多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影在肺栓塞診斷中的應(yīng)用

魏賢英　孟祥飛　劉兆偉

[摘要] 目的 探討多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影在肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）診斷中的應(yīng)用。 方法 回顧性分析我院2014年1月～2017年6月56例PE患者的臨床資料，分析其影像特征。 結(jié)果 發(fā)現(xiàn)56例肺栓塞患者，血管栓塞224處，其中輕度狹窄35處，中度狹窄147處，重度狹窄42處；圖像表現(xiàn)為中心性、偏心性、附壁性或部分阻塞性充盈缺損。 結(jié)論 256iCT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞，是一種無(wú)創(chuàng)、方便、快捷、準(zhǔn)確有效的首選檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 肺；栓塞；肺動(dòng)脈造影；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R563.5；R816.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）20-0123-03

Application of multi-slice spiral CT pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism

WEI Xianying MENG Xiangfei LIU Zhaowei LV Haoxuan

Department of Imaging， Pizhou Peoples Hospital in Jiangsu Province， Pizhou 221300， China

[Abstract] Objective To investigate the application of multislice spiral CT pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism（PE）. Methods The clinical data of 56 patients with PE in our hospital from January 2014 to June 2017 were retrospectively analyzed， and the imaging features were analyzed. Results 56 patients with pulmonary embolism were found， with 224 spots of embolism. Of these， there were 35 spots of mild stenosis， 147 spots of moderate stenosis， and 42 spots of severe stenosis； the image showed central， eccentric， adherent， or partially obstructive filling defects. Conclusion The diagnosis of pulmonary embolism with 256iCT pulmonary angiography is a non-invasive， convenient， rapid， accurate and effective preferred method of examination.

[Key words] Lungs； Embolism； Pulmonary angiography； Computed tomography； X-ray computer

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為特征的臨床和病理生理綜合征，常因內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支所致[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率居歐美心血管疾病第三位，僅次于冠心病和高血壓病，死亡率略低于心肌梗死和腦卒中[2]。該病常因臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征而漏診。隨著多排螺旋CT在臨床的廣泛應(yīng)用，CT肺動(dòng)脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）以其無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)已成為肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查方法[3]。本文通過分析我院經(jīng)影像和臨床確診的56例肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床和影像資料，探討多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)本病的診斷價(jià)值，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少漏診或誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料選自我院2014年1月～2017年6月經(jīng)影像和臨床確診的肺動(dòng)脈栓塞住院患者，共56例，其中男25例，女31例；年齡26～93歲，平均（57.1±12.3）歲；臨床表現(xiàn)大多不典型，主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸急促困難、活動(dòng)后加劇、胸悶胸痛、心悸氣短、咳嗽、咳痰、咯血、暈厥等，僅16例具有典型“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛和咯血）表現(xiàn)。既往有冠心病者23例，高血壓者17例，下肢靜脈血栓者9例，風(fēng)濕性心臟病者5例；2例有外科手術(shù)史。所有患者均于發(fā)病后 2 h內(nèi)接受CTAP檢查。

1.2 檢查方法

所有病例均采用Philips 公司256層iCT掃描機(jī)進(jìn)行掃描，檢查前簽署CT增強(qiáng)檢查同意書，并進(jìn)行呼吸、屏氣訓(xùn)練。先行常規(guī)平掃，范圍自胸骨上切跡至肺底膈肌下緣，矩陣為512×512，選擇層厚5 mm，層距5 mm，旋轉(zhuǎn)速度0.4 s，準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.625 mm，圖像重建層厚0.9 mm，層間距0.45，Pitch 0.915，掃描視野350 mm。然后再行增強(qiáng)掃描及延時(shí)掃描[4]。增強(qiáng)掃描方法：采用高壓注射器[歐利奇高壓注射器（REF XD2001）]經(jīng)肘前靜脈注入對(duì)比劑（35 g碘海醇注射液）75～100 mL，注射速率控制在4.5～5 mL/s，再注射生理鹽水30～35 mL，開始注射對(duì)比劑后9～11 s后啟動(dòng)掃描。掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)傳至Philips IntelliSpace Portal 工作站，再行多平面重建、曲面重建、三維容積成像、最大密度投影等后處理重組成像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考羅悅凡等[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下三種表現(xiàn)診斷為肺動(dòng)脈栓塞：中心型充盈缺損：充盈缺損位于管腔中央，周圍有對(duì)比劑充盈即軌道征；部分充盈缺損或附壁充盈缺損：充盈缺損位于管腔一側(cè)，旁邊見對(duì)比劑充盈；完全阻塞：受累肺動(dòng)脈管腔內(nèi)，無(wú)對(duì)比劑充盈。管腔狹窄程度：≤50%為輕度，>50%～70%為中度，>70%為重度。

2 結(jié)果

2.1 部位及狹窄程度

56例患者共發(fā)現(xiàn)224個(gè)肺動(dòng)脈栓子，栓塞發(fā)生部位及管腔狹窄程度見表1。

2.2 肺動(dòng)脈栓塞CTPA表現(xiàn)

肺動(dòng)脈栓塞CT肺動(dòng)脈造影呈中心型充盈缺損表現(xiàn)13支（5.8%）、部分和附壁充盈缺損182支（81.2%）、完全阻塞29支（12.9%）。血管狹窄程度：輕度35支（15.6%），中度147支（65.6%），重度42支（18.8%）見圖A～I(xiàn)。

3 討論

PE是導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的一個(gè)主要因素，是由各種栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，是內(nèi)科常見的急診血管性疾病。其臨床表現(xiàn)輕重不一，可以從無(wú)癥狀、隱匿，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死[6]。發(fā)病初期缺乏特異性，與冠心病、心絞痛、肺炎、支氣管炎、胸膜炎的癥狀極其相似；包括呼吸困難、胸痛、驚恐、咳嗽、腹痛、咯血、煩躁、暈厥、休克、呼吸困難，甚者可以吐粉紅色泡沫痰。臨床上如患者出現(xiàn)以上表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮PE的可能。對(duì)疑似患者，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查予以確診或排除[7]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，我國(guó)PE的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，影像學(xué)檢查是PE確診的重要依據(jù)，常用的影像學(xué)方法各有優(yōu)勢(shì)或不足。胸部X線平片方便快捷，但PE平片表現(xiàn)常在發(fā)病后12～36 h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，不利于早期診斷，且圖像缺乏特異性。其最典型征象為橫隔上方外周楔形致密影，但極少出現(xiàn)，誤診漏診率極高[9]。DSA診斷率高，是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)性、容易引起并發(fā)癥，臨床應(yīng)用具有一定局限性[10]。心臟超聲在顯示肺動(dòng)脈栓子的同時(shí)可評(píng)估右心功能，但特異性差、敏感度低。核素顯象對(duì)肺內(nèi)血流分布受損的靈敏度很高，但不能顯示栓塞病灶。MRA具有較高的敏感性和特異性，但檢查耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)急危重患者有一定風(fēng)險(xiǎn)，且體內(nèi)有金屬植入物者檢查受限。

和以上這些方法相比，CT肺動(dòng)脈造影則有諸多優(yōu)勢(shì)：①無(wú)創(chuàng)檢查；②對(duì)PE診斷敏感性及準(zhǔn)確度高；③掃描速度快，容積數(shù)據(jù)采集時(shí)間短，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影干擾；④可進(jìn)行亞毫米重疊掃描和圖像重建，顯著提高圖像分辨力；⑤后處理性能強(qiáng)大，對(duì)原始薄層圖像數(shù)據(jù)可進(jìn)行高質(zhì)量的三維圖像重組以提高PE檢出率。但CT肺動(dòng)脈造影也存在輻射損傷，高濃度對(duì)比劑有可能造成腎功能受損的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者，因其大都患有基礎(chǔ)疾病，免疫力降低，多臟器功能不全等。因此，開展CT肺動(dòng)脈造影在獲得高質(zhì)量圖像、滿足診斷的前提下，應(yīng)盡可能降低輻射劑量、使用低濃度對(duì)比劑，并降低對(duì)比劑用量[11]。

肺動(dòng)脈栓塞在大多數(shù)情況下平片表現(xiàn)為：①肺缺血性改變，即區(qū)域性肺血減少，肺紋理稀疏和肺透亮度增高，隨著病程的進(jìn)展，缺血區(qū)域可出現(xiàn)肺實(shí)變、肺不張，累及一個(gè)肺段或多個(gè)肺段；②肺動(dòng)脈高壓改變，即中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和右心室增大。有時(shí)患側(cè)亦可見少量胸腔積液、膈肌抬高[12]。

肺動(dòng)脈栓塞CTA主要表現(xiàn)包括直接征象和間接征象兩種，直接征象可顯示肺動(dòng)脈栓子，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈血管呈附壁性或中心性充盈缺損，管腔突然狹窄，栓子可完全或部分阻塞血管。本組資料中顯示為部分和附壁充盈缺損共有182支血管（81.2%）、中心型充盈缺損共有13支血管（5.8%）、完全阻塞29支（12.9%）。部分尚可見跨越多級(jí)血管的肺動(dòng)脈鑄型。血管狹窄程度不一，本組資料顯示：輕度35支（15.6%），中度147支（65.6%），重度42支（18.8%）。栓子可發(fā)生于肺動(dòng)脈各級(jí)分支，包括主干到末梢分支。本組資料中發(fā)生于主肺動(dòng)脈2處（0.89%），左肺動(dòng)脈主干19處（8.48%），右肺動(dòng)脈主干19處（8.48%），3～4級(jí)分支156處（69.64%），5～6級(jí)分支28處（12.50%）。本組資料肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生部位、CTPA表現(xiàn)及血管狹窄程度與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)基本一致[13]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多層螺旋CT對(duì)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈及肺段動(dòng)脈栓塞的檢出率可達(dá)86%～100%，其局限性表現(xiàn)為對(duì)亞段及其以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈栓塞敏感性差。我院256層iCT肺動(dòng)脈CTA的應(yīng)用可很好的顯示亞段及其以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈栓塞，提高肺動(dòng)脈栓塞的檢出率。

肺動(dòng)脈栓塞CTA的間接征象：主要包括主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張；右心室增大、胸腔積液等右心功能不全的表現(xiàn)[14]；栓塞區(qū)域肺實(shí)質(zhì)密度不均，即所謂“馬賽克征”，主要為灌注不均所致，有時(shí)可合并肺梗死。

綜上所述，多層螺旋CT具有掃描速度快、空間和密度分辨力高、后處理性能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)。CT肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈栓塞征象具有特征性，強(qiáng)大的后處理能力能直觀顯示各級(jí)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的分布及形態(tài)，因此CTAP對(duì)PE診斷具有極高地敏感性及準(zhǔn)確度[15]，同時(shí)CT肺動(dòng)脈造影還可用于肺動(dòng)脈栓塞溶栓治療后療效評(píng)估和患者的預(yù)后評(píng)估，是一種高效、無(wú)創(chuàng)、快捷的檢查方法。

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（收稿日期：2018-04-20）