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      經(jīng)方化裁治療中風(fēng)后便秘驗(yàn)案2則

      2018-11-19 11:05:14劉冰劉立明趙德喜
      關(guān)鍵詞:便秘中風(fēng)病

      劉冰 劉立明 趙德喜

      【關(guān)鍵詞】中風(fēng)??;便秘;大承氣湯;生白術(shù);三化湯

      【中圖分類號】R289 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.29..02

      大承氣湯最早出自于仲景之《傷寒論》,用于治療陽明腑實(shí)證之痞、滿、燥、實(shí)、堅。《傷寒明理論》曰:“邪氣入胃,胃中氣郁滯,糟粕秘結(jié),奎而為實(shí),是正氣不得舒順也?!?[1]承氣湯“通可去滯,泄可去邪……使塞者利,正氣得以舒順。”[1]三化湯出自劉完素的《素問氣宜保命集》,書中提出:“若忽中臟者,則大便多秘澀,宜以三化湯?!盵2]故對于中臟腑而大便不通的中風(fēng)病人可用三化湯治療。筆者通過大量臨床實(shí)踐及導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)在大承氣湯基礎(chǔ)上加生白術(shù)(40g以上)除脾胃熱、健脾生津以治本,加膽南星、瓜蔞以清熱化痰,加羌活以撥亂反正又有三化湯之義。該經(jīng)驗(yàn)方療效顯著,現(xiàn)將典型醫(yī)案簡述如下,

      1 出血性中風(fēng)后便秘案

      齊某,女,71歲,住院號:159542。2018年3月1日入院。入院時右側(cè)肢體活動不利,言語謇澀,小便頻,大便干,自備頭CT(2018-02-09,影像號:R05733924)提示:左側(cè)基底節(jié)、放射冠考慮出血。舌質(zhì)紅,脈弦細(xì)數(shù)。入院時未見腹痛,根據(jù)患者舌、脈,考慮為實(shí)證,故給予通腑泄熱化瘀中藥湯劑(枳實(shí)10 g、大黃10 g、瓜蔞20 g、芒硝10 g、厚樸10 g、羌活10 g、膽南星5 g)口服,至2018年3月5日患者癥狀日漸好轉(zhuǎn)。但2018年3月6日夜間21點(diǎn)出現(xiàn)腹部劇烈脹滿、疼痛,故先后給予清潔灌腸、肛管排氣、胃腸減壓等對癥治療,雖癥狀略有好轉(zhuǎn),但腹痛反復(fù)于夜間加重,2018年3月8日仍腹痛明顯,按時加重。舌質(zhì)紅,脈弦細(xì)數(shù),辨證為痰熱腑實(shí),給予顆粒劑大承氣湯加味,不拘時鼻飼,保持大便通暢,藥用大黃12 g,芒硝10 g,厚樸

      9 g,枳實(shí)12 g,羌活12 g,瓜蔞20 g,膽南星6 g?;颊弑秋?次后,大便先硬后溏,腹痛消失。

      按:出血性中風(fēng)患者90%以上伴有中風(fēng)后便秘,病機(jī)為氣血逆亂,中焦氣機(jī)不暢而脾胃轉(zhuǎn)化失司,糟粕不能排除體外,積聚于腸道,腑氣不通,津虧腸燥?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療出血性中風(fēng)急性期多應(yīng)用甘露醇等脫水降顱壓藥,加重出血性中風(fēng)患者津液虧損。故在大承氣湯基礎(chǔ)上加大劑量生白術(shù),以“除脾胃熱”“和脾胃,生津液”[3]?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“脾氣散精,上歸于肺”,“脾為胃行其津液 [4]”,故脾運(yùn)得健,津液得生,胃中燥熱自除?;颊弑愀墒且蜿幰翰荒苠︷B(yǎng),若僅滋陰而不健脾,脾不能為胃行其津液,則始終治標(biāo)。故重用生白術(shù)40g,以運(yùn)化脾陽,才為治本之法;湯本求真認(rèn)為瓜蔞為解凝藥[5],中風(fēng)后患者易生痰生熱故配合膽南星、瓜蔞以增強(qiáng)清熱化痰解凝之功。思患者自住院起即用通腑泄熱化痰中藥湯劑口服,為何住院第6天出現(xiàn)腹痛明顯,按時加重?若不是該方之作用,為何經(jīng)對癥處置效果不明顯后給予該方顆粒劑鼻飼效果顯著?經(jīng)前后對比可發(fā)現(xiàn)湯劑用量與顆粒劑同,但頻次少,鼻飼后效果顯著是因每付中藥劑量不變而頻次增加,實(shí)則前方量少導(dǎo)致。故應(yīng)用該方治療出血性中風(fēng)后便秘不可拘泥于每日2次或3次的常規(guī)服法,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情酌情更改每日用量,方能奏效。

      2 缺血性中風(fēng)后神昏便秘案

      患者熊某,女,68歲,住院號:157668。2018年1月30日09:11:29入院,入院見:淺昏迷,煩躁,左側(cè)肢體活動不利2h,右側(cè)肢體不自主運(yùn)動2h,頭CT示:左側(cè)顳葉、枕頂葉梗死灶。伸舌不出,脈弦滑數(shù)?;颊邿o明顯溶栓禁忌癥,發(fā)病4.5 h內(nèi),于10:50起給予溶栓治療,溶栓前NIHSS評分39分,溶栓后NHISS評分28分。至2018年2月1日未大便,患者仍神昏,左側(cè)肢體活動不利較前好轉(zhuǎn),舌紅有刺,脈弦滑數(shù),辨證為痰熱腑實(shí),給予顆粒劑大承氣湯合三化湯加減,不拘時鼻飼,保持大便日1次,藥用大黃10 g,芒硝10 g,厚樸10 g,枳實(shí)10 g,羌活15 g,瓜蔞20 g,膽南星5 g?;颊弑秋?次后,便出硬臭,腹痛明顯減輕。至12日患者煩躁明顯改善,腹痛消失,2018年2月25日神志轉(zhuǎn)清,意識恢復(fù)。

      按:經(jīng)溶栓治療后患者左側(cè)肢體活動不利明顯好轉(zhuǎn),而大便不通、神志昏蒙等癥狀尚待解決。思曹穎甫先生在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中講,陽明腑實(shí)證之燥氣上沖,多致腦神經(jīng)錯亂,腸中濕熱蘊(yùn)結(jié),其氣易犯于腦,如湯沸于下,蒸氣騰于上[6]。與腦梗死病后神昏便秘是一理也。故急投大承氣,以急下存陰。羌活為風(fēng)藥,《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》提出其理游風(fēng)而勝濕為撥亂反正之專藥[7];又神志昏蒙,為痰熱腑實(shí)影響神明之重癥,故加膽南星、瓜蔞以清熱化痰;馮世綸教授在《胡希恕經(jīng)方用藥心得十講》中提到:領(lǐng)悟于傷寒論28條及174條,知生白術(shù)有生津液的作用,故加生白術(shù)40g以生津液意在治病求本[8]。

      3 小 結(jié)

      中風(fēng)后便秘的發(fā)病率高,且中臟腑患者長期臥床,胃腸蠕動減弱,進(jìn)一步促進(jìn)便秘的形成?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘多用開塞露等導(dǎo)瀉方法治療,長期使用效果不佳。大承氣湯合三化湯加減治療中風(fēng)后便秘臨床療效顯著。國醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為:此病急性期,治則以通為主。緣此病為標(biāo)急緩本、邪實(shí)于上的新暴之病,必宜“猛俊之藥急去之”,邪去則通,陰陽氣血得平。病發(fā)于72小時以內(nèi)者,必先投三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂莢水煎服之,得利停服。任老此言中風(fēng)病急性期通腑泄熱的重要性[9]。

      《內(nèi)經(jīng)》曰:“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以苦甘”[4],故用大黃、芒硝相須為使?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“燥淫于內(nèi),治以苦溫”[4],故以苦溫厚樸為臣?!侗窘?jīng)疏證》中認(rèn)為,胃與大腸俱屬陽明,陽明本燥金之化,若中焦有壅滯不化,僅以峻藥導(dǎo)之,滯雖去而滯之所熏蒸留于腸胃者未去,則勾引新谷新邪據(jù)舊滯之位而為患,故仲景治中焦,縱已投硝黃,亦必協(xié)枳樸[10]。此承氣湯之真理也。三化湯為小承氣湯加羌活,羌活為撥亂反正之專藥,吾師認(rèn)為撥亂反正即調(diào)順之義,使諸臟功能失調(diào)歸于平和。羌活與小承氣湯配伍,可使清升濁降,氣血調(diào)和[11] ,該經(jīng)驗(yàn)方在大承氣湯基礎(chǔ)上加羌活也為該意。吾師治病除對癥治療,每每思考患者病因而以對因治療為主,時時教育弟子治病一定要明白其中的道理才能從根本上解決問題,才能做明醫(yī)。該經(jīng)驗(yàn)方兼顧健脾生津之本、清熱化痰之變、撥亂反正之佐也正是吾師見病知源的真實(shí)寫照。

      參考文獻(xiàn)

      [1] 成無己.《傷寒明理論,卷下》[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1990;10.

      [2] 劉河間.《金元四大家醫(yī)學(xué)全書》.[M].太原:山西科技出版社.2012:98.

      [3] 張元素.《張元素醫(yī)學(xué)全書》[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社.2006;55.

      [4] 田代華.《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2005.

      [5] 湯本求真.《皇漢醫(yī)學(xué)》[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社.2012;201.

      [6] 曹穎甫.《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社.2014;56.

      [7] 徐大椿.《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[M].北京:學(xué)苑出版社.2012;75.

      [8] 馮世綸.《胡希恕經(jīng)方用藥心得十講》[M].中國醫(yī)藥科技出版社.2011;140.

      [9] 南 征.《國醫(yī)大師任繼學(xué)》.[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2011;223.

      [10] 鄒 澍.《本經(jīng)疏證》[M].??冢汉D铣霭嫔?2009;195.

      [11] 趙德喜,姚金文,《三化湯在中風(fēng)病急性期的應(yīng)用》[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,22(4):23.

      本文編輯:趙小龍

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