脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與PCI圍術(shù)期心肌損傷的關(guān)系

，， ，， ，

冠心病是臨床常見心血管疾病之一，該病形成機(jī)制十分復(fù)雜，通常是由多種不同誘因綜合作用產(chǎn)生的[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是冠心病病人血運(yùn)重建的主要手段之一，然而PCI術(shù)后會(huì)造成病人心肌損傷(PMI)，PCI術(shù)后24 h內(nèi)心肌肌鈣蛋白T(cTNT)至少1次超過99%參考值上限即認(rèn)為有PMI，其中cTNT超過99%參考值上限的3倍以上被認(rèn)為PCI相關(guān)心肌梗死，因后者與臨床預(yù)后緊密關(guān)聯(lián)，因此，PCI術(shù)后監(jiān)測(cè)cTNT的動(dòng)態(tài)變化已成為臨床常規(guī)操作[2]。cTNT是表達(dá)心肌損傷的最有力且敏銳的指標(biāo)。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)是高特異性反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性有關(guān)的炎性反應(yīng)標(biāo)記物[3]。本研究旨在分析術(shù)前Lp-PLA2與PCI圍術(shù)期PMI的關(guān)系，明確Lp-PLA2是PCI圍術(shù)期心肌損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，為早期發(fā)現(xiàn)該類高危人群，指導(dǎo)PCI圍術(shù)期PMI干預(yù)策略，以期在臨床上減少PCI圍術(shù)期PMI的發(fā)生提供新的干預(yù)靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年9月—2016年11月入住本院心內(nèi)科行PCI的病人180例。根據(jù)基線Lp-PLA2水平分為水平正常組和水平升高組，每組90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲～80歲；②首次實(shí)施PCI手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前cTNT水平大于正常水平上限[4]；②急性心肌梗死；③以往有過PCI者，冠狀動(dòng)脈血管造影(CAG)發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓性病變，嚴(yán)重鈣化病變行旋磨治療者，手術(shù)過程中發(fā)生重大并發(fā)癥者；④合并嚴(yán)重肝腎疾病，或研究指標(biāo)異常者；⑤急性感染性疾病和自身免疫性疾病者；⑥術(shù)前服用非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素者[5]；⑦其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟??；⑧腫瘤；⑨妊娠和哺乳期婦女；⑩急性腦卒中病人。

1.2 PCI方法 所有病人術(shù)前檢查生化、cTNT、Lp-PLA2、C反應(yīng)蛋白(CRP)，使用C臂數(shù)字平板造影機(jī)(德國西門子ARTIS Zeeceiling)，常規(guī)選取病人橈動(dòng)脈為介入徑路，運(yùn)用Seldinger技術(shù)穿刺橈動(dòng)脈并置入6F鞘管，常規(guī)以6F造影導(dǎo)管分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影，PCI 操作方法按照標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)實(shí)施。

1.3 血標(biāo)本的采取及檢測(cè) 血脂及脂蛋白分析，采集所有研究者清晨靜脈血3 mL并進(jìn)行測(cè)定。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采集，所有研究者清晨靜脈血3 mL，用EDTA抗凝，抽血完成后30 min內(nèi)于1 500 r/min離心15 min，分離上層血清液[6]，運(yùn)用放射免疫法對(duì)hs-CRP進(jìn)行檢測(cè)。

Lp-PLA2，采集所有研究者術(shù)前空腹靜脈血3 mL，采用枸櫞酸鈉抗凝，將病人采集的血標(biāo)本放置在恒溫室內(nèi)2 h，4 ℃ 3 000 r/min離心15 min，取上清液存于EP管，采用酶聯(lián)免疫法對(duì)血漿Lp-PLA2水平進(jìn)行測(cè)定[7]。cTNT采用羅氏公司cobas h 232系統(tǒng)定量分析病人肝素化靜脈全血的cTNT。相應(yīng)操作及流程嚴(yán)格按說明書執(zhí)行。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄臨床特點(diǎn)：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、家族史、既往PCI術(shù)史、高血壓病、糖尿病、吸煙、他汀藥物服用史、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。分析冠脈造影特點(diǎn)：?jiǎn)沃Р∽儭⒍嘀Р∽?、支架總長度、最大干預(yù)直徑、預(yù)擴(kuò)壓力、后擴(kuò)比例等。檢測(cè)病人術(shù)前術(shù)后Lp-PLA2、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、apo-B、cTNT、hs-CRP水平，觀察兩組病人PCI術(shù)后心肌損傷指標(biāo)的差別，1年的心臟不良事件發(fā)生率及1年支架失敗發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床基礎(chǔ)資料比較 兩組在年齡、性別、BMI、家族史、PCI術(shù)、高血壓病、糖尿病、吸煙、他汀藥物服用史、LVEF值等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組冠脈造影特點(diǎn)分析 水平升高組在多支病變明顯高于水平正常組(P<0.05)，兩組在單支病變、支架總長度、最大干預(yù)直徑、預(yù)擴(kuò)壓力、后擴(kuò)比例等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠脈造影特點(diǎn)分析

2.3 兩組血脂與心肌損傷因子水平比較 兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后水平升高組cTNT和Lp-PLA2水平明顯高于水平正常組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血脂與心肌損傷因子水平比較(±s)

2.4 Lp-PLA2 與cTNT、hs-CRP的Pearson相關(guān)分析 術(shù)前 Lp-PLA2與術(shù)后cTNT最高值呈正相關(guān)(r=0.012，P<0.05) ，即術(shù)前Lp-PLA2水平越高，術(shù)后cTNT數(shù)值越大。詳見表4。

表4 LpPLA2 與cTNT、hs-CRP的Pearson相關(guān)系數(shù)

2.5 兩組1年心臟不良事件發(fā)生率及1年支架失敗發(fā)生率比較 水平正常組1年心臟不良事件發(fā)生率是8.89%(8/90)，1年支架失敗發(fā)生率3.33%是(3/90)，明顯低于水平升高組的20.00%(18/90)和13.33%(12/90)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，PCI已成為冠心病血運(yùn)重建治療的主要手術(shù)之一，PCI圍術(shù)期心肌損傷等并發(fā)癥也逐漸暴露，PCI術(shù)后24 h內(nèi)cTNT至少1次大于99%參考值上限即認(rèn)為有心肌損傷[8-9]，cTNT升高可能更多見于嚴(yán)重的冠脈病變、鈣化病變、高血栓負(fù)荷或高風(fēng)險(xiǎn)的遠(yuǎn)端血栓栓塞，它與不良臨床事件有一定相關(guān)性[10]。術(shù)后cTNT較原有基礎(chǔ)上升高的越明顯，心肌損傷范圍越大，臨床出現(xiàn)并發(fā)癥概率也大大增加，病人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響，從而削弱手術(shù)療效。PCI圍術(shù)期心肌損傷受到多種因素影響，其中術(shù)者的操作及斑塊的穩(wěn)定性非常重要，斑塊的穩(wěn)定性主要與斑塊的形態(tài)學(xué)及炎癥反應(yīng)有關(guān)[11]，衡量斑塊穩(wěn)定性的炎癥因子成為近年來研究的熱點(diǎn)，尤其是高度特異性反映斑塊穩(wěn)定性的脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2。

Lp-PLA2是鈣離子非依賴性的分泌型蛋白，分子量為45 KDa，由單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞以及肥大細(xì)胞等分泌[12-13]。Lp-PLA2由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生后，進(jìn)入循環(huán)轉(zhuǎn)化為sLp-PLA2，主要與含載脂蛋白B的脂蛋白顆粒相結(jié)合，其中70%的sLP-PLA2與低密度脂蛋白(LDL)結(jié)合[14]，生成溶血性卵磷脂和氧化游離脂肪酸，剩余的30%與高密度脂蛋白(HDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)等結(jié)合，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中，Lp-PLA2水解氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)粒子產(chǎn)生上述代謝產(chǎn)物[15-16]，這些代謝產(chǎn)物通過炎癥鏈級(jí)反應(yīng)促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙、壞死、凋亡，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展加劇及斑塊的不穩(wěn)定[17-18]。測(cè)量Lp-PLA2的水平能較精確的反映斑塊穩(wěn)定程度，并且它對(duì)易損斑塊的預(yù)測(cè)性更優(yōu)于hs-CRP、IL-6等傳統(tǒng)的非特異性炎癥因子[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組在年齡、性別、BMI、家族史、PCI術(shù)史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、他汀藥物服用史、LVEF等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。水平升高組在多支病變明顯高于水平正常組(P<0.05)，兩組在單支病變、支架總長度、最大干預(yù)直徑、預(yù)擴(kuò)壓力、后擴(kuò)比例等各項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前各項(xiàng)心肌損傷因子指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后水平升高組cTNT和Lp-PLA2水平明顯高于水平正常組(P<0.05)。術(shù)前 Lp-PLA2與術(shù)后cTNT最高值呈正相關(guān)(r=0.012，P<0.05) 即術(shù)前Lp-PLA2水平越高，術(shù)后cTNT數(shù)值越大。提示，Lp-PLA2可作為PCI圍術(shù)期心肌損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。水平正常組1年的心臟不良事件發(fā)生率8.88%(8/90)及1年支架失敗發(fā)生率3.33%(3/90)，明顯低于水平升高組[20.00%(18/90)和13.33%(12/90)]，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心血管疾病不良事件的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性密切相關(guān)。

本研究分析Lp-PLA2與PCI圍術(shù)期心肌損傷之間的相關(guān)性，結(jié)果呈現(xiàn)出術(shù)前Lp-PLA2越高，PCI術(shù)后cTNT數(shù)值越高的趨勢(shì)，因樣本量偏小，Lp-PLA2在各分組中呈非正態(tài)分布，非參數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果僅提供趨勢(shì)反映。