季節(jié)變化對體外受精—胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

肖宇　王旻　王勇

[摘要] 目的 研究體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療是否受到四季變化的影響。 方法 回顧2010年1月～2016年12月6年來在國際和平婦幼保健院輔助生殖科因輸卵管因素或少弱精子因素接受IVF-ET治療的4504個周期，根據(jù)ET日期按四季分布劃分為4組：春季組1172例，夏季組1356例，秋季組1115例，冬季組861例。所有患者均采用長方案或拮抗劑方案。比較4組患者的卵巢反應(yīng)、卵母細(xì)胞-胚胎情況及妊娠結(jié)局。 結(jié)果 各組間促性腺激素（Gn）用量、Gn時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。秋季的成熟卵數(shù)、受精數(shù)、受精率、卵裂數(shù)、有效胚胎數(shù)等均顯著高于其他3個季節(jié)（P < 0.05），而冬季的有效胚胎率則明顯偏低（P < 0.01）。4個季節(jié)的獲卵數(shù)、成熟卵率均在同一水平（P > 0.05）。各季節(jié)組間的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 IVF-ET治療中，四季變化可能對受精、胚胎發(fā)育等方面造成影響，但這種影響不足以帶來妊娠結(jié)局的明顯改變。一年中任意季節(jié)接受IVF-ET治療均是可行的。

[關(guān)鍵詞] 季節(jié)；體外受精；氣溫；促排卵；妊娠率

[中圖分類號] R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0120-04

[Abstract] Objective To investigate the influences of seasonal variability on in vitro fertilization （IVF） and embryo transfer （ET）. Methods The data of 4505 IVF cycles in 6 years （from January 2010 to December 2016） treated for tube factor， oligospermatism and/or asthenospermia in Reproductive Medical Center， the International Peace Maternity and Child Health Hospital were collected retrospectively. According to the day of ET， these cycles were divided into four season groups （1172 cycles in Spring， 1356 in Summer， 1115 in Autumn， and 861 in Winter）. All cycles were administered with the GnRH analog formula. Response of ovarian， embryo quality， and reproductive outcomes were compared among groups. Results The total dose and duration of gonadotropin were similar in each group （P > 0.05）. The matured oocytes and fertilization number， fertilization rates， cleavage and valid embryo numbers were significantly higher in Autumn （P < 0.05）， whereas the valid embryos were fewer in Winter （P < 0.05）. Total oocyte numbers and maturation rates in each season group were comparable （P > 0.05）. The implantation rate， clinical pregnancy rate， live birth rate and miscarriage rate among four seasons had no significant differences （P > 0.05）. Conclusion Seasonality may have influences on fertilization and embryo development， which are insufficient to change the pregnancy outcomes of IVF-ET treatment. It is feasible that IVF-ET treatment could be provided in any season.

[Key words] Season； In vitro fertilization； Weather； Ovarian stimulation； Pregnancy rate

季節(jié)變化在哺乳動物受孕進(jìn)程中所起作用的研究由來已久。針對人類的研究也發(fā)現(xiàn)自然妊娠受到季節(jié)變化的影響，多胎妊娠、宮外孕、自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、活產(chǎn)等均被認(rèn)為可能會受到季節(jié)變化的影響[1]。男性精液質(zhì)量被認(rèn)為與溫度變化有關(guān)[2]，而女性的排卵節(jié)律被認(rèn)為與光照強(qiáng)度有關(guān)[3]，這些均是季節(jié)變化造成人類生育力變化的可能途徑。體外受精（IVF）是人類通過輔助生育技術(shù)獲得妊娠的一種治療方式，區(qū)別于自然妊娠，在多個方面均受到人為干預(yù)。季節(jié)變化對IVF的過程及結(jié)局是否會造成與自然妊娠類似的影響呢？本研究針對2010年以來的IVF治療情況進(jìn)行回顧性分析，以明確季節(jié)變化在自然妊娠中的影響是否依然存在于IVF治療中。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2016年12月在國際和平婦幼保健院輔助生殖科進(jìn)行IVF和單精子胞漿內(nèi)注射（ICSI），并進(jìn)行胚胎移植（ET）的病例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：女方<35周歲；體重指數(shù)：18.5～25.0 kg/m2；不孕因素為輸卵管因素、男方少弱精子癥及合并這兩種因素；促排卵方案為垂體降調(diào)節(jié)長方案、拮抗劑方案；扳機(jī)日內(nèi)膜厚度在8～14 mm；取卵后第3天行ET。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種系統(tǒng)性疾病、多囊卵巢綜合征、不明原因不孕；IVF受精失敗；子宮、宮腔器質(zhì)性疾病。上海市屬北亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，按照光照及氣溫變化進(jìn)行劃分：3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12～2月為冬季。根據(jù)胚胎移植時間將病例分為4個季節(jié)組，共4504例。

1.2 IVF過程

所有納入病例均采用常規(guī)垂體降調(diào)節(jié)長方案、或拮抗劑方案進(jìn)行促排卵[4]。根據(jù)卵泡大小及性激素水平調(diào)整用藥量。當(dāng)大多數(shù)卵泡直徑大于16～18 mm時扳機(jī)，34～36 h后行取卵術(shù)。取卵當(dāng)日IVF（或ICSI）受精，次日觀察受精情況，第3天觀察胚胎發(fā)育情況，選擇1～2個有效胚胎行ET術(shù)。術(shù)后予常規(guī)黃體支持。

1.3 觀察指標(biāo)

卵巢反應(yīng)指標(biāo)如促性腺激素（Gn）使用劑量、天數(shù)；胚胎質(zhì)量指標(biāo)如獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、有效胚胎數(shù)等；妊娠結(jié)局如妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率等。ET術(shù)后2周抽血檢查β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），≥100 U/L為β-HCG陽性。移植后4～5周行經(jīng)陰道B超，發(fā)現(xiàn)孕囊（宮內(nèi)或?qū)m外）定義為胚胎種植成功。同時出現(xiàn)孕囊、胎芽、胎心搏動者為臨床妊娠。妊娠不滿28周而自然終止妊娠者定義為自然流產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

4個季節(jié)組間患者年齡、不孕年限、不孕因素、促排卵方案、受精方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 促排卵情況及卵母細(xì)胞-胚胎質(zhì)量

各個季節(jié)組間的Gn用量、時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。秋季的成熟卵數(shù)、受精數(shù)、受精率、卵裂數(shù)、有效胚胎數(shù)均顯著高于其他3個季節(jié)（P < 0.05），而冬季的有效胚胎率則明顯偏低（P < 0.01）。4個季節(jié)的獲卵數(shù)、成熟卵率均在同一水平（P > 0.05）。見表2。

2.3 妊娠結(jié)局

4個季節(jié)組間患者的IVF-ET妊娠結(jié)局參數(shù)，如胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

季節(jié)變化對人類生育力的影響力雖然較小，但確實存在，主要通過溫度和光照強(qiáng)度的季節(jié)變化來對自然妊娠產(chǎn)生作用[1]。IVF治療涉及很多人為操作，季節(jié)變化的自然影響力對IVF是否能顯示出顯著不同，仍存在爭議。Rojansky等[5]發(fā)現(xiàn)，季節(jié)變化帶來的日照時間長短對IVF受精率、優(yōu)胚率有顯著影響，一些研究也提示IVF妊娠結(jié)局存在季節(jié)性變化[6-8]。另一方面，部分研究認(rèn)為IVF中人為影響因素過多，季節(jié)性的自然因素變化不足以對配子、胚胎、妊娠結(jié)局等造成顯著影響[1，9-11]。目前國內(nèi)針對季節(jié)變化與IVF關(guān)系的研究仍然較少[12-13]，尚沒有統(tǒng)一結(jié)論。

熱帶地區(qū)或戶外高溫下工作的男性精液質(zhì)量明顯較差，提示溫度可能與男性生育力相關(guān)[2]。秋季組的受精數(shù)、受精率均顯著高于其他3個季節(jié)組，提示男性精子的受精能力可能與季節(jié)相關(guān)。Rojansky等[5]的結(jié)果與本項研究相符。與其他季節(jié)相比，秋季氣溫較低，又不至于過冷，可能有利于精子發(fā)育及受精[2]。理論上在IVF中，季節(jié)、溫度對精液質(zhì)量的影響不太可能造成最終結(jié)局的改變。受精能力與有活力的精子總數(shù)有關(guān)，IVF過程中會優(yōu)化精液，只有最好的精子才能進(jìn)入受精環(huán)節(jié)。極端情況下，即使因為季節(jié)原因，有活力的精子總數(shù)下降明顯，胚胎學(xué)家會改用ICSI以保障可接受的受精率。然而，Braga等[6]的研究顯示，即使采用ICSI，受精率仍然受到季節(jié)變化的影響，春季受精率高出平均水平45%。這是否使精子內(nèi)在受精能力的提高呢？進(jìn)一步研究可針對精子DNA碎片、染色體核型、胚胎非整倍體比例等與季節(jié)的關(guān)系開展。

光照周期性是引起哺乳動物繁殖季節(jié)性變化的主要環(huán)境因子[3]。松果體分泌褪黑素受到因季節(jié)變化造成光照強(qiáng)弱周期性改變的影響[14]，改變促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌節(jié)律，后續(xù)對Gn分泌、卵泡發(fā)育等多個方面造成影響。Danilenko等[15]發(fā)現(xiàn)，卵泡期夜間血清褪黑素濃度冬季高于夏季，月經(jīng)中期夜間血清LH濃度、排卵期及黃體期血清雌激素濃度則夏季高于冬季。IVF主流方案均使用了GnRH類似物，對垂體脫敏，同時使用大劑量外源性Gn對卵巢進(jìn)行刺激，理論上卵泡、卵母細(xì)胞的發(fā)育不會受到季節(jié)變化的影響。本研究中4個季節(jié)組的Gn用量、時長、獲卵數(shù)、成熟卵率均沒有明顯差別，與Revelli等[1]、Wunder等[11]的研究符合，說明四季的光照改變不會在下丘腦-垂體-卵巢軸方面對卵巢反應(yīng)帶來影響。但秋季組有著明顯較高的受精率、卵裂率和有效胚胎數(shù)，而冬季組的有效胚胎率更低，提示季節(jié)改變可能對卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能造成影響。

褪黑素受體也存在于外周組織中，比對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用更直接。有研究提示光照周期影響褪黑素變化，從而對類固醇激素分泌進(jìn)行調(diào)控，可能與內(nèi)膜容受性的改變有關(guān)[16]。此外，多種神經(jīng)遞質(zhì)可能參與了光照對IVF治療的影響[17-20]，提示季節(jié)變化可能在除精子、卵母細(xì)胞質(zhì)量影響之外的方面對妊娠結(jié)局產(chǎn)生作用。遺憾的是，與部分現(xiàn)有研究結(jié)果相似[1，9-10]，本研究雖然觀察到了秋季、冬季與其他季節(jié)間有效胚胎數(shù)、有效胚胎率之間的差異，但各組間妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率均沒有顯著差異；由此提示季節(jié)對生殖系統(tǒng)各個方面的影響是非常微弱的。

本研究的不足在于僅為單獨一個地區(qū)的回顧性研究。新鮮ET影響因素過多，凍融ET能更好地控制混雜因素；IVF中人為干預(yù)因素過多，而人工授精則更相似于自然妊娠，后續(xù)研究可以考慮在不同季節(jié)的凍融ET、人工授精等方面開展。

本研究發(fā)現(xiàn)在IVF-ET治療中，季節(jié)變化可能影響卵母細(xì)胞及胚胎的發(fā)育，但這些改變并未帶來不同季節(jié)間妊娠結(jié)局的顯著不同。因此，不孕患者在接受IVF治療時，可以不考慮季節(jié)，在一年中任意時間進(jìn)行促排卵及ET。將來可以在胚胎非整倍體率、凍融ET、人工授精是否受到季節(jié)變化的影響等方面開展進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-02-28 本文編輯：李岳澤）