兩種手術(shù)方式治療鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫的臨床對(duì)比研究*

李新星，張丹，董蔚蔚，刁宏宇

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；2.新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院，新疆塔城 834700）

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（intracranial arachnoidcysts,IACs）是由發(fā)育期蛛網(wǎng)膜分裂異常所致，約占顱內(nèi)病變的1%，是顱內(nèi)良性病變的常見疾病之一[1]。囊腫可位于腦表面、腦裂及腦池部，一般不累及腦實(shí)質(zhì)，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，其中87.6%～92.1%位于幕上，鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的10%。近年來，隨著顯微手術(shù)技術(shù)提高及器械的進(jìn)步，多種手術(shù)入路在鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫中得到采用[2]。如何選擇最有效的手術(shù)方式治療該病，目前仍然存在爭論[3]。翼點(diǎn)入路蛛網(wǎng)膜囊腫部分切除囊腫腦池造瘺術(shù)的療效得到一致認(rèn)可，仍是目前開顱處理鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫可靠的手術(shù)入路，但翼點(diǎn)入路仍存在許多缺陷，如手術(shù)開顱對(duì)皮膚及顳肌創(chuàng)傷大，對(duì)于囊腫上壁暴露困難等[4]。神經(jīng)內(nèi)鏡腦室囊腫腦池造瘺術(shù)國內(nèi)外都有部分報(bào)道，但缺乏手術(shù)療效對(duì)比分析，本文通過回顧性研究分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院5年內(nèi)兩種手術(shù)入路治療21例鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)中及術(shù)后臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年3月-2017年3月就診于本院的鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫患者共21例。13例患者行神經(jīng)內(nèi)鏡腦室囊腫腦池造瘺術(shù)（神經(jīng)內(nèi)鏡入路術(shù)組），其中，男性8例，女性5例；8例患者行翼點(diǎn)入路蛛網(wǎng)膜囊腫部分切除，囊腫腦池造瘺術(shù)（翼點(diǎn)入路術(shù)組），其中，男性2例，女性6例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)中出血量、術(shù)后感染、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床表現(xiàn)為頭圍增大伴行走不穩(wěn)9例，間歇性頭痛伴嘔吐6例，視力下降5例，發(fā)育遲緩1例。影像學(xué)檢查：21例患者術(shù)前均行頭顱MRI檢查，明確囊腫的大小、部位、中腦導(dǎo)水管是否梗阻以及是否合并腦積水等；部分患者需行增強(qiáng)MR檢查排除顱內(nèi)占位病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡腦室囊腫腦池造瘺術(shù) 患者仰臥位，選取右側(cè)額部發(fā)際內(nèi)皮膚直切口或弧形切口。在冠狀縫前2 cm，中線旁開2.5 cm，顱骨鉆一骨孔。尖刀切開硬膜后，取腦表面無血管區(qū)，先用腦穿針穿刺側(cè)腦室，成功后拔出腦穿針，沿穿刺方向緩慢置入鏡鞘并導(dǎo)入內(nèi)鏡。在內(nèi)鏡直視下進(jìn)入側(cè)腦室，可見到室間孔及丘紋靜脈。經(jīng)室間孔可見半透明狀淡藍(lán)色的囊腫壁，囊壁被覆細(xì)小血管網(wǎng)，電凝灼燒囊腫壁，囊腫壁立即皺縮。以內(nèi)鏡顯微剪刀剪除部分囊腫壁，雙極電凝繼續(xù)燒灼瘺口邊緣，囊壁進(jìn)一步皺縮擴(kuò)大瘺口，使造瘺口直徑＞10 mm。然后將內(nèi)鏡繼續(xù)進(jìn)入至囊腫腔內(nèi)，可見基底動(dòng)脈，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，雙側(cè)小腦上動(dòng)脈等機(jī)構(gòu)。于基底動(dòng)脈腹側(cè)的蛛網(wǎng)膜上可見裂隙樣活瓣，隨基底動(dòng)脈搏動(dòng)而張開閉合。以內(nèi)鏡顯微剪刀擴(kuò)大裂隙樣活瓣，雙極電凝繼續(xù)燒灼瘺口邊緣，囊壁進(jìn)一步皺縮擴(kuò)大瘺口，使造瘺口直徑＜10 mm。術(shù)中探查第三腦室底和導(dǎo)水管上口的情況，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)水管開口梗阻者，則需打開囊腫下壁，第三腦室底部及Liliequist膜，使囊腫與橋前池相通。反復(fù)用生理鹽水充分沖洗，確定術(shù)區(qū)無出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，逐層縫合頭皮。

1.2.2 翼點(diǎn)入路蛛網(wǎng)膜囊腫部分切除，囊腫腦池造瘺術(shù) 患者仰臥位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30～45。并略后仰，取額顳部發(fā)髻內(nèi)弧形切口起于顴弓上緣止于中線，皮瓣翻向額顳部顯露額骨顴突，沿額骨顴突后緣切斷顳肌并將顳肌翻向額顳部，銑刀制成帶骨膜游離骨瓣，咬除蝶骨嵴至眶腦膜動(dòng)脈處，硬膜弧形切開翻向額顳部并懸吊，顯微鏡下暴露同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)，可見蛛網(wǎng)膜囊腫，剪除表面的蛛網(wǎng)膜，放出大量蛛網(wǎng)膜囊液后，右側(cè)顱底第二、三間隙清晰可見，鏡下予以輕輕分離側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、基底池、動(dòng)眼神經(jīng)周圍等各間隙，使蛛網(wǎng)膜囊腔與各間隙之間互相交通。反復(fù)沖洗術(shù)野，查無活動(dòng)性出血，常規(guī)止血后關(guān)顱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

13例患者行神經(jīng)內(nèi)鏡腦室囊腫腦池造瘺術(shù)，術(shù)中平均出血量50 ml，術(shù)后顱內(nèi)感染1例（7.69%）；8例患者行翼點(diǎn)入路蛛網(wǎng)膜囊腫部分切除，囊腫腦池造瘺術(shù)，術(shù)中平均出血量80 ml，術(shù)后顱內(nèi)感染2例（25%）。兩組患者均無顱內(nèi)出血及死亡病例。見附圖。

2.2 翼點(diǎn)入路與縱裂入路前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中及術(shù)后對(duì)比分析

神經(jīng)內(nèi)鏡腦室囊腫腦池造瘺術(shù)在術(shù)中出血量和術(shù)后感染發(fā)生率等方面略低于翼點(diǎn)入路，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。神經(jīng)內(nèi)鏡入路術(shù)組在手術(shù)時(shí)間和患者住院時(shí)間方面與翼點(diǎn)入路術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），神經(jīng)內(nèi)鏡入路術(shù)組短于翼點(diǎn)入路術(shù)組。見附表。

2.3 隨訪

本組患者術(shù)后隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均19.3個(gè)月。患者的頭痛、腦積水及視力下降等癥狀術(shù)后均得到改善，其中12例患者癥狀消失，9例患者癥狀減輕。手術(shù)并發(fā)癥主要有3例患者發(fā)熱，腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)白細(xì)胞高，但細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腰大池引流后痊愈。本組患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例出現(xiàn)。

附圖 鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫磁共振影像

附表 神經(jīng)內(nèi)鏡入路術(shù)組與翼點(diǎn)入路術(shù)組的比較

3 討論

鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫是顱內(nèi)良性病變的罕見疾病之一，約占顱內(nèi)病變的0.1%。其發(fā)病機(jī)制目前仍有很多爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是發(fā)育期蛛網(wǎng)膜分裂異常所致[5]。在胚胎發(fā)育過程中蛛網(wǎng)膜分開成兩層或重復(fù)生長，囊壁由蛛網(wǎng)膜構(gòu)成，囊內(nèi)含腦脊液，與周圍蛛網(wǎng)膜下腔間形成單向活瓣，隨著基底動(dòng)脈的搏動(dòng)，導(dǎo)致囊腫逐漸增大，造成下丘腦，三腦室及視交叉受壓向前上方移位，影響患者的腦發(fā)育并導(dǎo)致臨床癥狀[6]。在兒童時(shí)期，常常是因?yàn)轭^位增大、行走不穩(wěn)、視力下降或發(fā)育遲緩等進(jìn)行影像學(xué)檢查而被發(fā)現(xiàn)。

鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)方法多樣，主要包括開顱顯微鏡下囊壁部分切除術(shù)、囊腫-腹腔分流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫腦池造瘺術(shù)等，每種術(shù)式均有優(yōu)點(diǎn)與不足，最佳治療方式仍存在爭議[7-8]。經(jīng)翼點(diǎn)入路治療鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫是開展比較早的手術(shù)入路之一，開顱顯微鏡下囊壁部分切除及腦池造瘺術(shù)，能清晰地顯示術(shù)區(qū)視野及結(jié)構(gòu)[9]。但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易并發(fā)額葉腦挫裂傷、水腫、顱內(nèi)感染及硬膜下積液等情況，限制了翼點(diǎn)入路在臨床中的廣泛開展。囊腫-腹腔分流術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)式簡單等優(yōu)點(diǎn)，但分流管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高，比如分流不足、分流過度、分流管堵塞、分流管感染及分流管依賴等導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至需要2次或多次手術(shù)。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡治療鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫已引起人們的極大關(guān)注。兩組患者對(duì)比分析顯示神經(jīng)內(nèi)鏡入路患者手術(shù)時(shí)間更短，總結(jié)的原因如下：開顱時(shí)更加簡單方便，術(shù)中開顱避免經(jīng)過蝶骨嵴等復(fù)雜結(jié)構(gòu)，減少開顱時(shí)間，減少出血。術(shù)中直接到達(dá)蛛網(wǎng)膜囊腫距離更短，避免翼點(diǎn)入路分離同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，第二、第三間隙等手術(shù)步驟，術(shù)中視野更加清楚，方便保護(hù)下丘腦及垂體柄等重要結(jié)構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)鏡治療鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。為了避免術(shù)后造瘺口重新閉合導(dǎo)致手術(shù)失敗，囊腫與基底動(dòng)脈池進(jìn)行造瘺時(shí)，應(yīng)將造瘺口盡量擴(kuò)大，直徑＜10 mm。術(shù)中同時(shí)探查導(dǎo)水管上口的情況，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)水管開口梗阻者，則需打開囊腫下壁，第三腦室底部及Liliequist膜，使囊腫與橋前池相通，保證腦脊液流通順暢。本組患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)造瘺口重新閉合導(dǎo)致手術(shù)失敗病例。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的發(fā)展與應(yīng)用，手術(shù)的安全性和療效正在逐步提高，神經(jīng)內(nèi)鏡治療鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫已逐漸被人們所接受。神經(jīng)內(nèi)鏡下鞍上囊腫腦池造瘺術(shù)，可以有效地重建一個(gè)腦脊液的功能循環(huán)，使囊液參與腦脊液的正常循環(huán)，為腦脊液的正常流通提供永久性的解剖通路。

本文對(duì)比分析神經(jīng)內(nèi)鏡入路和傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路治療鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫臨床資料，雖然兩組在術(shù)中出血量及術(shù)后感染率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)內(nèi)鏡入路短于傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)更小。總之，神經(jīng)內(nèi)鏡治療鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快、并發(fā)癥少及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚不長，確切結(jié)論需后期大宗病例及長時(shí)間隨訪研究。