吸入性抗膽堿能藥物在食管癌患者圍術(shù)期肺保護(hù)中的作用*

陸阿楠

（河南省焦作煤業(yè)集團(tuán)有限公司中央醫(yī)院 藥劑科，河南 焦作 454000）

2009年的《胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)專家共識(shí)》中明確提出胸外科手術(shù)中需重視肺保護(hù)，采取各種有效措施減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，以達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。食管癌患者手術(shù)操作中因肌松劑、乳膠制品、血漿代用品等的使用以及麻醉藥物、手術(shù)誤傷等導(dǎo)致支氣管痙攣癥狀，影響術(shù)后康復(fù)[1-2]。抗膽堿能藥物具有抑制平滑肌收縮、舒張氣道及降低氣道阻力等作用，不少學(xué)者認(rèn)為其在胸外科患者圍術(shù)期應(yīng)用有助于減少肺部并發(fā)癥發(fā)生[3]。本院應(yīng)用吸入性抗膽堿能藥物異丙托溴銨在圍術(shù)期預(yù)防性霧化吸入，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

在2016年2月-2017年7月在本院胸外科接受電視胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的食管癌患者中選出140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌；②術(shù)前未接受放化療；③近期無外傷及感染等疾病；④術(shù)前檢測(cè)無嚴(yán)重其他臟器器質(zhì)性病變；⑤無食管穿孔、活動(dòng)性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能障礙致無法耐受手術(shù)者；②伴有明顯的病變轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③配合治療差的患者；④中途退出研究者。將經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選的患者按照病區(qū)不同分組，對(duì)照組70例，男49例，女21例；年齡51～72歲，平均（63.29±3.22）歲；有吸煙史的34例；合并癥：慢阻肺10例，高血壓19例，糖尿病11例；術(shù)前TNM分期：I期33例，II期30例，III期7例。觀察組70例，男53例，女17例；年齡48～75歲，平均（63.44±3.28）歲；有吸煙史的32例；合并癥：慢阻肺13例，高血壓17例，糖尿病14例；術(shù)前TNM分期：I期31例，II期30例，III期9例。兩組的基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)圍術(shù)期呼吸道管理方法，術(shù)前2周開始戒煙酒，術(shù)前1周左右開始超聲霧化吸入氨溴索，每日3次，每次10 min；若伴有呼吸道感染的患者，則需先行抗感染治療，在呼吸道無感染后方可手術(shù)。術(shù)前1周開始進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以及心肺功能鍛煉，主要包括深呼吸、咳嗽咳痰訓(xùn)練、散步及上下樓梯等。術(shù)中常規(guī)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后鼓勵(lì)患者有效咳痰，臥床3～4 d，給予患者常規(guī)呼吸道超聲霧化吸入α-糜蛋白酶等。觀察組：在對(duì)照組的常規(guī)呼吸道管理措施基礎(chǔ)上給予異丙托溴銨霧化吸入，于術(shù)前7 d開始霧化吸入，每6 h霧化吸入異丙托溴銨一次。術(shù)中將補(bǔ)液量控制在1 500 ml內(nèi)，術(shù)中在機(jī)械輔助通氣的同時(shí)持續(xù)性霧化吸入異丙托溴銨，每1～2 h霧化吸入一次。術(shù)后24 h內(nèi)給予患者早期霧化吸入，在24 h后改為每6 h霧化吸入一次異丙托溴銨，持續(xù)7 d，術(shù)后早期下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組以下指標(biāo)：術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病理性咳痰時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后第1、3天及第5天的血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）、氧合指數(shù)［（血氧分壓/吸入氧濃度（fraction of inspiration O2,FiO2）］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，重復(fù)檢驗(yàn)計(jì)量數(shù)據(jù)采用方差F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率5.71%，低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（17.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 例（%）

2.2 兩組術(shù)后病理性咳痰時(shí)間和住院時(shí)間比較

在病理性咳痰時(shí)間以及住院時(shí)間方面，觀察組患者均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后病理性咳痰時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s,d）

表2 兩組術(shù)后病理性咳痰時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s,d）

組別 病理性咳痰時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 1.30±0.11 9.43±1.22對(duì)照組 2.87±0.23 12.31±1.76 t值 51.522 11.252 P值 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較

隨著術(shù)后康復(fù)，兩組患者的PaO2水平和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）明顯提高（P＜0.05）；組間對(duì)比，術(shù)后第3、5天，觀察組患者的PaO2水平和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s,mmHg）

表3 兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s,mmHg）

注：? 組間對(duì)比，P＜0.05。

組別/時(shí)間 PaO2 PaO2/FiO2觀察組術(shù)后第1天 79.45±1.21 240.2±23.1術(shù)后第3天 87.81±1.87? 283.2±29.4?術(shù)后第5天 95.43±1.44? 313.5±21.5?F值 12.351 27.331 P值 0.000 0.000對(duì)照組術(shù)后第1天 79.57±1.23 241.0±24.3術(shù)后第3天 83.22±2.10 265.4±31.4術(shù)后第5天 91.26±1.61 295.4±25.5 F值 9.431 22.376 P值 0.000 0.000

3 討論

胸腔鏡下食管癌根治術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛推廣應(yīng)用，目前已成為食管癌的主流術(shù)式之一，但是由于術(shù)中為了方便操作，常常使肺處于壓縮狀態(tài)，術(shù)后肺回縮力減弱，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)力差[4-5]，無法有效清除痰液等分泌物，加上術(shù)后氣道干燥、黏液分泌過多、氣管插管對(duì)呼吸肌伸縮功能削弱等因素，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[6-7]。因此預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥是食管癌圍術(shù)期的一個(gè)重要內(nèi)容，霧化吸入可改善氣道炎性反應(yīng)的微環(huán)境，稀釋痰液，利于痰液的排出，目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但在圍手術(shù)期的肺保護(hù)中，如何選擇藥物起肺保護(hù)作用還存在一定爭(zhēng)議。鹽酸氨溴索是常用的一種藥物，其是祛痰藥，在呼吸疾病的治療中已應(yīng)用多年，其在分解呼吸道分泌物的同時(shí)可以作用于氣道分泌細(xì)胞，促進(jìn)漿液腺分泌，減少黏液腺分泌，促進(jìn)痰液的稀釋，進(jìn)一步促進(jìn)痰液排出[8]；另外，氨溴索還有助于促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成，降低肺泡表面的張力，避免肺泡萎縮的發(fā)生，一定程度上改善呼吸道通氣狀況。同時(shí)氨溴索還有抗感染效果，通過超聲霧化吸入方式給藥提高肺部的血藥濃度，持續(xù)性抗感染，預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。因此圍手術(shù)期霧化吸入鹽酸氨溴索一定程度上起到肺保護(hù)作用，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但是，筆者認(rèn)為：食管癌患者圍手術(shù)期的肺功能損傷主要是因?yàn)闅獾婪磻?yīng)性高張高阻狀態(tài)，其中的M2受體功能異常、氣道炎癥反應(yīng)、氣道器質(zhì)性狹窄及迷走神經(jīng)高張狀態(tài)等為主要表現(xiàn)，最后誘發(fā)支氣管痙攣，引起通氣受限、痰液引流不暢，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥或是加重原有的肺部疾病，而氨溴索雖然有較好的化痰祛痰、抗感染效果，但是對(duì)于氣道器質(zhì)性狹窄等病變效果不明顯，對(duì)于支氣管痙攣的改善效果不明顯，尋找更為有效的藥物十分必要。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且術(shù)后第3、5天血?dú)庵笜?biāo)（PaO2、PaO2/FiO2）高于對(duì)照組，病理性咳痰時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組。相較于氨溴索的常規(guī)圍術(shù)期呼吸道管理，使用異丙托溴銨的圍術(shù)期護(hù)理管理的肺保護(hù)作用更為顯著?？鼓憠A能藥物在給藥后可阻止乙酰膽堿與支氣管平滑肌上的M受體結(jié)合，從而抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的水平，達(dá)到抑制平滑肌收縮、舒張氣道的效果，緩解支氣管痙攣癥狀，以霧化吸入方式給藥增加氣道的濕潤(rùn)度，促進(jìn)痰液的稀釋和排出，預(yù)防痰痂形成。霧化吸入使藥物直接作用于肺部，見效快且避免全身不良反應(yīng)發(fā)生，用藥安全有效。異丙托溴銨是常用的抗膽堿能藥物，在霧化吸入15 min左右即可見效，在1～2 h后肺功能達(dá)到最佳狀態(tài)，可持續(xù)作用6 h[9]。據(jù)此，本院的用藥方法為每6 h霧化吸入一次，在術(shù)前7 d開始霧化吸入異丙托溴銨，有效改善肺功能，改善患者的血氧飽和度，預(yù)防術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生。

綜上，吸入性抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防性使用對(duì)食管癌患者起到較為顯著的肺保護(hù)作用，減輕手術(shù)操作等造成的肺功能損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得推廣。