循證衛(wèi)生政策的發(fā)展與展望

李秀霞　韓雪梅　楊克虎

摘 要：循證衛(wèi)生政策強調(diào)依據(jù)“證據(jù)”來制定衛(wèi)生政策與法規(guī)，是一種更為科學(xué)、客觀的決策模式，有利于改善政策的科學(xué)性、針對性和有效性，促進衛(wèi)生資源的合理配置。文章在分析循證衛(wèi)生政策的基本內(nèi)涵、方法與實踐、研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出循證衛(wèi)生政策發(fā)展問題及對策。研究認為：厘清循證衛(wèi)生政策的認知謬誤；掌握衛(wèi)生政策研究方法，提升證據(jù)質(zhì)量；加強循證決策意識，關(guān)注循證衛(wèi)生政策實踐；促進學(xué)科融合和交流合作，科學(xué)轉(zhuǎn)化研究證據(jù)等，是我國循證衛(wèi)生政策發(fā)展的當務(wù)之急。

關(guān)鍵詞：循證衛(wèi)生政策；循證衛(wèi)生決策；循證醫(yī)學(xué)；循證實踐指南；循證社會科學(xué)；系統(tǒng)評價

中圖分類號：R19-0；R-3 文獻標識碼：A DOI：10.11968/tsyqb.1003-6938.2018043

Evidence-based Health Policy：Development and Prospect

Abstract Evidence-based health policy， emphasizing health policies and regulations making should be based on the evidence， is a more scientific and objective decision-making model， which is conducive to improve the scientific， targeted and effectiveness of the policies and to promote the rational allocation of health resources. With the analysis of the basic connotation， methods and practice as well as research status of the evidence-based health policy， this paper puts forward its development countermeasures. This paper states that to clarify the cognitive fallacy of evidence-based health policy， master the methods of health research and improve the quality of evidence， strengthen the awareness of evidence-based decision-making， pay attention to evidence-based practice， promote discipline integration and cooperation， translate the research evidence scientifically， etc.， might be the imperative of the development of evidence-based health policy in China.

Key words evidence-based health policy； evidence-based health policy-making； evidence-based medicine； evidence-based practice guideline； evidence-based social science； systematic review

循證衛(wèi)生政策是隨著循證醫(yī)學(xué)與循證理念的不斷發(fā)展和廣泛傳播而形成的一種新型決策理念和決策模式，一經(jīng)興起便受到各國研究者、決策者及實施者的普遍關(guān)注[1]。1999年，英國布萊爾政府公布了《政府現(xiàn)代化白皮書》（Modernizing Government），提出“本屆政府要更好地利用證據(jù)和研究的方法來制定政策，更多地專注于能產(chǎn)生長期影響的政策”[2]。在2005年的世界健康大會上，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）呼吁各成員國建立或加強信息轉(zhuǎn)換機制來支持循證衛(wèi)生決策，提倡發(fā)展中國家根據(jù)本國國情和有價值的證據(jù)進行衛(wèi)生政策的制定[3]。2007年時任澳大利亞總理的陸克文指出“循證決策是改革政府的核心”[4]。2015年4月16日，美國國會提出成立“循證決策委員會”的法案，以確保聯(lián)邦政府在制定資助政策和干預(yù)措施時基于證據(jù)，同時評估聯(lián)邦計劃和稅收支出的有效性[5]。國際知名期刊《New England Journal of Medicine》在2017年刊文《Evidence-Based Health Policy》，進一步強調(diào)依據(jù)“證據(jù)”來制定衛(wèi)生政策與衛(wèi)生法規(guī)[6]。我國在十八屆五中全會上將“健康中國”提升為國家戰(zhàn)略，2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)并實施了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將實現(xiàn)人民健康作為奮斗目標，提倡“把健康融入所有政策”[7-8]，對國家衛(wèi)生政策的制定提出了更高要求[8]，亦開啟了我國循證衛(wèi)生政策的新征程[9]。鑒于此，本文從循證衛(wèi)生政策的概念與內(nèi)涵、方法與實踐、研究現(xiàn)狀出發(fā)，分析循證衛(wèi)生政策的研究問題與發(fā)展對策，以期為管理者和決策者制定適合我國國情的衛(wèi)生政策和未來規(guī)劃提供借鑒。

1 循證衛(wèi)生政策的內(nèi)涵

循證衛(wèi)生決策（Evidence-based Health Policy-making，EBP）的概念源于循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）。1990年，國際知名期刊《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）刊文《Practice Policies：Where Do They Come From？》，由David Eddy首次提出“衛(wèi)生決策要以證據(jù)為基礎(chǔ)”[10-11]。1997年，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證衛(wèi)生保?。‥vidence-Based Healthcare，EBHC）概念逐漸成熟起來，并開始探討如何進行循證決策和管理[12]。經(jīng)過近20年的發(fā)展，循證衛(wèi)生決策被國內(nèi)外學(xué)者歸納為：針對具體的衛(wèi)生問題，慎重、準確、明智地應(yīng)用現(xiàn)有最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合當?shù)貙嶋H情況和民眾的服務(wù)需求，制定出切實可行的衛(wèi)生政策[3，13-14]。一般而言，衛(wèi)生決策有宏觀決策和微觀決策之分，宏觀決策是關(guān)于群體和衛(wèi)生系統(tǒng)的，包括衛(wèi)生政策和法規(guī)，循證公共衛(wèi)生與衛(wèi)生管理等；微觀決策是針對個體或個人的，如臨床決策，醫(yī)療決策等[15]。而循證衛(wèi)生政策（Evidence-based Health Policy，EBHP）則是一種宏觀的衛(wèi)生決策，區(qū)別于臨床決策，其核心思想是根據(jù)“證據(jù)”來制定衛(wèi)生政策和法規(guī)[15]，它的焦點不再是一種具體的疾病或醫(yī)療措施，而是整個衛(wèi)生系統(tǒng)或人群。

但是，宏觀并不等于不具體，在循證決策過程中，明確衛(wèi)生政策的內(nèi)涵及其要解決的主要衛(wèi)生矛盾尤為重要。如“城鄉(xiāng)地區(qū)兒童醫(yī)療保險覆蓋率擴大策略”要比“擴大醫(yī)療保險覆蓋率”更符合循證衛(wèi)生政策的要求。因此，循證衛(wèi)生政策應(yīng)該至少明確三個細節(jié)，即：（1）針對的具體衛(wèi)生問題，這是明確及制定政策實施目標的關(guān)鍵，如城鄉(xiāng)地區(qū)兒童醫(yī)療保險覆蓋率低的問題；（2）政策實施的目標人群，基于衛(wèi)生問題，有助于界定政策實施的環(huán)境與范圍，如城鄉(xiāng)地區(qū)的兒童醫(yī)療保險；（3）切實可行的最佳證據(jù)，主要考慮經(jīng)過評價的研究結(jié)果，如關(guān)于擴大城鄉(xiāng)地區(qū)兒童醫(yī)療保險覆蓋率的干預(yù)措施效果的系統(tǒng)評價等，無論何種形式的研究結(jié)果，都需要通過證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、利益相關(guān)者的意愿與價值觀、資源利用、可行性等多方面的綜合考慮方可使用，這些細節(jié)也是進行政策效果評估的要素。除此之外，政策還應(yīng)體現(xiàn)階級性、權(quán)威性、實踐性、科學(xué)性、整體性、動態(tài)性等特征[16]。

2 循證衛(wèi)生政策的方法

2.1 衛(wèi)生政策系統(tǒng)評價

證據(jù)是循證衛(wèi)生政策的核心。系統(tǒng)評價（Systematic Review，SR）是循證醫(yī)學(xué)的重要手段，在證據(jù)分級標準中被列為最高級別的證據(jù)[17]，也是衛(wèi)生系統(tǒng)指南與決策實踐中最常被引用的證據(jù)來源[18]。它針對某一特定研究問題，采用嚴格和系統(tǒng)的方法全面收集、評價、分析符合納入標準的研究結(jié)果，呈現(xiàn)綜合可靠的結(jié)論，從而指導(dǎo)決策和實踐[19]。根據(jù)研究領(lǐng)域、研究問題、納入原始研究的類型、統(tǒng)計分析方法、結(jié)果呈現(xiàn)形式的不同，系統(tǒng)評價又分為定量系統(tǒng)評價（Quantitative Systematic Reviews）和定性系統(tǒng)評價（Qualitative Systematic Reviews）。定量系統(tǒng)評價采用Meta分析方法對同質(zhì)性研究結(jié)果進行合并分析，對原始研究的類型及結(jié)果形式要求較高，可以提供嚴謹、可靠的決策證據(jù)；定性系統(tǒng)評價采用Meta-民族志、主題綜合、批判地解釋性整合等方法定性分析綜合相關(guān)研究結(jié)果，不拘泥于原始研究的類型和結(jié)果形式，能夠多維度地探究和解析研究問題，如對政策實施的環(huán)境因素、資源利用情況的分析等，可以與定量系統(tǒng)評價互為補充，為決策提供更廣泛的參考。國際上，以Andy Oxman、Simon Lewin和John Lavis等為首的循證衛(wèi)生政策專家也于2009年推出知證決策支持工具（Support Tools for Evidence-informed Health Policymaking，STP）的系列論文，為推動循證衛(wèi)生決策提供了堅實的方法學(xué)基礎(chǔ)[20]。

2.2 衛(wèi)生政策循證指南及GRADE方法

衛(wèi)生決策比臨床決策更容易受混雜因素的影響[21]。衛(wèi)生政策指南是在衛(wèi)生系統(tǒng)的層面上制定的推薦意見，能夠幫助決策出不同背景下應(yīng)對衛(wèi)生問題的恰當方案并協(xié)助政策實踐。GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）方法不僅可以合理評估系統(tǒng)評價作為證據(jù)的質(zhì)量，而且可以綜合考慮證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、利益相關(guān)者的意愿與價值觀、資源利用、可行性等因素，為衛(wèi)生政策指南中推薦意見的形成提供正確方向，已成為指南制定的核心技術(shù)，被WHO、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）等100多個指南制定機構(gòu)和組織認可和使用[22-23]。如2010年，WHO就曾廣泛搜集各國研究證據(jù)和實例，并采用GRADE方法對納入證據(jù)進行質(zhì)量評價及推薦強度分級，制定了關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生及衛(wèi)生人力資源的全球首部政策指南，共包括16條關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生人力資源吸引和挽留的政策建議，旨在應(yīng)對困擾世界各國的農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力資源不足的問題[24]。

2.3 循證衛(wèi)生政策實施科學(xué)

實施科學(xué)（Implementation Science）是為解決循證干預(yù)方案在實踐推廣中面臨的問題而產(chǎn)生的新興交叉學(xué)科，以促進循證干預(yù)方案快速、便捷、低成本的被轉(zhuǎn)化，讓目標人群受益的速度更快、范圍更廣[25-26]。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，被視為促進研究成果應(yīng)用于臨床、組織和政策實踐的系統(tǒng)方法[26-27]。實施科學(xué)聚焦于如何將有效的干預(yù)方案高效轉(zhuǎn)化，就衛(wèi)生政策的實施而言，涉及政策落地的任何方面，如優(yōu)效政策方案的選擇、實施條件、實施范圍、實施策略和方法、實施程序、結(jié)果的監(jiān)測和評價等。目前，實施科學(xué)涉及的方法涵蓋監(jiān)控、影響力評估、經(jīng)濟學(xué)評價、衛(wèi)生體系研究、運籌學(xué)研究、質(zhì)量改進、衛(wèi)生系統(tǒng)工程、傳播研究、利益相關(guān)者及政策分析、社會營銷等十個方面[28]。

3 循證衛(wèi)生政策的研究現(xiàn)狀

3.1 國際研究現(xiàn)狀

國際上，循證衛(wèi)生政策研究和實踐發(fā)展較快。2018年5月，以“Evidence-based Health Policy”為關(guān)鍵詞對Web of Science核心數(shù)據(jù)庫進行主題檢索，發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻93篇，第一篇發(fā)表于1996年，此后發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，2016年與2017年的發(fā)表量最多，均為10篇。這些文獻包括期刊論文74篇、會議摘要3篇、其它文獻類型16篇；刊載于42個期刊出版物，其中《LANCET》載文量最多（6篇，6.5%），其次為《SOCIAL SCIENCE MEDICINE》（5篇，5.4%）和《EVIDENCE POLICY》（4篇，4.3%）；涉及31個研究方向，居于前五位的是“公共環(huán)境職業(yè)衛(wèi)生（Public Environmental Occupational Health）”（31篇，33.3%）、“全科內(nèi)科學(xué)（General Internal Medicine）”（22篇，23.7%）、“衛(wèi)生保健科學(xué)服務(wù)（Health Care Sciences Services）”（18篇，19.4%）、“生物醫(yī)學(xué)社會科學(xué)（Biomedical Social Sciences）”（6篇，6.5%）以及“社會科學(xué)的其他主題（Social Sciences Other Topics）”（6篇，6.5%）。發(fā)表研究最多的機構(gòu)是WHO（7篇，7.5%），其次是鹿特丹大學(xué)（5篇，5.4%）、哈佛大學(xué)（4篇，4.3%）、倫敦大學(xué)（4篇，4.3%）、多倫多大學(xué)（4篇，4.3%）等；參與研究的作者分別來自44個國家（地區(qū)），居于前五位的是美國（28篇，30.1%）、澳大利亞（14篇，15.1%）、加拿大（10篇，10.8%）、英國（9篇，9.7%）、荷蘭（8篇，8.6%）和德國（8篇，8.6%），我國為6篇（6.5%）。

Cochrane協(xié)作網(wǎng)和Campbell協(xié)作網(wǎng)是目前國際上公認的生產(chǎn)、保存、傳播高質(zhì)量系統(tǒng)評價證據(jù)的獨立非盈利國際組織。Cochrane協(xié)作網(wǎng)成立于1993年，已成為WHO和各國循證決策與實踐的源證據(jù)庫。截至2018年5月，Cochrane圖書館（Cochrane Library）中已收錄系統(tǒng)評價（Cochrane Systematic Review，CSR）全文10256篇，其中“衛(wèi)生體系與有效實踐（Effective practice & health systems）”主題的CSR有208篇，“公共衛(wèi)生（Public health）”主題的CSR有102篇。在對2013年99篇衛(wèi)生政策相關(guān)的CSR文獻進行研究[27]發(fā)現(xiàn)，大部分CSR與實施科學(xué)有關(guān)（73%），而經(jīng)濟管理、政府管理類的CSR僅在15%左右，其研究主題主要圍繞公共衛(wèi)生（34%）、理論探討（18%）、醫(yī)院管理（17%）、醫(yī)療保險（12%）、藥品政策（9%）、社區(qū)衛(wèi)生（7%）、農(nóng)村衛(wèi)生（2%）等。Campbell協(xié)作網(wǎng)成立于2000年，旨在生產(chǎn)、保存和傳播社會科學(xué)領(lǐng)域高質(zhì)量的系統(tǒng)評價證據(jù)，現(xiàn)設(shè)有教育、法律、社會福利、國際發(fā)展、傷殘、知識轉(zhuǎn)化與應(yīng)用、營養(yǎng)、方法學(xué)等8個專題系列，共收錄注冊題目300余個，系統(tǒng)評價全文147篇，研究方案62篇，已發(fā)展成為一個享譽世界的循證公共決策的智庫平臺。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫（Chinese Science Citation Database，CSCD）創(chuàng)建于1989年，是收錄我國數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)、農(nóng)林科學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生、工程技術(shù)和環(huán)境科學(xué)等領(lǐng)域出版的核心期刊和權(quán)威期刊的代表性數(shù)據(jù)庫，目前已積累論文記錄4983669條，引文記錄64703487條[29]。2018年5月，以關(guān)鍵詞“循證決策”“循證政策”模糊檢索該數(shù)據(jù)庫獲得研究文獻31篇，其發(fā)表時間并未表現(xiàn)出明顯規(guī)律，第一篇發(fā)表于2004年，2008年發(fā)表量最多（6篇，19.4%），近五年（2013-2017）的發(fā)表量為11篇，占比約為1/3。這些文獻刊載于10個期刊出版物，其中《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》載文量最多（19篇，61.3%），其次為《中國衛(wèi)生政策研究》（4篇，12.9%）；涉及的學(xué)科領(lǐng)域包括：預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)（18篇，58.1%）、臨床醫(yī)學(xué)（6篇，19.4%）、藥學(xué)（2篇，6.5%）、中國醫(yī)學(xué)（2篇，6.5%）、安全科學(xué)（1篇，3.2%）及其他學(xué)科（2篇，6.5%）；參與研究的作者來自于26所機構(gòu)，其中以四川大學(xué)李幼平教授參與發(fā)表的研究論文最多（5篇，16.1%）。

近年來，我國決策與管理部門日漸關(guān)注循證衛(wèi)生政策模式，研究團隊亦不斷壯大。2005-2009年間，衛(wèi)生部（現(xiàn)為“國家衛(wèi)生健康委員會”）、英國國際發(fā)展部、WHO三方聯(lián)合設(shè)計實施了中國衛(wèi)生政策支持項目（Health Policy Support Project，HPSP），旨在推動我國建立一個高效、公平與高質(zhì)量的衛(wèi)生系統(tǒng)，主要包括“利貧政策研究”“知識管理（即政策、信息及數(shù)據(jù)的綜合管理）”“高級政策制定者培訓(xùn)”“快速政策開發(fā)”和“政策研討與傳播”，其在2005年12月舉辦了第一期循證衛(wèi)生政策培訓(xùn)班[30]。2010年，由美國中華醫(yī)學(xué)基金會（China Medical Board，CMB）資助的“西部衛(wèi)生政策循證研究中心”正式落戶四川大學(xué)，針對我國西部地區(qū)的衛(wèi)生及政策問題開展研究工作，旨在提高西部地區(qū)衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究能力，改善西部人群健康與衛(wèi)生公平性，以推動國家衛(wèi)生系統(tǒng)及衛(wèi)生政策的發(fā)展[31]。蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心一直致力于循證衛(wèi)生政策研究，于2008年、2010年、2014年分別邀請Campbell協(xié)作網(wǎng)前主席Haluk Soydan教授和美國南加利福尼亞大學(xué)社會工作學(xué)院的Iris Chi教授來蘭州進行交流訪問并開展培訓(xùn)工作；自2010年便與加拿大麥克馬斯特大學(xué)合作推出“衛(wèi)生系統(tǒng)證據(jù)”數(shù)據(jù)庫中文版，并聯(lián)合培養(yǎng)循證衛(wèi)生決策管理方向的研究生；2018年1月，“蘭州大學(xué)循證社會科學(xué)研究中心”正式成立，其融合法學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、教育學(xué)、哲學(xué)、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科優(yōu)勢，以促進社會科學(xué)的循證研究，衛(wèi)生政策研究亦是其重點方向。

4 循證衛(wèi)生政策面臨的發(fā)展問題與對策

4.1 對循證衛(wèi)生政策的認知不足

衛(wèi)生政策不是簡單地政治口號，研究證據(jù)也不等于循證決策?！禢ew England Journal of Medicine》的《Evidence-Based Health Policy》一文指出，沒有一項研究是無可挑剔的，任何一項研究都有難以明確回答的重要政策問題，決策者不可能等到證據(jù)充足或干預(yù)效果肯定時才進行衛(wèi)生決策，只能依據(jù)現(xiàn)有的可得的最佳證據(jù)[6]。根據(jù)GRADE方法，一項政策能否落地生根，還取決于證據(jù)質(zhì)量以外的諸多混雜因素，如實施環(huán)境、資源可及性、利益相關(guān)者的意愿、成本與收益、可行性等。在WHO制定的關(guān)于農(nóng)村及偏遠地區(qū)衛(wèi)生人力資源挽留政策的循證指南中[24]，16條政策建議均基于中、低質(zhì)量的研究證據(jù)，而“將農(nóng)村衛(wèi)生問題納入醫(yī)學(xué)教育大綱”“改善衛(wèi)生工作者及其家人的生活條件并投資于基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)”“提供良好和安全的工作環(huán)境”“制定和支持職業(yè)發(fā)展項目”“支持發(fā)展專業(yè)網(wǎng)絡(luò)、農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)協(xié)會、農(nóng)村衛(wèi)生雜志等”“采用公開表彰措施，提高公眾認可度”等政策建議卻因可行性較好、利益相關(guān)者支持、利大于弊等因素被列為強推薦?？梢姡C據(jù)質(zhì)量與循證衛(wèi)生政策并不是一一對應(yīng)的，綜合考量相關(guān)混雜因素，低質(zhì)量證據(jù)也可以指導(dǎo)衛(wèi)生決策，而高質(zhì)量證據(jù)也有可能在特定的環(huán)境中難以利用。要做到循證衛(wèi)生政策，首先需要正確認識衛(wèi)生政策和研究證據(jù)。

4.2 循證決策意識有待加強

筆者于2018年3月對中國衛(wèi)生健康委員會（http：//www.moh.gov.cn/）、WHO（http：//www.who.int/）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE，https：//www.nice.org.uk/）、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫（National Guideline Clearing house，NGC，https：//www.guideline.gov/）等網(wǎng)站進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，雖然衛(wèi)生政策指南發(fā)布數(shù)量呈現(xiàn)波動性增長的趨勢，但其總數(shù)卻僅有51部，且關(guān)注領(lǐng)域較為局限，國外衛(wèi)生政策指南主要關(guān)注于未成年人煙酒的預(yù)防以及兒童的衛(wèi)生服務(wù)，國內(nèi)衛(wèi)生政策指南則更多地聚焦于食品安全、中醫(yī)藥管理、醫(yī)院管理以及衛(wèi)生信息管理，對于其它衛(wèi)生問題較為突出的領(lǐng)域，如環(huán)境衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生等卻鮮有涉及。同時，無論國內(nèi)與國外，幾乎只有1/3的衛(wèi)生政策指南提及了GRADE方法。就我國而言，決策者和研究者們雖已逐漸意識到循證科學(xué)決策的緊迫感，但目前還缺乏支持循證決策與實踐的智庫平臺，大多數(shù)人對獲得、生產(chǎn)、利用可靠證據(jù)的方法還知之甚少，基于此，政府層面“自上而下”樹立和加強循證衛(wèi)生決策意識就顯得十分重要和必要。

4.3 證據(jù)質(zhì)量不高，研究領(lǐng)域局限

研究證據(jù)的質(zhì)量高低會影響決策者使用證據(jù)的信心以及決策水平[32]。在GRADE系統(tǒng)中，隨機對照試驗形成的證據(jù)級別一般較高，但也會因偏倚風(fēng)險、不一致性、間接性、不精確性、發(fā)表偏倚①而降低其質(zhì)量；觀察性研究形成的證據(jù)級別一般較低，但也可以因為效應(yīng)值大、存在劑量-效應(yīng)關(guān)系、負偏倚等而升高其質(zhì)量[22]。就衛(wèi)生政策的研究設(shè)計而言，隨機對照試驗由于外部因素的限制并不好實施，也給一些研究者帶來了證據(jù)生產(chǎn)和質(zhì)量評價方面的困惑。衛(wèi)生政策類CSR的調(diào)查結(jié)果顯示，55%以上CSR在納入標準中同時考慮了非隨機對照研究、前后對照研究、間斷性時間序列分析等研究類型，只有39%的CSR進行了Meta分析，僅有9.1%的CSR進行了發(fā)表偏倚評估[33]?？梢?，對于衛(wèi)生政策證據(jù)的生產(chǎn)進行觀察性研究具有不可忽視的價值和意義，定性系統(tǒng)評價也是重要的研究方法，衛(wèi)生政策研究證據(jù)的質(zhì)量還有較大的提升空間，政策研究者需盡可能地從減少降級因素、增加升級因素方面考慮生產(chǎn)、提升證據(jù)質(zhì)量。此外，無論是衛(wèi)生政策系統(tǒng)評價的分析結(jié)果[33]，還是本文對衛(wèi)生政策指南的分析結(jié)果，都顯示現(xiàn)有證據(jù)所針對的研究方向、研究問題較為局限，還需要研究者拓寬研究領(lǐng)域。

4.4 循證決策與實踐之間尚存有一定距離

衛(wèi)生政策研究數(shù)量在近幾年不斷增加，如何才能使這些結(jié)果不被束之高閣，促進它們的快速轉(zhuǎn)化，是循證衛(wèi)生政策面臨的又一挑戰(zhàn)。同時，大部分衛(wèi)生政策研究證據(jù)來自歐美發(fā)達國家，能否在發(fā)展中國家有效轉(zhuǎn)化，也是亟待解決的證據(jù)轉(zhuǎn)化問題[17，33]。從證據(jù)轉(zhuǎn)化的內(nèi)部條件看，研究者和決策者之間缺乏溝通；相關(guān)研究缺乏時效性；研究者與決策者之間不信任；缺乏財政支持；研究存在質(zhì)量問題；政治不穩(wěn)定或決策人高頻率的調(diào)換；證據(jù)標準不一均是影響證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要因素[34]。從外部條件看，作為證據(jù)轉(zhuǎn)化的載體，循證衛(wèi)生政策實踐是一個相當復(fù)雜的過程，受到社會結(jié)構(gòu)、人文環(huán)境、經(jīng)濟、資源、制度等諸多因素的影響和制約。可見，循證衛(wèi)生政策的實踐離不開經(jīng)濟、管理、法律、教育等社會學(xué)科的共同支持和發(fā)展，加強學(xué)科交叉融合亟不可待。實施科學(xué)正是一門值得衛(wèi)生管理研究者高度關(guān)注的新興學(xué)科，具有多學(xué)科融合的特征，利用管理學(xué)、組織行為學(xué)、政策科學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科視角和研究方法，無論哪個學(xué)科的理論和方法，只要有利于有效措施的實施和推廣，均可以被納入其中[25，28]。實施科學(xué)以提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和有效性為目標，關(guān)注如何促進研究成果和循證實踐的有效推廣[28]，對循證衛(wèi)生政策實踐具有極大的推動作用。

5 結(jié)語

作為一種科學(xué)、客觀的決策模式，循證衛(wèi)生政策能夠改善政策的科學(xué)性、針對性和有效性，促進衛(wèi)生資源的合理配置。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心傅衛(wèi)主任及其同事在《British Medical Journal》（BMJ）中文版刊出的《研究在中國衛(wèi)生政策制定中的作用：以<“健康中國2030”規(guī)劃綱要>中個人衛(wèi)生支出占比的目標設(shè)定為例》一文中強調(diào)，公共政策制定應(yīng)當基于證據(jù)；在中國，衛(wèi)生研究對于開展循證決策十分關(guān)鍵；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》正開啟了循證衛(wèi)生政策制定的新征程[9]。然而，在實際的循證衛(wèi)生政策之路上，研究證據(jù)與決策實踐之間還存有一定距離，有必要看清現(xiàn)狀和不足，厘清認知謬誤，掌握衛(wèi)生研究方法，提升證據(jù)質(zhì)量，加強循證意識，促進學(xué)科融合和交流合作，科學(xué)轉(zhuǎn)化研究證據(jù)，因地制宜地進行循證實踐。“共建共享，全民健康”是建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題，做好科學(xué)決策，循證實踐，未來可期。

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作者簡介：李秀霞（1983-），女，蘭州大學(xué)循證社會科學(xué)研究中心、蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室講師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、循證衛(wèi)生政策與證據(jù)轉(zhuǎn)化；韓雪梅（1968-），女，蘭州大學(xué)循證社會科學(xué)研究中心、蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟與衛(wèi)生系統(tǒng)績效管理；楊克虎（1957-），男，蘭州大學(xué)循證社會科學(xué)研究中心、蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：循證醫(yī)學(xué)與知識轉(zhuǎn)化。