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    獨(dú)活寄生湯對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子水平影響的臨床研究
    ——附40例臨床資料

    2018-11-14 06:18:40陳健榮包杭生盧國(guó)良鄒澤良周活龍
    江蘇中醫(yī)藥 2018年11期
    關(guān)鍵詞:獨(dú)活肝腎軟骨

    陳健榮 包杭生 盧國(guó)良 吳 峰 鄒澤良 周活龍

    (佛山市中醫(yī)院骨科,廣東佛山528000)

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性破壞及骨質(zhì)增生等病理變化為特征的慢性骨關(guān)節(jié)疾病[1],主要以關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙為臨床表現(xiàn)。目前,并沒(méi)有根治KOA的方法,西醫(yī)保守治療主要以消炎止痛為主,對(duì)于嚴(yán)重的KOA患者則行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA),但費(fèi)用高、創(chuàng)傷大,部分患者術(shù)后功能恢復(fù)欠理想。中醫(yī)藥治療本病有多種方法,如內(nèi)服中藥制劑、貼敷療法、中藥熏蒸、針刀治療等,且有良好的治療效果[2]。獨(dú)活寄生湯是治療痹癥日久、肝腎兩虛、氣血不足證的名方,出自《備急千金要方》。臨床研究表明,獨(dú)活寄生湯可以抑制多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放和產(chǎn)生,減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥,并通過(guò)抑制軟骨基質(zhì)的破壞,延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變,對(duì)防治 KOA 具有一定的意義,有學(xué)者猜測(cè)關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子水平變化或者更能直接反映KOA的病變程度,但相關(guān)研究仍鮮有報(bào)道[3]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯治療KOA患者,并與單純常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)照,觀察獨(dú)活寄生湯對(duì)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)水平,以及西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)軟骨MRI T2值的影響,探討?yīng)毣罴纳鷾赡艿淖饔脵C(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床材料

    1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月佛山市中醫(yī)院門(mén)診或住院治療的KOA肝腎兩虛、氣血不足證患者80例,用隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1比例分成治療組與對(duì)照組。治療組40例:男12例,女28例;平均年齡(55.56±8.26)歲;平均病程(32.64±16.43)個(gè)月;病情分級(jí)(按照Kellgren-Lawrence X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)16例。對(duì)照組40例:男14例,女26例;平均年齡(58.32±7.85)歲;平均病程(38.53±18.78)個(gè)月;病情分級(jí)Ⅰ級(jí)9例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)15例。2組患者性別、年齡、病程等一般情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]。(2)中醫(yī)肝腎兩虛、氣血不足證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。臨床癥狀體征:腰膝疼痛、萎軟,肢節(jié)屈伸不利;或麻木不仁,畏寒喜溫,心悸氣短。舌脈象:舌淡苔白,脈細(xì)弱。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡在40~70歲,病程3~15個(gè)月之間;病情分級(jí)在I~I(xiàn)II級(jí);就診之前1個(gè)月內(nèi)未服用任何含有獨(dú)活寄生湯方劑組成的中藥或中成藥;知情同意,自愿作為受試對(duì)象,參加臨床試驗(yàn)并簽署相關(guān)文件。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,需要手術(shù)干預(yù)者;對(duì)本研究藥品過(guò)敏,或不宜服用本研究藥品者,如妊娠或哺乳期婦女;有消化系統(tǒng)潰瘍、造血系統(tǒng)疾病,或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者;依從性差,不能按規(guī)定服藥,難以配合者。

    1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) 研究過(guò)程中同時(shí)服用其他有效藥物或因其他原因不能完成療程或資料不全者;研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病,或有嚴(yán)重不良反應(yīng)等不能繼續(xù)進(jìn)行者。

    2 治療方法

    2.1 對(duì)照組 予常規(guī)治療措施:口服硫酸氨基葡萄

    糖鉀片(商品名留普安,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051759,山西康寶生物制品股份有限公司生產(chǎn)),每日3次,每次0.25g;塞來(lái)昔布膠囊(商品名西樂(lè)葆,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)),每日2次,每次0.1g。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液(商品名阿爾治,生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)),每周1次,每次25mg。

    2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,予獨(dú)活寄生湯煎劑口服。藥物組成:獨(dú)活9g,桑寄生6g,秦艽6g,牛膝6g,杜仲6g,白芍6g,當(dāng)歸6g,防風(fēng)6g,川芎6g,干地黃6g,黨參6g,茯苓6g,肉桂心6g,甘草6g,細(xì)辛6g。每日1劑,雙煎袋裝,每袋170mL,共2袋,早晚分服。中藥煎劑由佛山市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一使用智控煎藥機(jī)煎煮。

    2組均治療4周后進(jìn)行指標(biāo)觀察。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo)

    3.1.1 膝關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子測(cè)定 分別于治療前后抽取患者膝關(guān)節(jié)液1~2mL,采用ELISA法測(cè)定膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平。

    3.1.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 在MRI T2-maPPing成像中選取ROI(Region ofInterest),于治療前后分別測(cè)量脛骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁,股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁和髕骨5處軟骨的T2值。

    3.1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 采用WOMAC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,患者WOMAC評(píng)分越高,說(shuō)明KOA癥狀越嚴(yán)重。

    3.1.4 安全性指標(biāo) 觀察并記錄2組患者用藥不良反應(yīng),包括全身不良反應(yīng)、局部皮膚不良反應(yīng)和消化道不良反應(yīng)等。

    3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(±s)表示,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn),方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.3 治療結(jié)果

    3.3.1 2組患者膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較 2組患者治療前膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2組患者上述指標(biāo)組內(nèi)及組間比較見(jiàn)表1。

    表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較(±s) ng/mL

    表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后膝關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較(±s) ng/mL

    注:*與本組治療前比較,P<0.05;#與對(duì)照組治療后比較,P<0.05。

    組別 例數(shù) 時(shí)間 T N F-α P G E 2 M M P-3治療組 4 0 治療前 3 5.5 6±5.4 0 1.4 5±0.2 8 1 9 2.3 8±2 8.5 0治療后 1 7.4 9±5.2 2*# 0.4 2±0.1 6*# 1 2 8.8 0±1 3.6 7*#對(duì)照組 4 0 治療前 3 6.6 8±5.8 1 1.5 5±0.3 2 1 9 8.7 7±2 6.2 1治療后 2 1.0 3±5.1 8* 0.7 0±0.2 1* 1 4 5.0 2±1 5.8 9*

    3.3.2 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟骨MR T2值比較 2組患者治療前WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟骨MRI T2值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2組患者上述指標(biāo)組內(nèi)及組間比較見(jiàn)表2。

    表2 治療組與對(duì)照組治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟骨MRI T2值比較(±s)

    表2 治療組與對(duì)照組治療前后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟骨MRI T2值比較(±s)

    注:*與本組治療前比較,P<0.05;#與對(duì)照組治療后比較,P<0.05。

    組別 例數(shù) 時(shí)間 W O M A C評(píng)分(分) 膝關(guān)節(jié)軟骨M R I T 2值(m s)治療組 4 0 治療前 5 4.4 5±8.9 2 4 0.2 2±1 0.9 2治療后 2 9.3 0±1 2.4 6*# 2 3.5 4±9.6 3*#對(duì)照組 4 0 治療前 5 3.8 8±7.2 4 3 9.9 4±1 2.5 6治療后 4 5.3 1±9.8 5* 2 8.8 7±1 1.1 1*

    3.4 安全性指標(biāo) 本研究期間,2組患者均未出現(xiàn)與治療藥物有關(guān)的不良反應(yīng)事件。

    4 討論

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,KOA的發(fā)病基礎(chǔ)主要是關(guān)節(jié)軟骨的退變和降解,而軟骨細(xì)胞依賴生存的細(xì)胞外基質(zhì)的異常降解是重要原因之一[6-7]。近年來(lái)的研究熱點(diǎn)為細(xì)胞因子在骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病過(guò)程中的規(guī)律變化,特別是關(guān)節(jié)液中TNF-α、PGE2、MMP-3等細(xì)胞因子,作為直接反映KOA病程變化的重要介質(zhì),是重點(diǎn)研究對(duì)象[8]。PGE2是一種重要的炎癥介質(zhì),關(guān)節(jié)液中高濃度的PGE2加速炎癥反應(yīng)的同時(shí),還促進(jìn)膠原酶的產(chǎn)生,導(dǎo)致軟骨基質(zhì)降解,軟骨破壞、吸收[9]。TNF-α能選擇性地抑制蛋白聚糖的合成及軟骨膠原的產(chǎn)生,且能促進(jìn)軟骨基質(zhì)的降解,在KOA患者關(guān)節(jié)液中的含量明顯升高,并與關(guān)節(jié)的病變程度密切相關(guān)。MMP-3作為金屬蛋白酶類(lèi)的主要成員之一,有降解蛋白多糖、基底膜的作用,使軟骨基質(zhì)受損,從而導(dǎo)致軟骨細(xì)胞破壞,最終導(dǎo)致KOA的病情進(jìn)展[10-11]。T2-mapping成像是軟骨MRI生理成像技術(shù),關(guān)節(jié)軟骨損傷時(shí),軟骨表面結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,增加對(duì)水分子的通透性,從而導(dǎo)致軟骨T2值的升高[12]。因此,若能在關(guān)節(jié)液生化代謝方面進(jìn)行早期診斷,在KOA病程出現(xiàn)嚴(yán)重形態(tài)學(xué)改變之前給予干預(yù)措施,就可能逆轉(zhuǎn)或延緩KOA的發(fā)展,減輕患者后期負(fù)擔(dān),改善生活質(zhì)量。

    獨(dú)活寄生湯為肝腎不足、氣血兩虛、風(fēng)寒濕三氣痹著而設(shè),是多年來(lái)中醫(yī)藥治療KOA的常用驗(yàn)方之一。中年以后,肝腎漸虧,氣血不足,筋骨失養(yǎng),易受外邪侵襲,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)痹阻不通,而出現(xiàn)膝軟疼痛、屈伸不利,本病病機(jī)以肝腎虧虛、氣血不足為本,風(fēng)寒濕邪入侵、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo),正如《張氏醫(yī)通·諸痛門(mén)》曰:“膝者,筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?!眳抢ァ夺t(yī)方考》獨(dú)活寄生湯條目下曰:“冷痹者,陰邪實(shí)也;無(wú)力者,氣血虛也。是方也?!豹?dú)活寄生湯方中獨(dú)活、寄生、秦艽、防風(fēng)、桂心、細(xì)辛為辛溫之品,解風(fēng)寒濕邪,止腰膝背痛;熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍、杜仲、牛膝為滋陰養(yǎng)血之品,可以滋補(bǔ)肝腎之陰;茯苓、黨參、甘草為益氣之品,以養(yǎng)諸臟之陽(yáng)。組方具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功效,正符合本病病因病機(jī)。藥理研究發(fā)現(xiàn),獨(dú)活寄生湯有減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子的釋放,延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,抑制軟骨細(xì)胞凋亡,減少軟骨下骨骨量丟失與骨結(jié)構(gòu)破壞等多方面作用[13]。林飛太等[14]發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯含藥血清對(duì)兔退變軟骨細(xì)胞“caveolin-P38MAPK”信號(hào)通路有激活作用,可抑制caveolin-1、P-P38蛋白表達(dá)及IL-1β、TNF-α、MMP-3、MMP-13等相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá),這從分子生物的水平,再次證實(shí)了獨(dú)活寄生湯對(duì)抑制軟骨退化的作用。

    本研究結(jié)果表明,治療組患者治療后關(guān)節(jié)液TNF-α、PGE2、MMP-3水平以及WOMAC評(píng)分、MRI T2值均明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明獨(dú)活寄生湯能夠抑制炎癥反應(yīng),延緩軟骨的退變和破壞,顯著改善WOMAC評(píng)分,因而達(dá)到治療效果,是治療KOA肝腎兩虛、氣血不足證有效安全的方劑之一,值得臨床應(yīng)用及推廣。下一步擬尋找獨(dú)活寄生湯治療KOA的相關(guān)作用靶點(diǎn),進(jìn)一步分析其作用機(jī)制。

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