床旁超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑在顱高壓診治中的應(yīng)用價(jià)值

張 霖 陳 劍 黃 斌 陶曉根

腦水腫、顱內(nèi)壓增高是ICU較常見的一種危重癥，顱內(nèi)壓迅速增高可導(dǎo)致腦疝，致死率高，嚴(yán)重威脅人們的生活與健康。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)臨床藥物治療、判斷和改善預(yù)后的重要手段[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道用床旁B超檢查視神經(jīng)鞘直徑可以評(píng)估顱內(nèi)壓水平，是一種安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行判斷顱內(nèi)壓的方法[2]。但是顱內(nèi)壓增高時(shí)視神經(jīng)鞘的臨界值及顱內(nèi)壓變化與ONSD變化的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。本文通過(guò)研究顱腦損傷患者有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與床旁超聲測(cè)量ONSD之間關(guān)系探討床旁超聲在顱高壓診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月間本醫(yī)院ICU收治的顱腦損傷患者80例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；MRI或CT示存在腦出血、顱內(nèi)占位、顱腦創(chuàng)傷、腦積水等顱內(nèi)病變，且GCS評(píng)分＜8分；入住ICU期間均使用機(jī)械通氣治療及丙泊酚或咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜；入住ICU時(shí)均已行手術(shù)治療且放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲，既往有青光眼、白內(nèi)障、眼球摘除術(shù)后等眼部疾患病史患者除外。

1.2 ONSD監(jiān)測(cè)方法 使用超聲診斷儀，10L線陣探頭，頻率9 MHz。所有患者在入住ICU當(dāng)時(shí)行ONSD檢查。受檢者平臥，頭保持正中位，閉合雙眼，雙眼用硅膠膜保護(hù)。床邊用9 MHz超聲探頭檢查；經(jīng)眼眶眼球橫徑(長(zhǎng)軸)檢查視乳頭后3 mm處ONSD范圍；每眼檢查3次，記錄每眼平均值，并計(jì)算全部受檢者平均值，標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 ICP檢測(cè)方法 全部患者放置ICP監(jiān)護(hù)儀探頭，于同時(shí)間點(diǎn)ONSD檢測(cè)后，同時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓并記錄。ICP＞20 mmHg認(rèn)為異常。

1.4 治療情況 所有顱腦損傷患者入院后立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，觀察神志瞳孔變化，予以吸氧，止血，脫水，氣管插管或切開，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理。其中脫水治療采用甘露醇（0.5～1.0 g/kg），輸注過(guò)程大于20 min。在治療過(guò)程，如病情變化需手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)視神經(jīng)鞘直徑和顱內(nèi)壓變化。

1.5 觀察指標(biāo) 患者的年齡、性別、BMI指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、甘露醇使用前后ICP數(shù)據(jù)、甘露醇使用前后超聲ONSD數(shù)據(jù)、預(yù)后評(píng)估（GOS評(píng)分）被記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s s）表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組之間差異，ICP與ONSD之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，并使用Roc曲線探尋ONSD評(píng)價(jià)ICP增高的最佳閾值，并計(jì)算在此閾值下敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，以t檢驗(yàn)比較兩組甘露醇輸注前后ICP、ONSD的變化，以t檢驗(yàn)比較兩組ONSD和預(yù)后GOS評(píng)分差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及超聲檢查 本研究共納入20例健康對(duì)照組及80例患者，根據(jù)ICP情況將患者分為兩組：ICP增高組40例（ICP＞20 mmHg），ICP正常40例（ICP≤20 mmHg），兩組之間年齡、性別、BMI指數(shù)、平均動(dòng)脈壓之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICP增高組ONSD顯著高于ICP正常組及對(duì)照組（P＜0.05），ICP正常組ONSD和對(duì)照組ONSD之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 顱腦病變患者和對(duì)照組一般情況及超聲、ICP資料

2.2 ONSD與ICP之間關(guān)系 ONSD與ICP之間存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.881，P=0.000），隨著ICP的增加，ONSD明顯增加，見圖1。

2.3 利用ONSD判斷ICP增高的ROC曲線 ONSD診斷顱內(nèi)壓增高的AUC為0.929，95%可信區(qū)間（0.878，0.980），說(shuō)明判斷較為準(zhǔn)確，見圖2。以O(shè)NSD≥5.05 mm判斷ICP增高效果最佳，約登指數(shù)為0.65，此時(shí)敏感度為77.5%，特異度為87.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.1%，陰性預(yù)測(cè)值79.5%。

注：圖1：ONSD與ICP關(guān)系；圖2：利用ONSD判斷ICP增高的ROC曲線。實(shí)線：ROC曲線；虛線：對(duì)角參考線。

2.4 甘露醇使用前后ICP及ONSD的變化 甘露醇使用后ICP及ONSD均發(fā)生下降，ICP均數(shù)由（48.28±2.87）mmHg下降為（25.6±1.37）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ONSD均數(shù)由（5.85±0.12）mm下降為（5.38±0.08）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖3。

注：圖3：甘露醇使用前后ICP及ONSD變化。

2.5 超聲檢查ONSD對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 預(yù)后不佳組（GOS 1～3分）ONSD的均值為（5.51±0.12）mm，預(yù)后良好組（GOS 4～5分）ONSD的均值為（4.57±0.09）mm，預(yù)后不佳組ONSD明顯高于預(yù)后良好組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

顱內(nèi)高壓是ICU常見的病理綜合癥，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理會(huì)導(dǎo)致腦血流量和腦灌注壓發(fā)生變化，出現(xiàn)不可逆腦缺血缺氧及腦疝，病死率極高。受顱高壓患者意識(shí)喪失、氣管插管或者是鎮(zhèn)靜的影響，通過(guò)臨床體格檢查往往不能準(zhǔn)確迅速的判斷患者是否伴有顱內(nèi)高壓，因此必須借助特殊檢測(cè)儀器。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI等已成為評(píng)估患者顱內(nèi)壓水平的常規(guī)輔助檢查手段，但是行影像學(xué)檢查往往需要搬動(dòng)病人，而重癥病人搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)極高，且影像學(xué)結(jié)果判讀個(gè)人主觀性強(qiáng)[3]。目前床旁B超由于其簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)在ICU得到越來(lái)越多的應(yīng)用，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有通過(guò)超聲檢測(cè)ONSD值以評(píng)估顱內(nèi)壓增高的報(bào)道[1]，超聲可在搶救病人的同時(shí)進(jìn)行檢查而且檢查時(shí)間短，可快捷有效的篩查顱內(nèi)壓增高患者。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)ONSD直徑與有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)具有正相關(guān)，ICP增高者ONSD顯著高于ICP正常者，結(jié)果表明通過(guò)超聲測(cè)量ONSD預(yù)測(cè)ICP增高具有較高的靈敏度和特異度，且ONSD監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)作用，ONSD明顯升高者預(yù)后較差。

視神經(jīng)是屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，眶內(nèi)段視神經(jīng)外由視神經(jīng)鞘包繞。視神經(jīng)鞘由軟腦膜、硬腦膜及蛛網(wǎng)膜三層腦膜結(jié)構(gòu)延伸而成。視神經(jīng)和視神經(jīng)鞘之間的蛛網(wǎng)膜下隙是球后一段不均質(zhì)的、多腔室的系統(tǒng)，內(nèi)含約0.1 mL腦脊液。當(dāng)ICP增高時(shí)，腦脊液流向視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下隙，從而使包繞視神經(jīng)周圍的間隙擴(kuò)張，這導(dǎo)致了硬腦膜擴(kuò)張及視神經(jīng)鞘直徑增加，這種擴(kuò)張?jiān)谇蚝? mm處最為明顯，因此測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑可反應(yīng)ICP的變化。對(duì)于超聲測(cè)量ONSD的正常值及反映顱內(nèi)壓增高的閾值目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且這項(xiàng)技術(shù)在不同地域、不同種族間是否存在差異并不明確。國(guó)外文獻(xiàn)[4]報(bào)道的ONSD正常成人均值為（5.4±0.6） mm，常用ONSD＞6 mm作為判斷顱內(nèi)壓增高的標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)國(guó)內(nèi)人群，鄭媛媛等[5]發(fā)現(xiàn)ONSD判斷顱高壓的臨界值為5.0 mm。本實(shí)驗(yàn)對(duì)照組健康人群的平均ONSD為4.3 mm，當(dāng)ONSD≥5.05 mm作為判斷顱內(nèi)壓增高的臨界值時(shí)，特異度和敏感度最高，與之前研究結(jié)果基本一致，但是根據(jù)本研究做出的ICP和ONSD的散點(diǎn)圖可知，ONSD并非隨著ICP的增加而無(wú)限制增大，當(dāng)ICP大于5 mmHg時(shí)ONSD增長(zhǎng)幅度明顯變小，因此ONSD可以反映ICP增高但不能準(zhǔn)確反映其增高程度。

目前關(guān)于顱內(nèi)壓增高使用滲透療法后ONSD變化的研究較少。本實(shí)驗(yàn)研究了甘露醇注射前后腦脊液壓力、ONSD的變化及其相互之間的關(guān)系。用甘露醇后隨著ICP的下降ONSD也發(fā)生下降，因此可通過(guò)B超監(jiān)測(cè)視神經(jīng)鞘直徑評(píng)估滲透療法降低顱壓的效果，從而指導(dǎo)甘露醇劑量的調(diào)整。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)使用甘露醇滲透療法后部分顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，但ONSD恢復(fù)滯后，可能與周圍神經(jīng)的彈性及視神經(jīng)的球狀區(qū)域和視神經(jīng)后部分持續(xù)腫脹相關(guān)[6]。

綜上所述，超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑是一種無(wú)創(chuàng)性、操作方便、簡(jiǎn)單易學(xué)、可重復(fù)性高的判斷是否存在高顱壓的方法，有助于醫(yī)生提高對(duì)顱內(nèi)壓增高患者的病情變化判斷，快速做出診斷以及指導(dǎo)滲透療法的調(diào)整；但目前對(duì)于ONSD判斷高顱壓的國(guó)內(nèi)研究樣本較少，因此是否能替代傳統(tǒng)的腦室內(nèi)測(cè)壓仍需要進(jìn)一步研究。