香港買保險(xiǎn)也會(huì)遭遇拒賠：遵守最高誠(chéng)信原則才是真諦

譚夢(mèng)桐

從2003年開(kāi)始，陸續(xù)有內(nèi)地的居民去香港買保險(xiǎn)，這個(gè)熱潮將近持續(xù)10年，才有所降溫。

從優(yōu)點(diǎn)來(lái)看，香港保險(xiǎn)確實(shí)比內(nèi)地保險(xiǎn)有很多優(yōu)勢(shì)，投保費(fèi)率低，保障范圍廣，投資收益高，香港重疾保險(xiǎn)可保100多種疾病，遠(yuǎn)高于內(nèi)地的數(shù)量。所以，香港保險(xiǎn)產(chǎn)品在內(nèi)地受追捧，也在情理之中。

值得注意的是，香港保險(xiǎn)拒賠的案例也越來(lái)越多。2017年全年，保險(xiǎn)索償投訴委員會(huì)共接到662宗投訴個(gè)案，其中441宗已經(jīng)審結(jié)，且當(dāng)中101名投訴人獲得了賠償，共涉及金額1025萬(wàn)港幣。

從數(shù)據(jù)可以看出，保險(xiǎn)索償投訴委員會(huì)承接的案例中，得到賠償?shù)娜松僦稚?，其中?nèi)地居民得到賠償就更少了。

那么，什么情況下買香港保險(xiǎn)會(huì)被拒賠？如果被拒賠了，我們?cè)撛趺崔k？

“海港城事件”

有內(nèi)地客戶A先生若干年前給次子投保了香港一家保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)，后來(lái)次子被確診為白血病，找保險(xiǎn)公司理賠，結(jié)果被拒賠，保單也一同被解約，理由是“曾經(jīng)住院，投保時(shí)有未如實(shí)告知項(xiàng)”。

2011年，A先生為自己投保。

2013年3月，A先生離婚，長(zhǎng)子由前妻撫養(yǎng)。

2013年4月，A先生入獄。

2013年8月，A先生次子出生。

2014年2月，次子第一次住院5天（A先生此時(shí)在服刑）。經(jīng)診斷，次子所患疾病為：急性上呼吸道感染、幼兒急疹、繼發(fā)性血小板減少癥、輕度貧血。

2015年2月，A先生出獄，此時(shí)次子1歲半，同時(shí)，長(zhǎng)子和次子均由A先生撫養(yǎng)。

2015年9月，A先生為次子投保2份保險(xiǎn)、一份儲(chǔ)蓄險(xiǎn)（附加了醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)）以及一份重疾險(xiǎn)（危疾終身保障計(jì)劃）。

2016年8月，次子上幼兒園前，在深圳福田婦幼保健院做過(guò)體檢，一切正常。

2016年12月，次子第二次住院，同時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠成功（申請(qǐng)理賠時(shí)提交資料里有第2次住院的明顯字樣）。

2016年12月-2017年9月，次子經(jīng)歷了第2、3、4、5、6次住院，醫(yī)療險(xiǎn)全部理賠成功。

2017年9月，次子第7次住院，被深圳兒童醫(yī)院初步確診為白血病?？蛻魩鹤拥綇V州的南方醫(yī)院治療，再次確診為白血病。

2017年11月，A先生申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠和重疾險(xiǎn)理賠，結(jié)果被拒，同時(shí)取消保單，主要原因是首次住院未申報(bào)。

A先生嘗試向保險(xiǎn)公司申訴2次，理財(cái)顧問(wèn)申訴3次，保險(xiǎn)公司維持原判。隨后A先生嘗試向香港保險(xiǎn)投訴索償局投訴，被告知理賠金額超過(guò)100萬(wàn)港幣，不被受理?？赡苁且?yàn)橄愀勐蓭熧M(fèi)用昂貴，才導(dǎo)致客戶A先生的過(guò)激行為，在海港城拉橫幅抗議。

對(duì)于拒賠，香港保誠(chéng)保險(xiǎn)給出的理由是：根據(jù)閣下所提供的深圳市兒童醫(yī)院治血液驗(yàn)檢報(bào)告，本公司得悉受保人于2014年2月起報(bào)告顯示單核細(xì)胞增多。由于以上所述資料，均未有在閣下于2015年9月17日簽署的“人壽保險(xiǎn)申請(qǐng)書”中申報(bào)，本公司很抱歉于保單生效日起，取消“子女住院優(yōu)惠計(jì)劃”、“智安心康健計(jì)劃”、“終身保醫(yī)療計(jì)劃”及“子女意外優(yōu)惠計(jì)劃”，并且不能接納上述理賠申請(qǐng)，本公司將退回有關(guān)已交付保費(fèi)。

即由于A先生在2015年9月投保時(shí)，未申報(bào)次子在2014年2月首次住院的情況，所以保誠(chéng)公司根據(jù)“最大誠(chéng)信原則”，主張解除此保單，拒絕賠付相應(yīng)的理賠款項(xiàng)。

其實(shí)，近些年來(lái)內(nèi)地居民赴港買保險(xiǎn)踩坑的人也很多，以上例子并不是個(gè)例。

上例的爭(zhēng)議點(diǎn)，也是內(nèi)地居民購(gòu)買香港保險(xiǎn)最容易踩坑的點(diǎn)是最高誠(chéng)信原則、不可抗辯條款香港與內(nèi)地的異同。

何為最高誠(chéng)信原則？

最高誠(chéng)信原則是指投保人在向保險(xiǎn)公司投保時(shí)，要充分披露有關(guān)保險(xiǎn)的所有重要事實(shí)，而不存在任何欺詐、隱瞞的行為。保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)投保人申報(bào)的所有重要事實(shí)，來(lái)決定是否接受（或以何種方式接受）投保人的申請(qǐng)。

保險(xiǎn)公司可能會(huì)以懷疑投保人違反最高誠(chéng)信原則為理由（即投保人不披露某些重要事實(shí)，或就這些事實(shí)作失實(shí)陳述），而對(duì)保險(xiǎn)合約的有效性提出異議。

那么，內(nèi)地的如實(shí)告知原則呢？

如實(shí)告知原則，是要求投保人在投保時(shí)，應(yīng)將與保險(xiǎn)有關(guān)的重要事項(xiàng)告知保險(xiǎn)人的一項(xiàng)保險(xiǎn)法律原則。指投保人的陳述應(yīng)當(dāng)全面、真實(shí)、客觀，不得隱瞞或故意不回答，也不得編造虛假情況，用來(lái)欺騙保險(xiǎn)人。

重點(diǎn)來(lái)了，內(nèi)地客戶之所以會(huì)踩坑，是因?yàn)橄愀鄣淖罡哒\(chéng)信原則遵循的是無(wú)限告知?？蛻粼谕侗r(shí)，需要將投保前所有的、有過(guò)記錄的住院、手術(shù)、門診及體檢當(dāng)中檢查出來(lái)的非正常指標(biāo)，無(wú)論保險(xiǎn)公司是否提到，只要對(duì)保險(xiǎn)公司不利的核保因素都要告知。

香港保險(xiǎn)公司在處理重疾和人壽理賠時(shí)，會(huì)借助第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查客戶在投保前的過(guò)往醫(yī)療記錄，一旦發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人有重要記錄未申報(bào)，理賠就會(huì)變得困難。

而內(nèi)地的如實(shí)告知其實(shí)是一種有限告知?；谟邢薷嬷?，保險(xiǎn)公司如果沒(méi)有問(wèn)到，客戶可以不回答，理賠的時(shí)候，如果客戶是因?yàn)闆](méi)有問(wèn)到的疾患情況理賠，即使在投保時(shí)客戶有隱瞞，保險(xiǎn)公司也不能以客戶違反最大誠(chéng)信為由，拒絕理賠。

我們?cè)倩仡^看“海港城事件”中，A先生在2015年9月投保時(shí)，未申報(bào)次子（受保人）在2014年2月首次住院的情況，導(dǎo)致最后申請(qǐng)理賠失敗。不過(guò)，被保險(xiǎn)人第一次住院期間，A先生在服刑。因此，有理由相信他投保前對(duì)此并不知情。當(dāng)然，這一點(diǎn)可能還需要相關(guān)證據(jù)證明。

此外，保險(xiǎn)公司在2016年12月次子第二次住院時(shí)，其實(shí)與A先生均已知被保險(xiǎn)人是第二次住院，而此次及之后5次均順利給予賠付。在處理這些索償時(shí)，保險(xiǎn)公司完全有條件發(fā)現(xiàn)引起糾紛的問(wèn)題，但仍給予全額賠付，且接受投保人繼續(xù)續(xù)保，表示保險(xiǎn)公司已放棄了對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行追查的權(quán)利，因此不應(yīng)再因?yàn)樵搯?wèn)題而拒賠。保險(xiǎn)公司應(yīng)履行“棄權(quán)”和“禁止反言”義務(wù)。

雖然保險(xiǎn)公司處理3次申訴均為維持原判，但以上疑點(diǎn)仍可作為申訴點(diǎn)，向香港保監(jiān)局投訴或訴諸法律。

香港不可抗辯條款與內(nèi)地有何不同？

香港的不可抗辯條款，一般指受保人在生病期間及保單生效一段時(shí)間（一般為期兩年）以后，即使保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保人或受保人沒(méi)有披露所知范圍內(nèi)任何有關(guān)簽發(fā)保單的重要事實(shí)，只要并無(wú)欺詐成份，保險(xiǎn)公司都不能就保單之有效性提出異議。

內(nèi)地的不可抗辯條款是，如果你因?yàn)槲幢辉儐?wèn)或醫(yī)學(xué)知識(shí)有限等，在兩年期后發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

而香港保險(xiǎn)需要投保人在向保險(xiǎn)公司投保時(shí)，要充分地披露有關(guān)保險(xiǎn)的所有重要事實(shí)，任何蓄意不披露或披露虛假重要事實(shí)，都會(huì)被視作欺詐行為，不適用香港的不可抗辯條款。

在上述因拒賠而拉橫幅的案件中，客戶A先生申訴 2次，理財(cái)顧問(wèn)申訴 3 次，保險(xiǎn)公司維持原判，就是因?yàn)槲磁侗槐ｋU(xiǎn)人2014年2月首次住院的重要事實(shí)。

內(nèi)地居民赴港購(gòu)保需要注意什么？

需要盡無(wú)限告知義務(wù)。很多人醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，不能很好地理解保險(xiǎn)健康問(wèn)卷的內(nèi)容，或是一些疾病，醫(yī)生已經(jīng)告知沒(méi)問(wèn)題，在投保的時(shí)候會(huì)忘記告知。

醫(yī)?？ú荒芡饨琛：芏嗳说尼t(yī)?？ù嬖谕饨枨闆r，所以到底是別人的就診記錄，還是自己的就診記錄，很難說(shuō)清。

銷售人員是否專業(yè)。一些銷售人員為了業(yè)績(jī)，對(duì)健康告知不重視，個(gè)別地方仍然存在只要沒(méi)有住過(guò)院，健康告知都填“否”的情況。

此外，值得注意的是，從司法角度來(lái)看，香港是英美法系，內(nèi)地是大陸法系， 香港保險(xiǎn)一旦發(fā)生理賠糾紛，保單適用的是香港地區(qū)法律，不受內(nèi)地法律保護(hù)。香港地區(qū)的律師費(fèi)用高昂，若陷入持久的糾紛或訴訟狀態(tài)，花費(fèi)可能比較驚人，需要投保人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和訴訟損失。

在內(nèi)地，法院會(huì)傾向于保護(hù)作為弱勢(shì)群體的被保險(xiǎn)人。但在香港，如果一旦理賠出現(xiàn)問(wèn)題，就是當(dāng)保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同的“專業(yè)理解”與被保險(xiǎn)人的“合理期待”產(chǎn)生沖突的時(shí)候，香港的保險(xiǎn)相關(guān)裁決（依據(jù)索償局案例）都會(huì)嚴(yán)格按照合同條款來(lái)評(píng)判，法院也不會(huì)傾向做出有利于投保人和被保險(xiǎn)人的解釋。

所以，去香港買保險(xiǎn)，就是要“入鄉(xiāng)隨俗”，遵守最高誠(chéng)信原則，盡無(wú)限告知義務(wù)。不要試圖鉆任何空子，不要等被拒賠了，才知道后悔。