股骨干骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合原因探析

馬軍峰，孫曉盈，呂開紅，胥 朵

（1．渭南市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 渭南 714000；2．陜西省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院，陜西 華陰 714200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取股骨干骨折患者90例作為研究對(duì)象，將其分為兩組，觀察組為臨床診斷為股骨干骨折延遲愈合患者14例和臨床診斷為股骨干骨折不愈合患者16例，按年齡相差3歲進(jìn)行1:2配伍，對(duì)照組為在渭南市中醫(yī)醫(yī)院就診的股骨干骨折痊愈患者60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①股骨干骨折延遲愈合 患者股骨干骨折在正常愈合所需的時(shí)間（一般為4個(gè)月內(nèi)），仍沒有達(dá)到骨性完全愈合的標(biāo)準(zhǔn)，稱為骨延遲連接。倫琴射線顯示股骨干骨折端骨痂少，骨折線明顯。②骨折不愈合骨折不愈合是指骨不連，骨折所需愈合時(shí)間再三延長后，骨折仍沒有愈合跡象，斷端仍存在異常活動(dòng)，倫琴射線片顯示骨折斷端存在分離，骨痂量少，骨折斷端萎縮光滑，骨髓腔已經(jīng)封閉，骨端硬化者，稱骨折不愈合。③股骨干骨性愈合 患者骨折端局部無壓痛，且沒有縱向叩擊痛和異?；顒?dòng)，倫琴射線顯示骨折端模糊，有連續(xù)多量骨痂通過骨折線。解除固定后，患者下肢不扶拐在平地上連續(xù)走路3 min，至少30步。連續(xù)觀察14天骨折處沒有變形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合初步診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65歲之間；③病例資料完好無損。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者骨折因嚴(yán)重感染、畸形無法糾正等因素再次手術(shù)者；②合并有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病、心血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病者；③因嚴(yán)重的血糖異常、免疫功能低下導(dǎo)致的股骨干骨折延遲愈合或不愈合。

1.5 方法

資料收集和判定方法主治醫(yī)師在詳細(xì)而周到的告知相關(guān)情況后要求患者或患者家屬簽署知情同意書，檢查過程中需要對(duì)患者的個(gè)人隱私權(quán)、關(guān)鍵病例資料嚴(yán)格保密，并做好充分告知的義務(wù)，以便取得患者的積極配合。由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師對(duì)患者的三維CT、倫琴射線住院病歷資料、訪問筆錄、對(duì)嚴(yán)重的開放性粉碎性骨折、患部周圍軟組織損傷、骨折解剖對(duì)位、固定牢固程度、局部發(fā)生感染及不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼惹闆r進(jìn)行綜合分析，并收集有關(guān)臨床資料。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在兩組患者開放性粉碎性股骨干骨折的嚴(yán)重情況比照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組中股骨干開放性粉碎性骨折比例大于對(duì)照組；它的相對(duì)危險(xiǎn)度是對(duì)照組的3.976倍。兩組患者中固定不牢固比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中固定不牢固比例大于對(duì)照組；其相對(duì)危險(xiǎn)度是對(duì)照組的15.664倍。兩組患者不合理功能鍛煉比較，觀察組中不當(dāng)功能鍛煉的比例大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；它的相對(duì)危險(xiǎn)度是對(duì)照組的21.556倍。觀察組患者在骨折端周圍軟組織損傷情況、骨折解剖對(duì)位和發(fā)生感染情況與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 股骨干骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合原因分析

3 討 論

車禍傷常常致嚴(yán)重的開放性粉碎性骨折，觀察組中21例均為暴力所致的高能量損傷，它們屬于比較嚴(yán)重的開放性粉碎性骨折。術(shù)中因?yàn)轱@露的需要，過多的剝離骨膜，嚴(yán)重影響了骨折端的血液供應(yīng)。由于粉碎極為嚴(yán)重，碎骨塊清除過多，造成骨折斷端的骨質(zhì)缺損。即便是游離骨塊回植，它的痊愈主要是經(jīng)過替代爬行來完成，生長較為緩慢，容易發(fā)生股骨干斷端的缺血性壞死，形成股骨干骨折端內(nèi)固定材料的松動(dòng)甚至斷裂，因而影響骨折斷端的牢固程度，最終可能發(fā)生骨折斷端的延遲愈合或不愈合。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道使用加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定且常規(guī)取自體髂骨一期植骨治療開放性粉碎性股骨干骨折，股骨干骨折延遲愈合與不愈合的發(fā)生率則顯著降低。植骨不但可以消滅死腔，而且可以恢復(fù)股骨干的固有長度，移行替代重建骨組織，固定骨折斷端[1]。激活人體內(nèi)生長因子的是植入的髂骨具，它誘導(dǎo)成骨作用良好。因此，對(duì)于嚴(yán)重的開放性粉碎性股骨干骨折，特別是骨折端有明確缺損者，建議采用取自體髂骨移植手術(shù)為妥。

固定失穩(wěn)骨折固定的三大原則，復(fù)位、固定和功能鍛煉。固定便是其中之一，其主要作用是為了保持骨折斷端的良好接觸，對(duì)沖不利于骨折的應(yīng)力，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是骨折愈合的先決條件。相關(guān)循證醫(yī)學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，60%骨折內(nèi)固定骨折不愈合與內(nèi)固定術(shù)后骨折端不牢固有關(guān)，骨折內(nèi)固定材料的使用不妥當(dāng)是造成內(nèi)內(nèi)固定不牢固的重要原因。主要包括鋼板的韌性及強(qiáng)度不適當(dāng)，松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨螺釘?shù)姆较蚧蜷L度不夠，髓內(nèi)釘太粗或太細(xì)[2]。本觀察組中有15例因內(nèi)固定斷裂而發(fā)生骨不連，4例因螺釘過短發(fā)生斷裂而形成骨折不愈合。3例出現(xiàn)骨折斷端壞死吸收，1例患者手法復(fù)位小夾板后固定不牢固造成骨折端延遲愈合。作者認(rèn)為固定不牢固主要與固定方式的選擇不恰當(dāng)，骨塊斷端吸收壞死及患者的后期不當(dāng)功能鍛煉關(guān)系密切，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后合理使用支具、石膏托等非常有利于骨折牢固性的維持。

不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，患者股骨干骨折?nèi)固定術(shù)后只是臨時(shí)恢復(fù)了骨折斷端的穩(wěn)定性。骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)需要一段的時(shí)間、必要的血液供應(yīng)和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。患肢過早負(fù)重活動(dòng)會(huì)使骨折斷端產(chǎn)生較大的剪切力、旋轉(zhuǎn)力和成角應(yīng)力，嚴(yán)重影響了骨折端的牢固性，造成血腫機(jī)化、原始骨痂及新生血管的斷裂，以至于發(fā)生缺血性壞死，造成股骨干骨折端延遲愈合或不愈合，最后形成骨不連[3]。因此，股骨干骨折患者的康復(fù)功能鍛煉應(yīng)該在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下堅(jiān)持循序漸進(jìn)、逐步增加的原則，依據(jù)各個(gè)階段的恢復(fù)情況制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃。

綜上所述，股骨干骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合可能與不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?、固定不牢靠以及開放性粉碎性損傷有關(guān)系，但股骨干骨折發(fā)生延遲愈合或不愈合不是某一個(gè)原因?qū)е碌慕Y(jié)果，而是多種原因相互作用的后果。