支架輔助彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤的療效觀察

劉相玉 李進(jìn)一

（1河南省淮陽(yáng)縣中醫(yī)院內(nèi)科 淮陽(yáng)466700；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科 河南鄭州450000）

腦動(dòng)脈瘤為常見(jiàn)腦血管異常擴(kuò)張導(dǎo)致的瘤狀病變，0.2%～7.9%的患者會(huì)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，增加了病殘病死率[1]。據(jù)報(bào)道[2]，腦動(dòng)脈瘤病殘率高達(dá)50%左右，病死率僅次于腦梗死與高血壓腦出血，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前彈簧圈栓塞治療仍為腦動(dòng)脈瘤的主要治療手段。但單純應(yīng)用彈簧圈栓塞介入治療，難以致密栓塞寬頸動(dòng)脈瘤等復(fù)雜的腦動(dòng)脈瘤，且復(fù)發(fā)率高，存在一定局限性。有學(xué)者指出[3]，當(dāng)血流能夠通過(guò)的支架網(wǎng)孔面積與支架金屬網(wǎng)格所圍成的菱形面積之比值小于0.6時(shí)，可使流經(jīng)支架進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血流衰減，促進(jìn)血栓形成，減少預(yù)后復(fù)發(fā)。本研究旨在探討支架輔助彈簧圈栓塞在腦動(dòng)脈瘤患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年5月我院神經(jīng)介入科收治的腦動(dòng)脈瘤患者81例，依據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組40例和觀察組41例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡46～75歲，平均年齡（55.70±8.10）歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí) 17例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)8例。觀察組男24例，女17例；年齡45～75 歲，平均年齡（56.90±8.30）歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)7例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2013）》[4]中腦動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)凝血禁忌。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦動(dòng)靜脈瘺、腦血管畸形者；合并血液系統(tǒng)疾病者；處于嚴(yán)重昏迷狀態(tài)或無(wú)法進(jìn)行介入栓塞術(shù)治療者；顱內(nèi)出現(xiàn)大量血腫需開(kāi)顱清除血腫者；合并傳染性疾病或嚴(yán)重精神疾病者；無(wú)法耐受手術(shù)者；外傷型動(dòng)脈瘤或多發(fā)動(dòng)脈瘤者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用支架輔助彈簧圈栓塞治療：術(shù)前3 d常規(guī)給予抗血小板藥物。接受全麻氣管插管，股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行全腦血管造影，觀察動(dòng)脈瘤大小、形狀、部位、指向及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，并測(cè)量動(dòng)脈瘤大小及瘤頸寬度。放置指引導(dǎo)管，取適宜型號(hào)的Neuroform自膨脹支架，以半釋放技術(shù)逐漸釋放，支架釋放位置根據(jù)輸送導(dǎo)管頭端標(biāo)志判斷，至動(dòng)脈瘤頸附近停止釋放。支架保護(hù)下選擇彈簧圈逐漸依次填塞動(dòng)脈瘤，直至瘤腔被致密填塞，再對(duì)支架完全釋放，若彈簧圈所遇阻力較大可終止栓塞。血管造影復(fù)查證實(shí)彈簧圈位于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)后，以電解的方式釋放彈簧圈。術(shù)畢拔除導(dǎo)管鞘，采用血管封堵器閉合股動(dòng)脈。

1.3.2 對(duì)照組 采用彈簧圈栓塞治療：全麻，術(shù)中全身肝素化，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈將導(dǎo)引導(dǎo)管（6F）置入動(dòng)脈鞘，實(shí)施造影，通過(guò)微導(dǎo)絲導(dǎo)引在路圖顯示下超選動(dòng)脈瘤腔，調(diào)整微導(dǎo)管頭端，使其置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的近端1/3處，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和形態(tài)選擇合適規(guī)格的彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤。

1.4 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后6個(gè)月行血管造影，比較兩組栓塞效果。完全栓塞：瘤頸、瘤體不顯影，栓塞程度100%；次全栓塞：血管造影顯示仍有部分對(duì)比劑可進(jìn)入瘤體或瘤頸，栓塞程度為80%～95%；部分栓塞：大部分瘤體顯影，栓塞程度不足80%[5]。（2）采用巴塞爾指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)估兩組手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的日常生活能力[6]。（3）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。（4）術(shù)后1年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組栓塞效果比較 觀察組完全栓塞率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組栓塞效果比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）]

2.3 兩組BI評(píng)分比較 手術(shù)前，兩組BI評(píng)分比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05；術(shù)后6個(gè)月，觀察組BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表 3 兩組 BI評(píng)分比較（分，±s）

表 3 兩組 BI評(píng)分比較（分，±s）

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2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.44%（1/41）；對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為20.00%（8/40）。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，χ2=4.669，P=0.031，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，血管內(nèi)彈簧圈栓塞介入治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為腦動(dòng)脈瘤首選治療方案。但部分腦動(dòng)脈瘤患者瘤頸較寬，僅采用彈簧圈栓塞，存在彈簧圈脫出或移位風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法達(dá)到完全栓塞效果，且部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)分支血管或載瘤動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于預(yù)后康復(fù)[7]。張揚(yáng)等[8]學(xué)者研究指出，采用支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，可彌補(bǔ)單純彈簧圈栓塞的不足，擴(kuò)大適用范圍，提高致密栓塞率，保護(hù)載瘤動(dòng)脈，且術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為5.71%。

本研究采用支架輔助彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤，結(jié)果顯示：觀察組完全栓塞率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）；手術(shù)前，兩組BI評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。說(shuō)明采用支架輔助彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤，可顯著提高栓塞效果，降低預(yù)后復(fù)發(fā)率，提高患者日常生活能力，且支架的加入并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因在于：（1）術(shù)中支架的釋放擴(kuò)大了瘤頸口金屬覆蓋率，可有效阻止彈簧圈移位，使其致密栓塞動(dòng)脈瘤，提高完全栓塞率，為改善患者日常生活能力奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；（2）加入支架后，血流通過(guò)支架網(wǎng)孔流出或流入動(dòng)脈瘤時(shí)，可改變瘤內(nèi)的渦流為層流，促進(jìn)瘤頸口部位血管內(nèi)皮纖維化，改變患者載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，促使血栓形成，重建血管，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可穩(wěn)定微導(dǎo)管，為血管內(nèi)膜生長(zhǎng)提供物質(zhì)平臺(tái)，并分割動(dòng)脈瘤瘤頸，有助于更致密填塞動(dòng)脈瘤。但采用支架輔助彈簧圈栓塞時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前需進(jìn)行三維成像檢查，測(cè)量患者載瘤動(dòng)脈近遠(yuǎn)端直徑，依據(jù)所測(cè)直徑選取適宜大小的支架，一般有效長(zhǎng)度需超過(guò)瘤頸寬度，釋放后支架兩端至少超過(guò)動(dòng)脈瘤頸7 mm；（2）依據(jù)載瘤動(dòng)脈三維圖像適當(dāng)塑形支架導(dǎo)絲，使支架導(dǎo)絲順應(yīng)載瘤動(dòng)脈彎度，避免支架導(dǎo)絲刺破血管壁；（3）術(shù)后密切關(guān)注患者血小板變化及血栓形成情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常征象及時(shí)處理。綜上所述，腦動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。