早期康復活動對機械通氣重癥患者預后影響的Meta分析

高歡 豐帆 黃贛英 王弋 沈小玲

為了降低ICU中機械通氣患者的應激反應，通常需要對患者進行適當約束，甚至對其進行長期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。然而長時間的臥床、制動、鎮(zhèn)靜會使得患者運動功能減退、肌肉萎縮、血液淤滯，進而導致ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）、下肢靜脈血栓、壓瘡一系列并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，嚴重影響患者預后及出院后生活質(zhì)量。相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)早期康復鍛煉對機械通氣患者是安全可行的，并能在一定程度上減少其并發(fā)癥發(fā)生及降低住院期間病死率，改善預后[3-4]。但Castro-Avila等[5]Meta分析并未發(fā)現(xiàn)早期活動對機械通氣的重癥患者預后及生活質(zhì)量有明顯改善作用，然而該Meta分析并未納入近期發(fā)表的多項隨機對照實驗。由于目前尚不能確定早期活動對機械通氣的危重患者是否有益，筆者納入目前已發(fā)表的中英文隨機對照文獻，進一步評估早期康復活動臨床效果。

1 資料和方法

1.1 檢索方法 檢索時間截止至2018年4月發(fā)表的所有分析超聲引導下外周靜脈穿刺與傳統(tǒng)外周靜脈穿刺效果的相關(guān)文獻。檢索數(shù)據(jù)庫Pubmed、Cohorane library、Medline、中國知網(wǎng)、萬方等。此外，還查閱相關(guān)的專題論文集、綜述、檢出論文的參考文獻、專著、近期出版的英文期刊資料等作為補充。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫使用不同的檢索詞，檢索詞有“intensive care units”“critical care”“mechanical ventilation”“early ambulation”“rehabilitation”“early mobilization”“exercise therapy”，同時進行Mesh及自由詞檢索。中文檢索詞為：“早期活動”“功能鍛煉”“早期康復”“呼吸功能鍛煉”。

1.2 文獻納入標準 納入標準：（1）研究對象：年齡≥18歲的機械通氣患者；（2）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），限定為中文與英文文獻；（3）干預措施：包括被動、主動活動，呼吸功能鍛煉，應用神經(jīng)肌肉電刺激或測力腳踏車；（4）對照組：年齡≥18歲的機械通氣患者，且接受標準的藥物及護理治療；（5）結(jié)局指標：入住ICU時間、總的住院時間、插管時間、ICU病死率、總的住院病死率、出院后回家率。排除標準：（1）非隨機對照研究；（2）無法從原文或作者中提取可用數(shù)據(jù)或者無全文。由兩個獨立評價員根據(jù)納入及排除標準獨立檢索篩選文獻，并決定是否納入。如意見不統(tǒng)一，由雙方討論后決定。

1.3 納入文獻質(zhì)量評估 由2位研究員采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[6]提供的偏倚風險評估工具對所有納入的RCT研究進行方法學質(zhì)量評價。該評價包括：（1）隨機分配方法；（2）隱藏分組；（3）盲法；（4）結(jié)局數(shù)據(jù)完整性；（5）選擇性報道研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源。完全滿足標準的文獻質(zhì)量等級為A級，提示偏倚風險低，研究質(zhì)量較高；部分滿足上述標準，質(zhì)量等級為B級，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足標準者，質(zhì)量等級為C級，表明存在高度偏倚風險，研究質(zhì)量較低。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Stata 11.0統(tǒng)計軟件。二分類變量采用相對危險度（RR）。連續(xù)變量中，若度量單位相同則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），不同則采用標準化均數(shù)差（SMD），均計算95%CI。統(tǒng)計學異質(zhì)性采用I-square及Q檢驗評估，若P＜0.01或I2＞50%，則表明異質(zhì)性較大，采用隨機模型分析，否則使用固定模型。發(fā)表偏倚由漏斗圖及Egger′s檢驗去評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻 共檢索到相關(guān)文獻69篇。閱讀題目和摘要，初篩出60篇有關(guān)早期活動對機械通氣危重患者的，逐步排除38篇文獻，最終22篇隨機對照研究進入Meta分析[4,7-27]，檢索流程圖見圖1，其中早期活動康復組（實驗組）1 017例，傳統(tǒng)護理組（對照組）966例。納入文獻的基本資料及質(zhì)量評估分別見表1，根據(jù)Cochrane手冊對22項隨機對照研究評估后，7項文獻質(zhì)量為A，15項文獻均為B。其中4項文獻[23,25-27]只是簡單說明采用隨機方法，但對隨機分組及盲法均無具體描述，這可以導致一部分偏倚風險。兩組相關(guān)結(jié)局資料見表2。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的一般資料

續(xù)表

表2 兩組相關(guān)結(jié)局數(shù)據(jù)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 一般資料比較 兩組間性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），顯示實驗組和對照組間基線可比。

2.2.2 入住ICU時間 19項研究[4,7,10-16,18-27]報道了兩組入住ICU時間，異質(zhì)性檢驗P＜0.01，I2=85.6%。采用隨機效應模型進行Meta分析，見圖2。合并效應量有統(tǒng)計學意義（WMD=-2.279，95%CI：-3.315~-1.244，P＜0.05）。Egger′s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05），見表3。根據(jù)文獻質(zhì)量、不同科室作亞組分析發(fā)現(xiàn)兩亞組均有統(tǒng)計學意義，且文獻質(zhì)量較高組異質(zhì)性較?。≒＞0.05，I2=35.6%），說明文獻質(zhì)量是異質(zhì)性來源。

圖2 入住ICU時間合并分析森林圖

2.2.3 總的住院時間 15項研究[4,10,15-27]報道了兩組總的住院時間，異質(zhì)性檢驗P＜0.01，I2=87.2%。采用隨機效應模型進行Meta分析，見圖3。合并效應量有統(tǒng)計學意義（WMD=-4.091，95%CI:-6.334~-1.848，P＜0.05），見表3。Egger′s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

圖3 總的住院時間合并分析森林圖

2.2.4 機械通氣時間 17項研究[4,10-20,23-27]報道了兩組機械通氣時間，異質(zhì)性檢驗P=0.114，I2=39.1%。采用固定效應模型進行Meta分析，見圖4。合并效應量有統(tǒng)計學意義（WMD=-2.756，95%CI:-4.067~-1.444，P＜0.05），見表3。Egger′s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

圖4 機械通氣時間合并分析森林圖

2.2.4 ICU病死率 7項研究[9,13-17,20]報道了兩組ICU死亡人數(shù)，異質(zhì)性檢驗P＞0.01，I2=0%。采用固定效應模型進行Meta分析后未發(fā)現(xiàn)兩組有統(tǒng)計學差異（RR=1.702，95%CI：0.828~3.501，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

2.2.5 總的住院病死率 13項研究[4,7,9-10,12-16,19-22]報道了總的住院死亡人數(shù)，異質(zhì)性檢驗P＞0.01，I2=0%。采用固定效應模型進行Meta分析后未發(fā)現(xiàn)兩組有統(tǒng)計學差異（RR=1.099,95%CI：0.823~1.468，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

2.2.6 出院后回家率 5項研究[4,10,13,16,20]報道了出院后直接回家的人數(shù)，異質(zhì)性檢驗P＞0.01，I2=17.2%。采用固定效應模型進行Meta分析后未發(fā)現(xiàn)兩組有統(tǒng)計學差異（RR=1.068，95%CI：0.901~1.266，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（biasP＞0.05）。

3 討論

本文通過對納入的22篇隨機對照研究，總樣本量1 983例（實驗組1 017例，對照組966例），基礎(chǔ)資料（性別、年齡、BMI、APACHEⅡ）合并顯示未見明顯差異，對所有結(jié)局指標進行合并后發(fā)現(xiàn)，早期活動可以明顯降低機械通氣危重癥患者入住ICU時間、總的住院時間及機械通氣時間，同時未增加ICU病死率及總的住院病死率。

表3 相關(guān)結(jié)局合并分析數(shù)據(jù)

ICU機械通氣危重患者由于需要長期臥床、鎮(zhèn)靜，導致肌纖維、炎性標志物及代謝指標改變，出現(xiàn)骨骼肌肌肉萎縮、產(chǎn)生ICU獲得性衰弱。Nydahl等[28]發(fā)現(xiàn)對患者進行早期的被動運動訓練或者協(xié)助性主動運動能促進肌肉活動、增強肌力和保存肌纖維的長度與柔韌性，所以積極協(xié)助患者進行成體系的早期抗阻力主動或被動運動可以降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生，進而縮短入住ICU及住院時間。本文通過對納入文獻中的19項研究進行合并分析后發(fā)現(xiàn)早期活動可明顯降低入住ICU及住院時間，這些與岳萌等[29]及Zhang等[30]的Meta分析結(jié)論是一致的。但Tipping等[31]及Li等[32]的Meta分析并未發(fā)現(xiàn)以上結(jié)論，這可能與其未納入中文文獻有關(guān)，本文納入的6篇中文文獻中[9,18,23,25-27]，均發(fā)現(xiàn)早期活動組入住ICU及住院時間縮短。

早期活動可明顯增加呼吸肌的力量，改善肌肉的狀態(tài)，從而提高潮氣量、降低淺快呼吸指數(shù)，進而減少機械通氣時間[34]，減少肺部感染概率。Chen等[12]發(fā)現(xiàn)早期活動組潮氣量明顯升高（192.5ml vs 143.6ml，P=0.02），且淺快呼吸指數(shù)明顯下降（110.6 vs 162.2，P=0.009）。Chen等[12]及Manin等[33]的研究均發(fā)現(xiàn)早期呼吸功能鍛煉可明顯增加增加最大吸氣壓，縮短無創(chuàng)正壓通氣時間并提高脫機成功率。本文通過納入17項文獻合并分析發(fā)現(xiàn)早期活動可明顯降低機械通氣時間，與上述結(jié)論是一致的。

本文納入文獻中有13項研究[4,7,9-10,12-16,19-22]分別報道了ICU病死率或住院期間病死率，均未發(fā)現(xiàn)早期活動可降低ICU病死率或住院期間總的病死率。這與其他3項Meta分析[30,32]結(jié)果是一致的。其中Tipping等[31]對出院后6個月病死率進行合并分析，仍未發(fā)現(xiàn)早期活動組與常規(guī)護理組病死率具有統(tǒng)計學差異。Greening等[35]甚至通過一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)早期活動可增加出院后1年病死率。由于危重患者死亡危險因素復雜且較多，造成早期活動與病死率之間關(guān)系比較籠統(tǒng)，所以仍需要大量多中心、隨機對照研究進行進一步論證。

危重患者出院后多數(shù)需要轉(zhuǎn)康復醫(yī)院進行過渡性治療，這不僅加重了患者家庭負擔，而且增加了院內(nèi)感染概率。5項研究[4,10,13,16,20]報道了患者出院后具體去向，合并后分析未發(fā)現(xiàn)早期活動組可以明顯增加回家人數(shù)。

本文的局限性，本文納入的22項隨機對照研究中，15項文獻質(zhì)量等級為“B”，總體文獻質(zhì)量欠佳，影響結(jié)局的可信度。在合并入住ICU及住院時間時，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性較高（I2＞50%），經(jīng)過亞組分析后發(fā)現(xiàn)文獻質(zhì)量可能為異質(zhì)性來源，且本文中納入文獻樣本量均較少，Brauner等[17]只納入了18例患者，影響結(jié)局的均衡性。

綜上所述，早期活動對機械通氣的危重患者是可行的，并且能改善患者部分預后。但需要在臨床醫(yī)生、專業(yè)的危重康復治療師、ICU?？谱o士形成的多學科團隊下，計劃性的進行早期活動，確保患者安全性及治療的有效性。本Meta分析的結(jié)果對于臨床工作有一定的借鑒和指導，但仍需多中心、大樣本量的隨機對照實驗支持。