以納米炭示蹤乳腔鏡下乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床研究

丁子晏,崔畢琦,孫丹平,徐姜玥,田 莎,丁波泥

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410000)

目前乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB)已成為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，納米炭作為第三代淋巴示蹤劑已逐步應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中[1]。腔鏡技術(shù)在乳腺外科領(lǐng)域已發(fā)展并不斷成熟，腔鏡下乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)目前還在臨床探索之中。本研究以納米炭作為示蹤劑，對(duì)乳腺癌患者行常規(guī)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，對(duì)比分析兩種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年8月至2016年8月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院收治的44例乳腺癌患者，按照抽簽的方法，隨機(jī)分為兩組，以納米炭為示蹤劑，分別行常規(guī)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)前兩組患者均簽署知情同意書(shū)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程通過(guò)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意，術(shù)后均行腋窩淋巴結(jié)清掃，所有淋巴結(jié)均行免疫組化檢查，其中常規(guī)手術(shù)病例24例，腔鏡手術(shù)病例20例。入組患者滿足以下條件：(1)早期乳腺癌(術(shù)前進(jìn)行組織學(xué)病理檢查確診)；(2)臨床腋窩淋巴結(jié)陰性(體格檢查或影像學(xué)檢查可疑者，經(jīng)穿刺活檢學(xué)或組織學(xué)陰性者也可納入)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者因高齡、心肺功能差等拒絕行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)者；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腋窩淋巴結(jié)粘連融合者。

1.2檢測(cè)指標(biāo)比較兩組患者的年齡、腫瘤部位、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤類型、腫瘤分期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。統(tǒng)計(jì)兩組患者前哨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間，計(jì)算前哨淋巴結(jié)檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性率，利用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行對(duì)比分析。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)Louisville大學(xué)的SLNB標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢出率=檢出SLN例數(shù)/總例數(shù)×100%；(2)準(zhǔn)確率=(前哨淋巴結(jié)真陽(yáng)性+真陰性數(shù)量)/腋窩淋巴結(jié)總數(shù)量×100%；(3)假陰性率=前哨淋巴結(jié)假陰性數(shù)量/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量×100%[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行對(duì)比分析。患者腫瘤部位、病理類型、絕經(jīng)狀態(tài)等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，腫瘤分期采用等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)；年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、檢出SLN數(shù)目、清掃(ALN)數(shù)目等計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)；檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性率采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)常規(guī)手術(shù)組24例共檢出腋窩淋巴結(jié)337枚，平均14.04枚，其中有22例檢出SLN，9例發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，共檢出88枚SLN，平均(3.67±1.90)枚，檢出率為91.67%(22/24)，準(zhǔn)確率為68.18%(15/22)，假陰性率為33.33%(2/6)；腔鏡手術(shù)組20例共檢出腋窩淋巴結(jié)314枚，平均15.70枚，其中19例檢出SLN，6例發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，共檢出93枚SLN，平均(4.65±2.20)枚，檢出率為95.00%(19/20)，準(zhǔn)確率為78.95%(15/19)，假陰性率為37.50%(3/8)。分別統(tǒng)計(jì)兩組前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)的檢測(cè)結(jié)果(表2)，利用公式計(jì)算出檢出率、準(zhǔn)確率和假陰性率，采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)組的檢出率、準(zhǔn)確率和假陰性率與常規(guī)手術(shù)組均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

腔鏡手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組相比術(shù)中出血量多(23.00±5.71 ml，13.75±8.63 ml，t=-4.100，P=0.000)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(185.55±31.03 min，115.13±27.75 min，t=-7.945,P=0.000)，而檢出的腋窩淋巴結(jié)數(shù)量(t=-0.637,P=0.527)、前哨淋巴結(jié)數(shù)量(t=-0.944,P=0.351)、術(shù)后引流時(shí)間(t=0.107,P=0.915)和住院時(shí)間(t=1.744,P=0.083)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

表2 常規(guī)手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組前哨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)結(jié)果(例)

表3 常規(guī)手術(shù)和腔鏡手術(shù)檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性率的對(duì)比(%)

3 討論

前哨淋巴結(jié)是1977年Cabanas[3]進(jìn)行陰莖背側(cè)淋巴管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)的,是惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)到達(dá)的首站淋巴結(jié)。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)程中最先途經(jīng)前哨淋巴結(jié)，若前哨淋巴結(jié)無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，理論上原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中其它淋巴結(jié)就不會(huì)發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移。研究表明，腋窩SLN陰性未行ALND的患者，在長(zhǎng)期隨訪中，5年腋窩及腋窩外復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)僅0.25%-1.1%[4]。目前，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)常采用三種方法：染料法，核素法，聯(lián)合使用染料和核素法。納米炭作為淋巴示蹤劑，其主要優(yōu)點(diǎn)是染色均勻，具有淋巴趨向性，且不會(huì)進(jìn)入血管，便于將淋巴組織與其它組織區(qū)分，避免了大量組織被染色的缺點(diǎn)[5]，且無(wú)生物活性，不良反應(yīng)少。

表4 常規(guī)手術(shù)和腔鏡手術(shù)組比較(x—±s)

腔鏡在乳腺外科的應(yīng)用起始于1997年，Yamagata等[6]采用經(jīng)乳暈入路，在腔鏡輔助下采用外部牽拉法建立操作空間，對(duì)1例乳腺癌患者成功進(jìn)行了乳房部分切除。1999 年Ishiguro等[7]進(jìn)一步證明了該方法在乳腺癌保乳手術(shù)中的可行性及美容優(yōu)勢(shì)，后又不斷有學(xué)者證明了其良好的美容效果，可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。目前乳腔鏡手術(shù)現(xiàn)已廣泛用于多個(gè)領(lǐng)域，包括保乳手術(shù)、乳房切除與重建、腋窩淋巴結(jié)清掃和前哨淋巴結(jié)活檢等。

張毅[8]等對(duì)比分析了107例腔鏡SLNB和303例常規(guī)SLNB患者，發(fā)現(xiàn)兩組檢出率和陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有學(xué)者[9]用亞甲藍(lán)為示蹤劑研究腔鏡手術(shù)和常規(guī)手術(shù)效果時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式檢出率、準(zhǔn)確率和假陰性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究以納米炭為示蹤劑行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)，腔鏡組前哨淋巴活檢的檢出率、準(zhǔn)確率和假陰性率等均與常規(guī)手術(shù)組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組檢出腋窩淋巴結(jié)數(shù)量、前哨淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后引流時(shí)間和出院時(shí)間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是可行的，患者術(shù)后恢復(fù)情況與常規(guī)手術(shù)組相比無(wú)明顯差異，且腔鏡組手術(shù)切口小，具有一定的美容優(yōu)勢(shì)。但本研究中，腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組的假陰性率均較高，分析其原因如下：1)本實(shí)驗(yàn)中例數(shù)較少，只要出現(xiàn)假陰性的情況所占比例即較大，導(dǎo)致假陰性率高；2)納米炭作為示蹤劑本身存在一定的問(wèn)題，導(dǎo)致假陰性率較高，但孔之華[10]，孔成[11]等在進(jìn)行美蘭和納米炭作為示蹤劑的對(duì)比研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)二者的效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；王宗洪[12]，孫軒[13]等發(fā)現(xiàn)納米炭作為示蹤劑的檢出率高于美蘭，準(zhǔn)確率和假陰性率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此綜合分析本實(shí)驗(yàn)中假陰性率較高可能是實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少。

本研究腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道[14]的一致，分析其原因主要包括：1)溶脂、吸脂過(guò)程需要一定時(shí)間；2)乳腔鏡下手術(shù)操作空間較小導(dǎo)致難度增大，操作不熟練會(huì)使手術(shù)耗時(shí)增加。針對(duì)以上不足，可以做以下改進(jìn)：1)使用更加快捷的溶脂術(shù)如超聲溶脂、激光溶脂等技術(shù)[15]，能減少手術(shù)耗時(shí)；2)提高腔鏡下操作技巧能有效減少手術(shù)耗時(shí)[16]。

腔鏡組的術(shù)中出血量較常規(guī)手術(shù)組多，這與孫二虎[17]等結(jié)果不一致，可能與腔鏡手術(shù)中抽脂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，抽脂力量過(guò)大，造成組織內(nèi)血管的破壞，導(dǎo)致出血量增多有關(guān)，另外本實(shí)驗(yàn)樣本量不夠，也不能充分說(shuō)明該研究結(jié)果，需待增加病例數(shù)進(jìn)一步明確。

綜上所述，以納米炭示蹤的乳腔鏡前哨淋巴活檢術(shù)具有一定的可行性，但腔鏡手術(shù)面臨的問(wèn)題如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量較多需要操作者進(jìn)一步改進(jìn)操作規(guī)范和手術(shù)技巧。