僮骺赡茉黾由窠?jīng)根騷擾損傷的風險，在本研究中，2例患者術后早期出現(xiàn)暫時性單側(cè)上肢無力。此外，ACAF治療mCSM還處于早期階段，遠期融合率及療效還有待于進一步觀察研究。

3.3 ACAF的適應證

ACAF自報道以來，已經(jīng)成功應用于頸椎OPLL[13]、脊髓型頸椎病及頸椎翻修手術[14]。在本研究中，術后患者椎管矢狀徑、椎管容積有效擴大，頸椎曲度得到改善；末次隨訪時患者神經(jīng)功能得到明顯的恢復。因此，ACAF在mCSM的治療中，尤其是合并頸椎管狹窄者，具有獨特的優(yōu)勢。需要注意的是合并嚴重骨質(zhì)疏松、頸部肌肉放射性攣縮及合并椎動脈畸形者不建議行ACAF。

綜上，VCC的提拉前移及椎體后緣的“潛行開槽”是ACAF有效擴大椎管容積、實現(xiàn)脊髓原位減壓的關鍵，而神經(jīng)根出口區(qū)的擴大成形也有助于神經(jīng)根功能的改善恢復。因此，可以認為ACAF是治療mCSM安全有效的手術方式之一，尤其是合并頸椎管狹窄（發(fā)育性或退變性）及頸椎曲度變直者。