64排螺旋CT聯(lián)合高b值磁共振擴散加權(quán)成像檢查在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

王冬偉

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子 832008)

臨床上對于孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性診斷一直是影像工作的熱點和難點，特別是對于1～3 cm的肺結(jié)節(jié)良惡性診斷更為困難[1～3]，早期定性診斷對于患者預(yù)后有十分重要的意義。常用的確診方式多為手術(shù)治療或穿刺獲得病理結(jié)果，對患者帶來較大的創(chuàng)傷或不必要的過度治療[4～6]。近年來，64排螺旋CT聯(lián)合DWI的多模態(tài)影像診斷技術(shù)對于肺結(jié)節(jié)的良惡性判斷取得良好的應(yīng)用前景。本研究回顧性分析366例經(jīng)病理證實的孤立性肺結(jié)節(jié)患者，探討術(shù)前行64排螺旋CT聯(lián)合高b值DWI在孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年12月新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的孤立性肺結(jié)節(jié)患者366例，男202例，女164例；年齡40～86(62.45±6.20)歲；所有病例均經(jīng)病理證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)節(jié)直徑<3 cm，孤立性，結(jié)節(jié)類型包括實性、部分實性或磨玻璃影，無明顯其他部位轉(zhuǎn)移灶，無惡病質(zhì)及腫大淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，骨多發(fā)轉(zhuǎn)移、遠處臟器轉(zhuǎn)移及腹膜后廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 多模態(tài)影像診斷技術(shù)應(yīng)用方法 ①64排螺旋CT平掃+增強掃描方法：掃描前詳細詢問患者有無既往及相關(guān)藥物過敏史，并行造影劑過敏試驗，測試陰性者方進行檢查?；颊哐雠P于多層螺旋CT檢查床上，以足朝外頭先進方式進行螺旋掃描，CT造影劑碘普羅胺1.5 mL/kg，速率3.5 mL/s。LightSpeed 64排VCT，先行平掃，層厚0.625 mm，掃描范圍為頸6至腰2椎體，容積數(shù)據(jù)重建圖像，觀察薄層圖像定位孤立性肺結(jié)節(jié)，對孤立性肺結(jié)節(jié)進行增強靶掃描。動態(tài)增強行3期掃描，包括肺動脈期(15～20 s)、主動脈期(25～30 s)及延遲期(60、90、120、300、540 s)。②DWI掃描方法：采用GE Discovery MR750 3.0T掃描儀，8通道體部相控陣線圈。掃描范圍為頸6至腰2椎體。DWI采用自旋回波平面成像(SE-EPI)序列，TR 12 000～15 000 ms，TE 70 ms，F(xiàn)OV 36×36 cm，NEX=4，矩陣160×160。b值(擴散敏感系數(shù))分別采用0、1 000 s/mm2，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個方向，共同經(jīng)計算機處理得到表觀擴散系數(shù)(ADC)圖。

1.3 CT、DWI相關(guān)指標(biāo)觀察方法 ①CT：在圖像后處理工作站對CT圖像進行后處理，采用容積再現(xiàn)技術(shù)、最大密度投影以及多平面重建對源圖像進行重組。由三位有經(jīng)驗的放射診斷醫(yī)師同時測量CT值，選取肺結(jié)節(jié)最大徑層面、各期序列均在同一層面進行測量，測量時避開病灶邊緣、血管、鈣化以及氣體。②DWI：在ADC圖上結(jié)合手術(shù)或穿刺活檢取材位置，利用感興趣區(qū)技術(shù)，測量孤立性肺結(jié)節(jié)ADC值，將同樣大小的感興趣區(qū)置于所得圖像同一層面的同一位置上，避開肉眼明顯可見的血管、壞死、鈣化或病灶邊緣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。每組內(nèi)先進行正態(tài)分布性(K-S)檢驗，經(jīng)證實數(shù)據(jù)為正態(tài)分布后，多組間的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)強化方式、CT值、增強CT值比較 病理結(jié)果顯示，366例孤立性肺結(jié)節(jié)中，266例為肺惡性結(jié)節(jié)，100例為肺良性結(jié)節(jié)。肺惡性結(jié)節(jié)中，中央型肺癌與周圍型肺癌在肺動脈期幾乎無強化，主動脈期出現(xiàn)強化，90～120 s達到峰值，強化平臺期持續(xù)時間較長，300 s后CT值逐漸下降，惡性結(jié)節(jié)強化方式多以均勻或不均勻強化為主。肺良性結(jié)節(jié)中，錯構(gòu)瘤增強后無明顯強化；結(jié)核球在肺動脈期開始強化并達到峰值，主動脈期持續(xù)強化，強化持續(xù)平臺期較短，延遲期強化程度下降；血管瘤在肺動脈期開始強化，主動脈期出現(xiàn)峰值，強化持續(xù)平臺期較長，540 s的CT值下降；炎性假瘤在肺動脈期開始強化，約在90 s達到峰值，強化持續(xù)平臺期時間較長，540 s的CT值下降。肺良惡性結(jié)節(jié)增強CT值比較見表1，由表1可知，周圍型肺癌、中央型肺癌增強CT值大于結(jié)核球、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤(P均<0.05)。

表1 良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)增強CT值比較

2.2 良惡性肺結(jié)節(jié)DWI圖、ADC圖及ADC值比較 中央型肺癌與周圍型肺癌在DWI圖上呈高信號，ADC圖呈高低混雜信號；肺血管瘤在DWI圖呈稍高信號，ADC圖上呈明顯高信號；炎性假瘤、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤在DWI圖上均呈等或稍高信號，ADC圖上均呈稍高信號。周圍型肺癌、中央型肺癌、肺血管瘤、炎性假瘤、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤ADC值分別為(0.772±0.132)、(0.782±0.142)、(3.040±0.506)、(2.128±0.258)、(2.177±0.307)、(1.754±0.084)×10-3mm2/s，周圍型肺癌、中央型肺癌分別與肺血管瘤比較，P均<0.05。

3 討論

良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)在體內(nèi)的表現(xiàn)形式不一，惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時可有不同程度組織破壞或周圍炎癥反應(yīng)，而良性肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時亦可出現(xiàn)不同程度的占位效應(yīng)以及對周圍組織的壓迫作用[7～10]。早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)及判斷良惡性，并進行臨床早期干預(yù)，是提高治愈率的關(guān)鍵[11,12]。既往對于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷多采用CT引導(dǎo)下肺部穿刺取活檢病理確診，為有創(chuàng)性檢查，且有較多的并發(fā)癥，如氣胸等；而基于常規(guī)的CT平掃+三期增強掃描對于肺結(jié)節(jié)的定性仍然存在較大困難。

大多數(shù)惡性孤立性肺結(jié)節(jié)多由支氣管動脈供血，主要原因是由于惡性結(jié)節(jié)生長較為迅速，支氣管動脈供血量較大能夠滿足其生長需求，同時結(jié)節(jié)內(nèi)血管多為不成熟的幼稚毛細血管，管壁薄，增強后的強化達峰時間較快，造影劑滯留時間較長，代謝相對緩慢；而大多數(shù)良性孤立性肺結(jié)節(jié)多由肺動脈供血，生長緩慢，結(jié)節(jié)內(nèi)血管成熟，增強后的強化達峰時間較慢，造影劑滯留時間較短，代謝較快。

隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)合良惡性肺結(jié)節(jié)病理變化的過程不同，創(chuàng)新性應(yīng)用多期動態(tài)增強掃描，特別是延遲期的多期掃描，延遲期多個強化時間點的檢測，觀察肺結(jié)節(jié)在平臺期的強化程度對于肺結(jié)節(jié)良惡性的判斷能夠提供有效的信息。64排螺旋CT多期動態(tài)增強基于良惡性肺結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)差異，能夠?qū)Ψ谓Y(jié)節(jié)進行多期靶向掃描，實現(xiàn)對肺結(jié)節(jié)的造影劑灌注觀察，通過對比肺結(jié)節(jié)強化達峰時間、強化持續(xù)時間以及強化峰值對肺結(jié)節(jié)的良惡性進行判斷。文獻[13]報道，CT同時聯(lián)合高b值DWI序列的應(yīng)用，能夠進一步準(zhǔn)確的判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性。DWI序列能夠無創(chuàng)性反喲體內(nèi)組織水分子彌散情況，b值為DWI序列中的擴散敏感因子，本實驗選擇了高b值來進行判斷肺結(jié)節(jié)，是因為高b值能夠更加清晰顯示和分辨肺結(jié)節(jié)所在位置，還能夠有效的抑制T2透過效應(yīng)③使被檢肺結(jié)節(jié)的ADC值更接近肺結(jié)節(jié)真實擴散值[14]。在本組病例CT掃描中，肺血管瘤與肺惡性結(jié)節(jié)在強化程度以及強化持續(xù)時間上均無法有效鑒別，本組實驗聯(lián)合DWI序列進行鑒別診斷，血管瘤在DWI圖上呈稍高信號、ADC圖上呈明顯高信號，ADC值也顯著高于肺惡性結(jié)節(jié)，彌補了CT多期增強的不足[15]。

本研究顯示，366例患者中惡性肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率占到了絕大部分，提示肺結(jié)節(jié)偏惡性程度較多，應(yīng)當(dāng)重視對于肺結(jié)節(jié)早期的臨床干預(yù)。在CT平掃中，惡性結(jié)節(jié)邊界可清晰或部分模糊，邊緣可光滑或少許淺分葉，多期增強中，惡性肺結(jié)節(jié)在肺動脈期幾乎無強化，主動脈期開始強化并迅速上升，筆者分析這與惡性肺結(jié)節(jié)多來自支氣管動脈供血的原因所致[16,17]，同時，惡性肺結(jié)節(jié)在延遲期的平臺期持續(xù)時間較長，在300 s之后才開始出現(xiàn)減低，筆者分析這與惡性肺結(jié)節(jié)中腫瘤血管較為豐富，血管壁通透性較高有關(guān)，造成造影劑在細胞外間隙堆積時間較長，代謝緩慢所致。本研究還顯示，366例患者中肺良性結(jié)節(jié)發(fā)病率不高，但CT平掃表現(xiàn)常常與肺惡性結(jié)節(jié)類似，多期增強掃描能夠?qū)⒋蟛糠至夹越Y(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)區(qū)分開來，因良性肺結(jié)節(jié)多在肺動脈期開始強化，且強化時間持續(xù)平臺期較短，如炎性假瘤、結(jié)核球，筆者分析是由于良性肺結(jié)節(jié)主要由肺動脈供血，支氣管動脈供血較少，且良性結(jié)節(jié)中血管通透性不高，代謝較快所致。錯構(gòu)瘤由于不強化，易與惡性結(jié)節(jié)進行鑒別。

總之，CT多期增強掃描聯(lián)合DWI掃描的多模態(tài)影像診斷模式，對于判斷肺結(jié)節(jié)良惡性有著十分明顯的作用，能夠進行早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)判結(jié)節(jié)良惡性，特別是肺惡性結(jié)節(jié)的判斷，為臨床提供準(zhǔn)確的診斷信息，提高肺惡性結(jié)節(jié)的治愈率。不過在實驗中DWI序列隨著b值越大，SNR逐漸下降，圖像質(zhì)量越差，兼顧圖像質(zhì)量和組織擴散特性的準(zhǔn)確程度兩個方面仍然是研究的難點。