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    中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸道受累的復(fù)發(fā)性多軟骨炎1例

    2018-11-15 01:27:10朱豐林李雪嬌李蔚周小莉
    關(guān)鍵詞:中西醫(yī)結(jié)合治療醫(yī)案

    朱豐林 李雪嬌 李蔚 周小莉

    【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性多軟骨炎;呼吸道受累;中西醫(yī)結(jié)合治療;醫(yī)案

    復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis,RP)是一種少見的風(fēng)濕病,呼吸道受累是病情進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重的信號(hào)[1],呼吸道軟骨坍塌和繼發(fā)肺部感染是RP死亡的主要原因,早期診斷并積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2-3]。RP并發(fā)呼吸道受累急性期,激素是基礎(chǔ)治療方案;緩解期也需長(zhǎng)期免疫抑制劑維持鞏固。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可延緩病程發(fā)展,而且可減少因單純使用西藥帶來的不良反應(yīng)[4]?,F(xiàn)將重慶市中醫(yī)院收治的1例以呼吸道受累為主的早期、急性期RP患者,以中西醫(yī)結(jié)合方式診療的情況報(bào)道如下。

    1 病例資料

    患者,女,45歲,因“咳嗽、咽痛、聲嘶2個(gè)月,關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月”于2017年3月18日入院。入院前2個(gè)月受涼出現(xiàn)咽喉疼痛,逐漸伴發(fā)咳嗽、咳痰,痰量少色白呈泡沫狀,聲音嘶啞,右側(cè)近端指間關(guān)節(jié)腫痛,雙下肢無力、活動(dòng)受限。于外院反復(fù)查喉鏡示慢性咽喉炎,胸部CT示雙肺紋理增多、模糊,右手關(guān)節(jié)超聲提示右手指關(guān)節(jié)部分滑膜炎改變,紅細(xì)胞沉降率(ESR)39 mm·h-1、C-反應(yīng)蛋白(CRP)80 mg·L-1。診斷為急性氣管支氣管炎、慢性咽喉炎、右手滑膜炎,予抗感染等對(duì)癥治療。入院前5 d出現(xiàn)雙側(cè)耳廓間斷性紅腫熱痛,咳嗽、咽痛、聲音嘶啞進(jìn)一步加重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢他啶、克林霉素、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等治療4 d,關(guān)節(jié)腫痛及聲音嘶啞均有所減輕。2017年3月18日因診斷不明轉(zhuǎn)診至重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕科治療。入院癥見:右側(cè)第2,5手指近端指間關(guān)節(jié)腫痛,伴咳嗽咳痰,痰色白呈泡沫狀,咽痛,聲音嘶啞,舌淡苔薄,脈細(xì)數(shù)。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。

    入院查體:T 36.7 ℃,P 101次·min-1,R 20次·

    min-1,BP 97/71 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa);

    耳廓、外鼻無紅腫壓痛、畸形。咽喉壁輕度充血,呼吸規(guī)整,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音及哮鳴音。雙手近端指間關(guān)節(jié)腫大、壓痛(+),余未見明顯陽性體征。入院后輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)13.17×109·L-1,中性粒細(xì)胞百分比(N%)71.5%,紅細(xì)胞(RBC)3.44×1012·L-1,

    血紅蛋白(Hb)102 g·L-1;ESR 105 mm·h-1,CRP 30.4 mg·L-1。喉鏡示慢性咽喉炎,喉部MRI掃描未見明顯異常。總ANA、抗ENA譜、抗CCP抗體、抗AKA抗體、抗ANCA譜、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核抗體、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰真菌培養(yǎng)等相關(guān)檢查均未見異常。中醫(yī)診斷:咳嗽(痰濕壅盛證)。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性多軟骨炎可能,急性氣管支氣管炎。治宜宣肺化痰、通絡(luò)止痛,方以射干麻黃湯加減;同時(shí)西藥給予抗炎、鎮(zhèn)痛、抗感染等對(duì)癥治療。

    入院第5天患者出現(xiàn)胸腹部疼痛,咳嗽時(shí)加劇,舌尖紅,苔微黃,脈沉細(xì)數(shù)。查體:劍突周圍及上腹部壓痛(+)。輔助檢查:WBC 13.13×109·L-1,

    N% 81.5%,Hb 86 g·L-1,CRP 104.8 mg·L-1;大便隱血、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、血淀粉酶、心電圖、全腹CT均未見明顯異常;入院第8天,患者精神差,自覺胸悶氣促,伴陣發(fā)性咳嗽、喘鳴,深吸氣或咳嗽時(shí)加重,胸腹部疼痛,四肢關(guān)節(jié)及耳廓腫痛。查體:雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)壓痛(+),雙側(cè)耳廓發(fā)紅發(fā)腫、壓痛(+),劍突周圍及上腹部壓痛(+),雙肺均可聞及哮鳴音。肺功能檢查提示:重度阻塞性通氣功能障礙,大小氣道極重度損害,殘氣量輕度增加,彌散功能重度損害,呼吸氣道阻力增加,通氣儲(chǔ)備功能重度損害,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;復(fù)查胸部CT提示支氣管壁輕度環(huán)形增厚。入院第10天,行纖維支氣管鏡檢查提示氣管及分支明顯塌陷。

    綜合上述資料,中醫(yī)診斷:痹證(濕熱阻絡(luò)證)。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性多軟骨炎。方予四妙湯合知柏地黃湯加減,處方:蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、川牛膝15 g、生薏苡仁20 g、知母15 g、生地黃15 g、山茱萸15 g、山藥15 g、澤瀉15 g、牡丹皮15 g、茯苓15 g、淡竹葉10 g、隔山撬30 g、馬蘭草15 g、炙甘草6 g。水煎服,每日1劑。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0 g·d-1連續(xù)沖擊治療3 d,逐漸調(diào)整為醋酸潑尼松40 mg·d-1口服。以上方案治療14 d

    后,患者聲音仍有中度嘶啞,晨起偶有陣發(fā)性咳嗽,無明顯四肢關(guān)節(jié)、咽喉、耳廓腫痛,復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP未見明顯異常,胸部CT示氣管、支氣管壁未見明顯增厚,雙側(cè)肋軟骨周圍水腫較前明顯減輕,改予輸注環(huán)磷酰胺注射液0.4~0.6 g,每

    2周1次;口服來氟米特片每次10 mg,每日1次;濟(jì)生烏梅丸每次0.6 g,每日3次。隨訪6個(gè)月,患者正常生活工作,病情平穩(wěn),聲音輕度嘶??;咳喘、關(guān)節(jié)腫痛及耳廓、胸腹部疼痛未再?gòu)?fù)發(fā),無滿月臉、向心性肥胖等不良反應(yīng);每月復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP均未見明顯異常。

    2 討 論

    RP為一種少見的累及全身多系統(tǒng)的炎性破壞性疾病,以反復(fù)發(fā)作的炎癥及軟骨破壞為主要特點(diǎn),病變可累及耳、鼻、喉、氣管等,全身可累及關(guān)節(jié)、皮膚等結(jié)締組織[5],發(fā)病率0.002‰[6]。RP的確切病因仍不清楚,臨床常表現(xiàn)為軟骨和與軟骨相關(guān)結(jié)締組織炎癥和退行性病變,典型菜花耳、鞍鼻畸形的RP容易被識(shí)別;但首發(fā)癥狀往往不典型,且無特異性的檢查方法,極易漏診和誤診。本例患者入院時(shí)聲音重度嘶啞,偶發(fā)咳嗽,間斷性關(guān)節(jié)炎、耳廓炎且以夜間明顯,查喉部MRI見喉軟骨周圍軟組織水腫,胸部CT提示支氣管壁輕度環(huán)形增厚,纖維支氣管鏡檢查提示氣管及分支明顯塌陷,明確氣管軟骨受累,綜上本例患者耳廓、關(guān)節(jié)、呼吸道3個(gè)解剖部位明確受累,即給予激素治療。根據(jù)1979年DAMLANI和LEVINE分類標(biāo)準(zhǔn),患者RP診斷明確。

    呼吸道受累是RP病情嚴(yán)重的信號(hào),也是主要死亡原因。早期的干預(yù)治療可延遲和預(yù)防出現(xiàn)鞍鼻、氣管軟化、氣道狹窄塌陷等不可逆損害,故明確疾病分期、盡早評(píng)估RP的呼吸道受累情況、恰當(dāng)治療是抑制氣道軟骨等不可逆損害的唯一途徑[1]。疾病分期可從病理組織、影像學(xué)、臨床表現(xiàn)3個(gè)方面綜合評(píng)估。從病理組織學(xué)來看,RP的氣道受累可分為3個(gè)階段:早期表現(xiàn)正常軟骨中嗜堿性物質(zhì)的喪失,伴有中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn);中期表現(xiàn)軟骨基質(zhì)內(nèi)酸性黏多糖減少或消失,軟骨基質(zhì)變得疏松,軟骨細(xì)胞破壞;晚期表現(xiàn)軟骨基質(zhì)壞死、溶解、液化,并被肉芽組織和纖維組織所取代,瘢痕形成收縮,組織塌陷變

    性[7]。胸部CT是RP最有價(jià)值的檢查[8],在影像學(xué)方面,早期表現(xiàn)為氣管及主支氣管管壁均勻增厚為主,內(nèi)、外輪廓比較光整;中期表現(xiàn)為增厚的氣道管壁逐漸出現(xiàn)鈣化,以前壁、側(cè)壁為主,不累及氣管膜部;晚期表現(xiàn)為氣道軟化及管腔變形[9]。從臨床表現(xiàn)來看,早期因氣道黏膜腫脹、氣管支氣管脆性增加,表現(xiàn)出咳嗽、咳痰、聲嘶等非特異癥狀,中晚期隨著疾病進(jìn)展,氣道狹窄、軟骨破壞并纖維化,導(dǎo)致吸氣時(shí)氣管塌陷(胸廓入口以上)和呼氣時(shí)塌陷(胸廓入口以下)、呼吸困難、急性呼吸衰竭甚至死亡[10]。本例患者呼吸道受累,首發(fā)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、逐漸聲音嘶啞、自覺胸悶氣促,結(jié)合胸部CT情況,為RP早期改變;患者發(fā)病2個(gè)月即出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、自覺胸悶氣促等臨床癥狀,支氣管鏡檢示氣道塌陷,臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)展速度與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。

    對(duì)早中期重癥急性期累及喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等患者,需予0.5~1 mg·kg-1·d-1糖皮質(zhì)激素治療,甚至注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療。臨床癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量以最小劑量維持1~

    2年或更長(zhǎng)時(shí)間[5]。糖皮質(zhì)激素可迅速緩解軟骨炎癥,但對(duì)阻止疾病進(jìn)展幫助不大,且易伴發(fā)胃潰瘍、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn);后期需序貫以免疫抑制劑鞏固治療,如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特等[8],又存在血液系統(tǒng)、肝功能損害風(fēng)險(xiǎn);目前也有個(gè)案報(bào)道抗腫瘤壞死因子-α抑制劑、抗白細(xì)胞介素-6受體單抗等生物制劑治療嚴(yán)重型RP取得滿意療效[11-13]。但只是個(gè)案報(bào)道,療效也不確切,且費(fèi)用高。晚期出現(xiàn)鞍鼻、氣管軟化、氣道狹窄嚴(yán)重塌陷時(shí)為不可逆損害,藥物治療常難奏效,置入支架可取得滿意療效;但術(shù)后短期

    ( < 12 周)并發(fā)癥高達(dá)75%(包括移位、折斷、皺褶、肉芽形成),植入支架者60%需要移除[14]。

    RP屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“喘證”“丹毒”“斷耳瘡”等范疇[4,15]。病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),以標(biāo)實(shí)為主,多由先天稟賦不足,正氣虛弱,衛(wèi)外不固;或平素脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,素體痰濕壅盛,外感風(fēng)熱,合而成熱毒、痰濕、瘀血等,凝滯于經(jīng)絡(luò),流注關(guān)節(jié),久則損及筋骨、肌肉及內(nèi)臟。治療上,臨床常辨證為熱毒熾盛型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、痰瘀阻絡(luò)型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型,分別予四妙勇安湯合仙方活命飲、四妙散、導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯、杞菊地黃丸、八珍湯等加減治療;因本病病情反復(fù)發(fā)作,以上

    5種證型常交錯(cuò)出現(xiàn)[16-17]。本例患者入院第5天開始出現(xiàn)胸腹部疼痛,咳嗽時(shí)加劇,結(jié)合入院相關(guān)證候,考慮濕邪盛入絡(luò),阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛,故出現(xiàn)關(guān)節(jié)、耳廓腫痛;濕聚成痰、壅滯于肺則咳嗽、痰多;熱邪盛則關(guān)節(jié)紅腫、熱痛,結(jié)合舌尖紅,苔微黃,脈沉細(xì)數(shù),故診斷濕熱阻絡(luò)證。方予四妙湯合知柏地黃湯加減,方中改知柏地黃湯滋膩的干地黃為生地黃,同時(shí)劑量減半,配合清熱燥濕之劑四妙湯,同時(shí)增加澤瀉、牡丹皮、茯苓等劑量,共奏清熱燥濕、滋陰除痹之功?;颊哧P(guān)節(jié)腫痛等癥狀緩解后,出現(xiàn)以聲音嘶啞為主癥,此為久病入絡(luò)、腎陰虧虛之象,故辨證陰虛瘀阻,遂改予陳修園《時(shí)方歌括》中濟(jì)生烏梅丸,以達(dá)活血利咽、滋陰除痹之效。治療過程中,滋陰之法貫穿始終,不僅使得祛邪不傷陰、滋陰不戀邪;還可以有效預(yù)防大劑量激素所致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂等相關(guān)不良反應(yīng)。

    在過去10年,本病10年的生存率僅55%[7],隨著醫(yī)療水平提高,最新文獻(xiàn)報(bào)道10年生存率達(dá)到80%[6],但不良反應(yīng)無臨床隨訪報(bào)道。本例患者氣管、支氣管軟骨塌陷,經(jīng)激素沖擊治療后達(dá)到臨床緩解,增厚的管壁部分減輕甚至恢復(fù)正常,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9,18]。本例患者在注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療的同時(shí),輔以補(bǔ)腎滋陰中藥,有效預(yù)防激素不良反應(yīng);鞏固治療期間輔以濟(jì)生烏梅丸活血利咽、滋陰除痹。隨訪6個(gè)月,患者病情平穩(wěn),激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)不明顯。

    綜上所述,中西醫(yī)臨床醫(yī)師在治療此類疾病過程中需考慮以下幾點(diǎn):①辨病與辨證相結(jié)合。辨病以把握RP發(fā)展轉(zhuǎn)歸,預(yù)防不可逆性損害;辨證以調(diào)整RP不同發(fā)展階段中的陰陽平衡。②明辨標(biāo)本緩急,把握動(dòng)態(tài)變化。首當(dāng)辨病位,呼吸道受累為急證危證當(dāng)治其標(biāo),應(yīng)清熱、滌痰、化瘀等祛邪為主;晚期久虛成損,則宜調(diào)氣血、安五臟、扶正氣為主,兼顧其實(shí)。③中西醫(yī)結(jié)合以達(dá)增效減毒之功:西醫(yī)治療均以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為主,易造成陰液耗傷,治療過程中辨證運(yùn)用滋陰之法,可減少大量激素使用所致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂等的不良反應(yīng)[19-20]。

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    收稿日期:2018-02-09;修回日期:2018-04-10

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