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    LISS 鋼板與股骨逆行髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折手術(shù)前后凝血系統(tǒng)及軟組織相關(guān)標(biāo)志物的變化研究

    2018-11-20 02:56:24陸永剛張輝湯繼磊樊健
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2018年11期
    關(guān)鍵詞:線片髓內(nèi)股骨

    陸永剛 張輝 湯繼磊 樊健

    股骨下段骨折是臨床常見的下肢骨折,骨折線位于股骨髁上 9 cm 以內(nèi),是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。股骨遠(yuǎn)端骨折按部位可分為髁上骨折和髁間骨折兩種,由于均為高能量損傷所致,因此多為粉碎性和不穩(wěn)定型,切開復(fù)位內(nèi)固定,解剖復(fù)位并恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前國內(nèi)治療股骨下段骨折的內(nèi)固定方法很多,由于位置偏低,為了手術(shù)復(fù)位同時減小創(chuàng)傷,多采用逆行髓內(nèi)釘或微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板 ( less invasive stabilization system,LISS ) 固定。但兩種手術(shù)方法的不同必然會導(dǎo)致患者圍手術(shù)期不同程度的凝血系統(tǒng)失衡、失血及軟組織損傷。為分析不同內(nèi)固定方式對機體損傷程度的差異,筆者對我院收治的 64 例股骨下段骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析,在不同時間點檢測其凝血系統(tǒng)及軟組織損傷相關(guān)標(biāo)志物水平,現(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 新鮮閉合性骨折者;( 2 ) 不伴重要神經(jīng)、血管損傷者,不合并大面積軟組織損傷者;( 3 ) 無糖尿病病史者。

    2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 陳舊性骨折者 ( 受傷至手術(shù)時間>3 周 );( 2 ) 病理性骨折者;( 3 ) 術(shù)前有膝關(guān)節(jié)功能障礙、神經(jīng)血管疾病而不能配合術(shù)后斷裂者;( 4 ) 開放性骨折者;( 5 ) 無法完成隨訪者;( 6 ) 長期口服抗血小板藥物和抗凝藥物者。

    二、一般資料

    選取 2011 年 6 月至 2017 年 6 月啟東市人民醫(yī)院收治的 64 例股骨下段骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中男 34 例,女 30 例,年齡39~66 歲,平均 ( 51.3±4.4 ) 歲。致傷原因:重物砸傷 20 例,高處墜落 13 例,車禍撞傷 17 例,自行跌傷 14 例。按 AO / ASIF 分型 A 型 30 例,其中A1 型 15 例,A2 型 14 例,A3 型 9 例;B 型 8 例;C型 26 例,其中 C1 型 7 例,C2 型 12 型 4 例,C3 型7 例。均為新鮮閉合性骨折,受傷距離手術(shù)時間為3~7 天,平均 ( 3.8±0.6 ) 天。64 例按治療方法分為觀察組和對照組,每組 32 例,分別采用 LISS 鋼板( 觀察組 ) 和逆行股骨髓內(nèi)釘 ( 對照組 ) 治療。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05 )。

    三、手術(shù)方法

    兩組均行硬膜外麻醉,取仰臥位,常規(guī)消毒鋪單。

    逆行髓內(nèi)釘組:健側(cè)下肢呈 40°~55° 置于外展架上,固定以便于透視。取膝前內(nèi)側(cè)切口,長約5 cm,屈膝并顯露髁間窩,在后交叉韌帶的起點上方約 2 cm 進(jìn)針,在 C 型臂機透視下插入導(dǎo)針,透視下復(fù)位滿意后,逐步擴髓,選擇合適直徑和長度的主釘插入髓腔,安裝定位器,在遠(yuǎn)、近端擰入鎖釘固定,釘尾埋入關(guān)節(jié)面下約 3 mm。

    LISS 鋼板組:從脛骨 Gerdy 結(jié)節(jié)向近端作 5~7 cm 縱行切口,切開皮膚、皮下組織及髂脛束,沿骨膜和股外側(cè)肌間隙顯露股骨髁上部分及髁外側(cè),克氏針撬撥復(fù)位,C 型臂機透視下復(fù)位滿意后,在鋼板最近端孔通過套鉆插入穿刺器。先將 LISS 鋼板安裝于導(dǎo)向器,插入骨膜和股外側(cè)肌之間,理想貼附于骨皮質(zhì)后,作一小切口,將套鉆和穿刺器推至LISS 接骨板,調(diào)整其位置,使其位于股骨干正中,最后以螺釘固定,骨折線兩邊至少 4 枚。

    兩組術(shù)后均常規(guī)使用頭孢替安 2 g 溶于 100 ml生理鹽水中靜脈滴注 1 次;同時給予達(dá)肝素鈉抗凝、消腫等對癥治療,按期拆線。術(shù)后 1 周開始不負(fù)重功能鍛煉,術(shù)后 4~6 周門診復(fù)查,若 X 線片顯示骨痂生長良好,骨折線模糊,可部分負(fù)重下地行走,以后每月進(jìn)行 X 線片復(fù)查,直至完全愈合( 圖 1~2 )。

    四、術(shù)后觀察

    術(shù)前 1 天及術(shù)后第 1 天、出院前分別行肘靜脈穿刺,抽取兩組患者靜脈血 2 ml,采用日立全自動生化分析儀測定血漿血紅蛋白 ( Hb )、肌紅蛋白( Myo )、血漿凝血酶原時間、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、堿性磷酸酶等指標(biāo),同時采用西芬斯血栓彈力圖儀測定血栓相關(guān)指標(biāo),包括 R 值、K值、α 角度、MA 值,并描繪 TEG 曲線;此外術(shù)后分別統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后隱性失血量。隱性失血量的計算主要采用 Gross 法,結(jié)合術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)結(jié)果計算[5]。

    五、統(tǒng)計學(xué)處理

    所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用x-±s表示,其比較采用配對t檢驗或方差分析,計數(shù)資料采用百分比表示,其相互比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    圖 1 患者,男,50 歲,LISS鋼板組 a~b:術(shù)前 X 線片,股骨遠(yuǎn)端 B2 型骨折;c:術(shù)后復(fù)查 X 線片,骨折對位對線佳Fig.1 Male, 50 years old,liss steel plate group a - b:Preoperative X-ray films, B2 type fracture of the distal femur;c: Plate fixation, post operation review X showed that the fracture pair was good

    圖 2 患者,女,62 歲,髓內(nèi)釘組 a~b:術(shù)前 X 線片,股骨下端 A3 型骨折;c~d:術(shù)后復(fù)查 X 線片,骨折對位對線可,力線正常Fig.2 Female, 62 years old, intramedullary nail group a - b: Preoperative X-rayfilms, A3 type fracture of the lower end femur; c -d:Postoperative review X showed that the fracture pair was good, the force line was normal

    兩組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、肌紅蛋白、血漿凝血酶原時間、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、堿性磷酸酶水平比較 ( 表 1 )。術(shù)前兩組指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后 1 天和出院前,觀察組血紅蛋白高于對照組,肌紅蛋白、血漿凝血酶原時間、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白、肌酸激酶水平低于對照組,三組ALP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 2 )。

    兩組術(shù)前術(shù)后 TEG 指標(biāo)比較 ( 表 3 )。兩組術(shù)前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后 1 天和出院前對照組 R 值、K 值小于觀察組,而 α 角和 MA 值高于觀察組。

    表 1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

    表 2 兩組術(shù)前術(shù)后 Hb、Myo、PT、DD、CRP、CK、ALP 指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of Hb, Myo, PT, DD, CRP, CK and ALP indexes between the 2 groups before and after operation

    兩組術(shù)中一般情況比較,觀察組手術(shù)時間,切口長度和術(shù)中出血量均低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 ) ( 表 4 )。

    表 3 兩組術(shù)前術(shù)后 TEG 指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative TEG indicators between the 2 groups

    表 4 兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量比較Tab.4 Comparison of operation time, incision length, intraoperative blood loss between the 2 groups

    討 論

    LISS 鋼板與股骨逆行髓內(nèi)釘是治療股骨下段骨折的兩種常用術(shù)式。目前學(xué)界對兩種術(shù)式的臨床療效和生物力學(xué)特點及適應(yīng)證研究較多,但對兩者機體康復(fù)的影響研究尚不深入。尤其是兩種術(shù)式對機體軟組織、血液和凝血系統(tǒng)會造成不同程度的損傷,影響術(shù)后康復(fù)速度[3-4]。本研究對 LISS 鋼板和逆行髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折中對軟組織和凝血系統(tǒng)的影響進(jìn)行比較,具有一定的臨床意義。AO / ASIF 分型是股骨下段骨折分型的重要依據(jù),AO A 型和 C 型股骨下段骨折分別為關(guān)節(jié)外骨折和雙髁骨折[5],B 型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這幾種骨折都適合行鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定,便于進(jìn)行對比。血常規(guī)和凝血常規(guī)是臨床常用的檢測項目,血紅蛋白、肌紅蛋白是反映機體失血情況的重要指標(biāo),血漿凝血酶原時間和 D-二聚體是反映機體凝血功能和血栓風(fēng)險的重要指標(biāo)[6],肌酸激酶是一種廣泛分布于心肌、骨骼肌組織中的胞漿及線粒體酶,是反映軟組織損傷的重要標(biāo)志物[7]。而堿性磷酸酶主要反映骨折愈合程度,其敏感性高于 X 線片。李建明等[8]的研究表明,骨折后成骨細(xì)胞活性增強,可分泌 ALP,經(jīng) Peasrson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),血清 ALP 濃度變化與骨痂量的變化及預(yù)后呈正相關(guān)。

    本研究結(jié)果提示,術(shù)后 1 天各項軟組織標(biāo)志物指標(biāo)均升高,高于術(shù)前及出院前,但出院前與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明,雖然 LISS鋼板及髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)手術(shù)相比均具有微創(chuàng)效果,但都會損傷機體軟組織。Laurence 等[9]也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果,他們在 30 例經(jīng)歷不同外科手術(shù)的患者中總結(jié)出,肌紅蛋白術(shù)后 1 天達(dá)到峰值,CK 術(shù)后 2 天達(dá)到峰值,且手術(shù)創(chuàng)傷越大,峰值越高,這與本研究結(jié)果一致。在組間比較中,LISS 鋼板組肌紅蛋白,CRP 和 CK 水平均低于對照組,說 LISS 對機體軟組織損傷較髓內(nèi)釘更小。LISS 鋼板符合 AO / ASIF 微創(chuàng)內(nèi)固定理念,結(jié)合髓內(nèi)釘與鋼板的優(yōu)點,可通過小切口將鋼板安放于骨表面,并能像帶鎖髓內(nèi)釘一樣鎖住骨折線的遠(yuǎn)端和近端,同時手術(shù)中可行間斷小切口,定位系統(tǒng)經(jīng)皮鉆入,進(jìn)行骨膜下剝離,從而降低對軟組織的損傷。湯繼磊等[10]的研究得到了類似結(jié)果。而堿性磷酸酶不同時間點均維持在高水平,且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明其與軟組織損傷無關(guān),是骨折愈合的標(biāo)志物。凝血系統(tǒng)異常是骨折的常見并發(fā)癥,常易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓,是致死原因之一。本研究對不同時間點 PT,DD 水平進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn) LISS 鋼板組 PT 水平高于髓內(nèi)釘組,而 DD 水平均低于髓內(nèi)釘組,結(jié)果表明 LISS 鋼板對凝血系統(tǒng)的干擾更小,這與軟組織損傷少,對血流動力學(xué)干擾小具有明顯的相關(guān)性。但術(shù)后兩組PT,DD 水平均不同于術(shù)前,說明骨折端的穩(wěn)定有利于減少凝血因子的釋放,降低血液的高凝狀態(tài)。魏立友等[11]的研究也證明了這點。血栓彈力圖是一種較新的檢測凝血系統(tǒng)功能的方法,是常規(guī)凝血指標(biāo)的重要補充。在血栓彈力圖中,R 值代表凝血反應(yīng)時間,K 值代表凝血形成時間,α 角代表血凝塊形成速率,MA 代表血栓最大幅度。本研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而術(shù)后 1 天和出院前髓內(nèi)釘組 R 值、K 值小于 LISS 鋼板組,而a角和 MA 值高于 LISS 鋼板組,提示 LISS 鋼板組術(shù)后血液處于相對低凝狀態(tài),可在一定程度上降低血栓形成的風(fēng)險。這與軟組織損傷較小是密切相關(guān)的,但具體機制還需要進(jìn)一步研究[12-13]。

    綜上所述,在股骨下端骨折的治療中,LISS 鋼板相對于逆行髓內(nèi)釘更具有微創(chuàng)效果,從而降低軟組織損傷,降低血液的高凝狀態(tài),從而降低血栓形成的風(fēng)險。本研究結(jié)果可在減小軟組織損傷這一方面給手術(shù)方式的選擇提供傾向性參考意見。但由于樣本量較小,容易產(chǎn)生偏倚,且隨訪時間尚短,數(shù)據(jù)較單一,因此還需進(jìn)一步研究,以明確對血栓形成和軟組織修復(fù)的進(jìn)一步影響。

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