右美托咪定對(duì)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

耿興強(qiáng)，陳立建，林慕雅，趙慶，程新琦，張雷，顧爾偉

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230022）

心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的麻醉需要很好地維持心肌的氧供需平衡，麻醉誘導(dǎo)期尤其關(guān)鍵。因此，選擇合適的麻醉方法及藥物抑制氣管插管反應(yīng)、維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)就顯得尤為必要。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，有較好的中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感抑制作用[1-2]。但右美托咪定對(duì)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響尚未完全明確。本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚靶控濃度及預(yù)后的影響，為優(yōu)化右美托咪定在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┗颊叩膽?yīng)用提供合理麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。選取擇期心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者，年齡＜55歲，性別不限。ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。ASA分級(jí)＜Ⅳ級(jí)者、嚴(yán)重的肝腎功能不全者、已知對(duì)右美托咪定過(guò)敏者、EF值＜40%者、充血性心衰以及嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯者予以排除。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（C組，n=30）和右美托咪定組（D組，n=31）。

1.2 麻醉方法及血流動(dòng)力學(xué)管理

患者入室前30 min肌內(nèi)注射嗎啡0.1～0.2 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。入室后給予面罩吸氧（3 L/min），監(jiān)護(hù)ECG、SpO2、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），局部麻醉下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，F(xiàn)loTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)心臟每博量（SV）、心指數(shù)（CI）、心輸出量（CO）。D組在麻醉誘導(dǎo)前15 min給予右美托咪定0.6 μg/kg，繼之 0.4 μg/（kg·h）持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束。C組按同樣方法給予等體積生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、Diprifusor/TCI（Graseby 3500）系統(tǒng)TCI誘導(dǎo)，設(shè)置初始丙泊酚靶控血漿濃度1.0 μg/ml，每隔1 min增加0.3 μg/ml，至意識(shí)消失（以口頭指令無(wú)反應(yīng)睫毛反射消失為意識(shí)消失的標(biāo)準(zhǔn)），給予舒芬太尼0.8～1.0 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～0.9 mg/kg。待肌松滿意，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于35～45 mmHg，以BIS維持在45～60之間，根據(jù)BIS值來(lái)調(diào)整丙泊酚TCI濃度。維持收縮壓在±20%基礎(chǔ)值，如收縮壓下降＜基礎(chǔ)值20%，予去氧腎上腺素20～40 ug；如收縮壓下降＜基礎(chǔ)值20%合并心率＜50次/min，予麻黃素3～6 mg；如心率＞45次/min，予阿托品0.2～0.5 mg。誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。誘導(dǎo)期予6～8 ml/kg羥乙基淀粉靜脈輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察以下7個(gè)時(shí)間點(diǎn)：基礎(chǔ)值（T0）；給予負(fù)荷量15 min（T1）；意識(shí)消失時(shí)（T2）；誘導(dǎo)后氣管插管前（T3）；氣管插管后 1 min（T4）；氣管插管后 3 min（T5）；氣管插管后5 min（T6）。記錄各時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓、SV、CI及 BIS值。記錄指標(biāo)：T2、T3、T6及麻醉結(jié)束時(shí)丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度（effect site concentration,Ce）、使用劑量及血管活性藥的使用量。記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU駐留時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別比、年齡、體重、身高、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、EF值、麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度和用量比較

與C組比較，D組意識(shí)消失時(shí)（T2）、插管時(shí)（T3）、插管5 min（T6）、麻醉結(jié)束丙泊TCI效應(yīng)室濃度及用量均降低（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。HR：①不同時(shí)間點(diǎn)間的HR有差異（F=24.333，P=0.000）；②D組與C組的HR有差異（F=15.959，P=0.000），D組與C組比較HR較慢，相對(duì)較平穩(wěn)；③D組與C組的HR變化趨勢(shì)有差異（F=4.312，P=0.005）。MAP：①不同時(shí)間點(diǎn)間的MAP有差異（F=29.421，P=0.000）；②兩組的MAP有差異（F=4.413，P=0.004）；③兩組的MAP變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=0.330，P=0.568）。SV：①不同時(shí)間點(diǎn)的SV有差異（F=10.880，P=0.000）；②兩組的SV無(wú)差異（F=2.617，P=0.062）；③兩組的SV變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=0.264，P=0.609）。

在D組中，與T3時(shí)間點(diǎn)比較，T4～T6時(shí)間點(diǎn)CO、CI、MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在C組中，與T0比較，各時(shí)間點(diǎn)SV無(wú)變化（P＞0.05）；T2、T3、T5、T6時(shí)刻 CO、CI降低，T3～ T6時(shí)間點(diǎn) MAP 降低（P＜0.05），與T3時(shí)刻比較，T4時(shí)刻各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)升高（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組血管活性藥使用次數(shù)和用量比較

兩組比較，阿托品和麻黃堿在誘導(dǎo)期的使用頻率和用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與C組比較，D組減少去氧腎上腺素的使用頻率和使用量。見表4。

2.5 術(shù)后恢復(fù)情況比較

與C組比較，D組蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，兩組拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ICU駐留時(shí)間和住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度和用量比較（±s）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度和用量比較（±s）

T3 T2 T6丙泊酚用量/mg D 組 0.50±0.28 31.58±13.15 1.15±0.27 60.58±20.66 1.29±0.24 92.13±24.64 1.2±0.2 841±280 C 組 0.69±0.35 43.23±15.81 1.54±0.31 85.58±24.01 1.67±0.34 116.70±28.68 1.5±0.2 1295±344 t值 -2.455 -3.134 -5.312 -4.408 -5.184 -3.593 -5.254 -5.659 P值 0.017 0.003 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000組別麻醉結(jié)束Ce/（μg/ml）丙泊酚用量/mg Ce/（μg/ml）丙泊酚用量/mg Ce/（μg/ml）丙泊酚用量/mg Ce/（μg/ml）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 T3比較，P ＜0.05；3）與 C 組比較，P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR/（次 /min）C組 68±11 66±8 63±9 59±101） 66±102） 63±10 62±91）D 組 71±11 59±81）3） 56±71）3） 58±81） 59±91）3） 59±71） 58±71）MAP/mmHg C 組 101±15 99±14 85±201） 83±121） 92±111）2） 89±101） 83±71）D 組 99±12 89±111）3） 85±141） 88±121） 89±131） 86±131） 86±141）SV/ml C 組 89±25 87±24 84±22 80±20 85±19 79±19 77±171）D 組 84±20 82±20 80±21 81±21 80±19 79±20 79±20 CO/（L/min）C 組 5.9±1.6 5.7±1.5 5.1±1.21） 4.7±1.21） 5.4±1.32） 4.9±1.31） 4.6±1.11）D 組 5.8±1.2 4.7±1.11）3） 4.4±1.01）3） 4.6±1.11） 4.6±1.11）3） 4.5±1.01） 4.5±1.11）CI/[L/（min·m2）]C 組 3.5±0.9 3.4±0.8 3.0±0.71） 2.8±0.71） 3.2±0.72） 2.9±0.71） 2.7±0.71）D 組 3.4±0.8 2.8±0.61）3） 2.6±0.61）3） 2.7±0.61） 2.7±0.61）3） 2.6±0.61） 2.6±0.61）BIS C 組 94±3 90±3 74±71） 44±71） 45±61） 45±31） 44±61）D 組 94±3 77±51）3） 71±51） 45±31） 44±41） 45±21） 43±61）

表4 誘導(dǎo)期血管活性藥使用次數(shù)及用量比較

表5 術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表5 術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

出院時(shí)間/d C 組 121±54 14±5 58±33 13±2 D 組 163±75 15±5 41±14 11±2 t值 2.532 0.915 -2.604 -2.067 P值 0.014 0.364 0.012 0.043組別 蘇醒時(shí)間/min拔管時(shí)間/h ICU駐留時(shí)間/h

3 討論

冠心病患者麻醉誘導(dǎo)期經(jīng)常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，會(huì)加重心肌缺血甚至出現(xiàn)心肌梗死。因此，對(duì)于冠心病患者，穩(wěn)定麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和在一定程度上減慢心率就非常關(guān)鍵，這有助于減少心肌氧耗以及避免心肌再次出現(xiàn)缺血可能[3-5]。

本研究觀察到麻醉期間應(yīng)用右美托咪定降低了誘導(dǎo)期丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度及丙泊酚的用量，同時(shí)也降低了誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率。這可能是由于右美托咪定作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的突觸后α2腎上腺素受體，協(xié)同丙泊酚產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[6]，減少丙泊酚的用量。此前有研究顯示在腹腔鏡手術(shù)和下肢手術(shù)應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚TCI可以降低丙泊酚靶控輸注的效應(yīng)室濃度和減少全身麻醉藥的用量[7-8]，鑒于冠心病麻醉誘導(dǎo)期的高風(fēng)險(xiǎn)，在不停跳心臟搭橋手術(shù)麻醉中應(yīng)用右美托咪定更有意義。

在本研究中，與C組比較，D組T1時(shí)刻HR、MAP降低，其原因可能是由于右美托咪定抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，使迷走神經(jīng)系統(tǒng)活性反射性增強(qiáng)的作用[2，4]。這對(duì)未控制的高血壓患者不失為一種治療措施。王嶸[9]研究表明術(shù)前采用右美托咪定1.0μg/kg的負(fù)荷量，可以維持心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究以0.6μg/kg的右美托咪定作為負(fù)荷量可同樣較好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。KONDAVAGILU等[10]也證實(shí)低劑量的右美托咪定對(duì)降低心率、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)更有效。本研究中觀察到D組部分患者心率降至45～60次/min，該心動(dòng)過(guò)緩可能有助于冠心病患者降低氧耗，延長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈在心臟舒張期的灌注時(shí)間，有利于心肌的氧供需平衡。在對(duì)照組中，與T3比較，T4時(shí)間點(diǎn)各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯升高，插管期間血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，而D組在誘導(dǎo)插管期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不明顯。由此可見，右美托咪定具有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用并能減輕插管反應(yīng)。本研究表明D組各時(shí)間點(diǎn)SV的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也表明本研究使用的右美托咪定劑量對(duì)患者的心功能無(wú)明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，心臟不停跳搭橋手術(shù)麻醉中應(yīng)用右美托咪定可以一定程度縮短患者ICU駐留時(shí)間和住院時(shí)間，這可能與右美托咪定在麻醉過(guò)程中提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，改善心肌氧供需平衡，有利于心功能的恢復(fù)以及減少阿片類藥物的用量有關(guān)。至于右美托咪定對(duì)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的長(zhǎng)期影響，將在此后的研究中進(jìn)一步觀察。

綜上所述，右美托咪定能夠降低心臟不停跳搭橋患者麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚靶控輸注效應(yīng)室濃度，減少誘導(dǎo)期丙泊酚用量和血管活性藥物用量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)，縮短ICU駐留時(shí)間和住院時(shí)間。