運(yùn)用直接節(jié)段多頻生物電阻抗技術(shù)評(píng)估血液透析患者肌肉質(zhì)量

張家隆

維持性血液透析患者容量超負(fù)荷是臨床的常見問題，發(fā)生率較高。容量超負(fù)荷與左心室肥厚、左心室舒張末期直徑增加、血管內(nèi)皮功能紊亂、高血壓、血管剪切應(yīng)力升高等密切相關(guān)[1-2]。因此，長時(shí)間容量超負(fù)荷患者?？沙霈F(xiàn)多種嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，包括心肌纖維化、惡性心律失常等等，最后可引起心臟擴(kuò)大，心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，增加患者的死亡率。因此，如何監(jiān)測(cè)尿毒癥患者干體質(zhì)量，對(duì)其采取積極干預(yù)，是我們目前急需解決的問題。以往在臨床工作中，對(duì)透析患者干體質(zhì)量的評(píng)估主要通過臨床癥狀觀察，體格檢查包括血壓測(cè)定，實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括BNP檢測(cè)等等來進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷占絕大多數(shù)比例，缺乏普遍適用的指標(biāo)，對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)提出較高的要求[2-3]。直接節(jié)段多頻生物電阻抗分析方法(direct segmental multi-frequency bioimpedance analysis，DSM-BIA)根據(jù)人體組織不同的電阻抗能準(zhǔn)確測(cè)定機(jī)體細(xì)胞外液量[4]，從而輔助判斷患者的干體質(zhì)量，在臨床中運(yùn)用廣泛，但是由于其并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚不明確患者的年齡、性別等因素對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響，因此需要探討其對(duì)維持性血液透析患者干體質(zhì)量評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。本次研究中，我們將應(yīng)用DSM-BIA對(duì)維持性血液透析患者干體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月至6月行規(guī)律血透3個(gè)月以上的非住院患者40例，記錄患者的年齡、性別、原發(fā)病，并測(cè)量身高。本次研究患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲。②每周透析2～3次，4 h/次，透析液流速為500 mL/min，血流速度為200～250 mL/min?？鼓齽槠胀ǜ嗡鼗虻头肿痈嗡?，血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。③所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性感染的患者。②患者伴有心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍和惡性腫瘤。③合并自身免疫性疾病。④患者體內(nèi)置入支架、起搏器等金屬物體或器械。本次研究中入組患者共40例，其中男28例(70.00%)，女12例(30.00%)，平均年齡(54.04±8.73)歲?；颊咴l(fā)病為慢性腎炎25例(62.50%)，糖尿病腎病8例 (20.00%)，高血壓腎病6例 (15.00%)，間質(zhì)性腎炎1例(2.50%)。

1.2 研究方法

1.2.1 采用DSM-BIA評(píng)估維持性血液透析患者機(jī)體成分 40例患者均于透析前后分別使用Biaspace Inbody 720，Korea人體成分分析儀評(píng)價(jià)其干體質(zhì)量，測(cè)量時(shí)采用“整體踝-腕關(guān)節(jié)測(cè)量法”測(cè)定患者的細(xì)胞外液量(extracellular water，ECW)和身體水分總量(total body water，TBW)，比較透析前后ECW和TBW數(shù)值，計(jì)算其下降率。受試者平臥5～10 min，手臂向前伸直，與軀干保持約15°夾角，將電極連接患者的手背、腕部、足背和踝部等肢體背側(cè)，開始測(cè)量并記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2 維持性血液透析患者血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平測(cè)定 在透析前及透析3個(gè)月后測(cè)定血漿NT-proBNP的水平，采用電化學(xué)發(fā)光法，測(cè)定儀器為E-601型全自動(dòng)免疫分析儀。

1.2.3 維持性血液透析患者居家收縮壓測(cè)定非透析日讓患者早中晚各靜坐5 min后對(duì)其血壓進(jìn)行測(cè)量，將3次結(jié)果記錄下來，當(dāng)天的血壓為3次平均值，連續(xù)記錄1周，居家收縮壓(home-SBP)為1周測(cè)量結(jié)果的平均值。

1.2.4 依據(jù)DSM-BIA的檢查結(jié)果判斷患者是否存在肌肉質(zhì)量減少 AWGS推薦的身高校正的四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass/height2，ASM/ht2)作為評(píng)價(jià)肌肉質(zhì)量減少的指標(biāo)，ASM/ht2＝四肢骨骼肌質(zhì)量/身高2。AWGS推薦的肌肉質(zhì)量減少截點(diǎn)為，BIA法：男性7.0 kg/m2，女性5.7 kg/m2。研究中則依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)血液透析患者是否出現(xiàn)肌肉質(zhì)量減少，進(jìn)而診斷維持性血液透析患者肌少癥。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，平均年齡、孕次、超聲造影表現(xiàn)及參數(shù)與CDFI參數(shù)用()表示，采用單因素方差t檢驗(yàn)；病理診斷結(jié)果率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSM-BIA法測(cè)定患者透析前后容量負(fù)荷比較 采用DSM-BIA法測(cè)定維持性血液透析患者機(jī)體成分，測(cè)定患者的TBW和ECW。結(jié)果表明，透析后患者的TBW和ECW均有所降低(P＜0.05)，而男、女患者的TBW和ECW比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 DSM-BIA法測(cè)定患者透析前后容量負(fù)荷比較() 單位：%

表1 DSM-BIA法測(cè)定患者透析前后容量負(fù)荷比較() 單位：%

注：與透析前比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目 男(n＝28)女(n＝12)透析前 透析后 透析前 透析后TBW 65.36±4.24 53.53±4.29* 66.28±4.37 55.78±4.52*ECW/TBW 29.37±3.22 26.21±3.12* 27.51±3.05 25.20±3.18*

2.2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比較 測(cè)定維持性血液透析患者透析前后NT-proBNP和home-SBP水平，發(fā)現(xiàn)透析后男、女患者的NT-proBNP、home-SBP均明顯降低 (P＜0.05)，但男、女患者的NT-proBNP、home-SBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比較()

表2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比較()

注：與透析前相比，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

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2.3 患者透析前后DSM-BIS法對(duì)持續(xù)血液透析患者肌少癥的檢出率比較 采用DSM-BIS法研究發(fā)現(xiàn)，透析前，男、女患者的肌少癥檢出率分別為10例(35.70%)、6例(50.00%)；透析后男、女患者的肌少癥檢出率分別為2例(7.14%)、1例(8.33%)(P＜0.05)，但男、女患者肌少癥的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 患者透析前后DSM-BIS法對(duì)持續(xù)血液透析患者肌少癥的檢出率比較[n(%)]

3 討論

慢性腎衰竭患者常有水鈉潴留、容量負(fù)荷增加，可引起心肌重構(gòu)，心肌纖維化等變化，隨后引起心力衰竭、惡性心律失常等致死性心血管疾病[5]，因此在這類患者診治過程中，應(yīng)當(dāng)積極的干預(yù)容量負(fù)荷過重等相關(guān)問題，而持續(xù)血液透析則是慢性腎衰竭患者治療的重要方案[6]。通過持續(xù)血液透析，慢性腎衰竭患者能夠在一定程度上達(dá)到容量平衡狀態(tài)，盡量減緩患者出現(xiàn)心血管疾病等并發(fā)癥的時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。

目前對(duì)于持續(xù)血液透析患者的容量負(fù)荷評(píng)價(jià)多集中于臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等方面，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。臨床醫(yī)生在判斷患者是否達(dá)到干體質(zhì)量的過程中，主要通過個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)做出決斷。如患者是否有氣促、食欲良好與否等癥狀，患者體質(zhì)量是否逐步減少直至穩(wěn)定，患者血壓是否較透析前有所降低，患者雙下肢水腫等外周水腫是否有所改善等體征，患者透析前后BNP檢測(cè)結(jié)果是否有改變等等，都是目前常用的判斷患者容量負(fù)荷的依據(jù)[9-10]?；颊咄庵芩[明顯時(shí)，其組織間隙的液體已增加4～5 L，雖然特異性較高，但敏感性較為欠缺，難以及時(shí)反映患者的容量負(fù)荷[11]。本次研究期望能夠通過DSM-BIA法判斷患者容量負(fù)荷，為持續(xù)血液透析患者的治療提供依據(jù)。

DSM-BIA法在臨床上運(yùn)用廣泛，常用于檢測(cè)人體成分。在實(shí)際應(yīng)用中，其具有便攜、安全、非侵入性等特點(diǎn)[12]。由于人體內(nèi)不同組織存在明顯的導(dǎo)電性差異，因此可通過這一原理來測(cè)定人體成分的含量，檢測(cè)患者的ECW，進(jìn)而評(píng)價(jià)患者的干體質(zhì)量及容量負(fù)荷。ECW是透析患者多余體液聚集的主要場(chǎng)所，血液透析清除的多余水分主要是ECW，容量負(fù)荷過重的患者ECW較高，患者常表現(xiàn)為外周水腫明顯，血壓較高，心功能不全，心力衰竭等等；相反，血液透析已達(dá)干體質(zhì)量的患者表現(xiàn)為ECW較低，常表現(xiàn)為血壓較低，惡心嘔吐等等。因此我們?cè)谘芯恐袡z測(cè)患者ECW水平的同時(shí)還檢測(cè)了患者的home-SBP水平。研究表明，在患者的ECW水平較低時(shí)，患者的home-SBP也明顯降低，二者間具有一致性[2，13]，這與我們臨床中所觀察的一致。

NT-proBNP是心臟容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增高時(shí)由心室肌細(xì)胞分泌腦鈉肽N端片段，可用于評(píng)估心臟收縮功能、舒張功能以及心室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，具有較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值[14-15]。慢性腎衰早期，患者即可出現(xiàn)BNP水平的動(dòng)態(tài)改變，提示患者可有心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。BNP能夠反映患者心功能和容量負(fù)荷的變化，當(dāng)心室容量負(fù)荷增加和心肌缺血等發(fā)生時(shí)，心室肌細(xì)胞合成和分泌NT-proBNP增多；而當(dāng)患者在持續(xù)血液透析容量負(fù)荷減輕，達(dá)到干體質(zhì)量后，患者的NT-proBNP則有所下降。本研究表明，在患者ECW和ECW/TBW明顯下降時(shí)，患者的NT-proBNP也明顯下降，這與以往研究相一致[12-13]，進(jìn)一步表明DSM-BIA法能夠用于評(píng)估血液透析患者容量負(fù)荷。本次研究同時(shí)比較了DSM-BIA法對(duì)不同性別的持續(xù)血液透析患者容量負(fù)荷評(píng)估的價(jià)值，研究中發(fā)現(xiàn)DSM-BIA法測(cè)定ECW和ECW/TBW，可用于判斷不同性別的持續(xù)血液透析患者容量負(fù)荷，男、女患者的ECW和ECW/TBW之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前持續(xù)血液透析患者肌少癥尚未得到足夠的重視，其發(fā)病機(jī)制不甚明確，治療方案不詳，療效不理想，增加了患者死亡率。有研究表明[16]，在50歲以上的持續(xù)血液透析患者中，男性患者肌少癥的發(fā)生率約為37.0%，女性患者肌少癥的發(fā)生率約為29.3%。另有一項(xiàng)探討肌少癥危險(xiǎn)因素的研究中發(fā)現(xiàn)，采用BIS法，肌少癥的發(fā)病率為45.5%，男性患者的發(fā)病率為40%，也明顯高于女性患者的5.5%[16-17]。本研究在透析前，男、女患者的肌肉質(zhì)量減少檢出率分別為35.70%、50.00%，明顯高于透析后男、女患者的7.14%、8.33%，與之結(jié)果有所不一致，考慮到本次研究中樣本量較少，需在今后的研究中增加入組患者例數(shù)提高結(jié)果準(zhǔn)確度。

綜上所述，在評(píng)估持續(xù)血液透析患者干體質(zhì)量的過程中，使用DSM-BIA法方便可靠，能夠較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者的容量負(fù)荷及干體質(zhì)量。如能在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，充分結(jié)合home-SBP和NT-proBNP結(jié)果，將能有效判斷持續(xù)血液透析患者的干體質(zhì)量，對(duì)制定個(gè)體化治療方案具有重要應(yīng)用價(jià)值。