中藥湯劑治療糖尿病胃輕癱療效Meta分析

趙嘯　朱生樑　方盛泉

[摘要] 目的 評價中藥湯劑對糖尿病胃輕癱患者的治療效果。 方法 檢索Pubmed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CNK）、VIP、CBM及萬方數(shù)據(jù)庫。篩選出符合要求的糖尿病胃輕癱中藥湯劑治療的隨機(jī)對照研究，采集相關(guān)數(shù)據(jù)并在STATA軟件中進(jìn)行分析。 結(jié)果 總共納入24個隨機(jī)研究，涉及2 166例糖尿病胃輕癱患者。合并分析顯示：中藥湯劑的治療能顯著減少糖尿病胃輕癱患者的胃排空時間[SMD=1.09，95%CI（0.79，1.38），P<0.01]，降低中醫(yī)證候積分[SMD=0.25，95%CI（0.04，0.46），P=0.020]，提高治療有效率[RR=1.28，95%CI（1.23，1.33），P<0.01]，增加治愈率[RR=2.22，95%CI（1.87，2.63），P<0.01]。 結(jié)論 中藥湯劑能夠有效地促進(jìn)糖尿病胃輕癱患者的胃排空能力、降低中醫(yī)證候積分、提高治療的有效率，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病胃輕癱；中藥湯劑；系統(tǒng)綜述；Meta分析

[中圖分類號] R246.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）20-0022-07

Meta-analysis of decoction of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetic gastroparesis

ZHAO Xiao1 ZHU Shengliang2 FANG Shengquan2

1.Tianshan Branch，Longhua Hospital Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200051， China； 2.Department of Gastroenterology，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic effect of traditional Chinese medicine decoction on the patients with diabetic gastroparesis. Methods Pubmed， Web of Science， Embase， Cochrane Library， CNKI， VIP， CBM and Wanfang Database were searched. A randomized controlled study of traditional Chinese medicine decoction in the treatment of diabetic gastroparesis that met the requirements was selected. The relevant data were collected and analyzed in STATA software. Results A total of 24 randomized studies were included， which involved 2，166 patients with diabetic gastroparesis. The combined analysis showed that： the treatment of traditional Chinese medicine decoction could significantly reduce the gastric emptying time in the patients with diabetic gastroparesis [SMD=1.09， 95% CI （0.79， 1.38）， P<0.01]； reduce TCM syndrome scores （SMD=0.25， 95% CI （0.04， 0.46）， P=0.020）； improve treatment efficiency [RR=1.28， 95% CI （1.23， 1.33）， P<0.01]； increase the cure rate [RR=2.22， 95% CI （1.87， 2.63）， P<0.01]. Conclusion Chinese traditional medicine decoction can effectively promote the gastric emptying capacity of diabetic gastroparesis patients， reduce the score of TCM syndromes， and improve the efficiency of treatment， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Diabetic gastroparesis； Traditional Chinese medicine decoction； Systematic review； Meta analysis

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病常見的并發(fā)癥中的一種，能不同程度地?fù)p傷患者的生理、心理和社會機(jī)能，增加糖尿病患者的臨床病死率[1]，成為我國乃至當(dāng)今世界性的健康問題。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病胃輕癱屬于“痞滿”范疇，脾胃升降失職是為本病的主要原因[2，3]。治療原則是健脾益胃為本、兼以補(bǔ)虛瀉實、行氣利濕、化痰、消食、活血等，促使脾之升清、胃之降濁之功，達(dá)到標(biāo)本兼治之效[4-6]。但目前國內(nèi)外糖尿病胃輕癱中藥方劑的種類分散、經(jīng)驗為主、自成體系[7]。本研究將在大量文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Meta分析的方法，以明確中藥湯劑治療糖尿病胃輕癱的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索Pubmed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）及萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索關(guān)鍵詞為“Diabetic gastroparesis”，“Diabetes”，“Gastropareses”，“Chinese medicine”“Chinese medicine decoction”，“Chinese herb”，“decoction” “randomized controlled trial”。中文檢索關(guān)鍵詞為“糖尿病胃輕癱”，“中藥湯劑”。時間從該數(shù)據(jù)建庫開始～2018年2月28日。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18周歲的糖尿病胃輕癱患者。（2）所有患者的診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病胃輕癱診斷參照：1）糖尿病病程5年以上。2）存在胃排空障礙的臨床表現(xiàn)：餐后飽脹、上腹部不適、厭食、惡心、嘔吐、呃逆等。3）經(jīng) X線鋇餐檢查提示胃蠕動收縮力減弱、胃擴(kuò)張遲緩、排空延遲（>6 h）等征象。4）胃鏡、B超等影像學(xué)檢查排除潰瘍幽門梗阻腫瘤及肝膽胰脾等器質(zhì)性病變。（3）干預(yù)措施：所納入的患者必須隨機(jī)分為兩組，且兩組患者具有控制血糖等基本支持治療。中藥組患者在基本治療的同時接受中藥湯劑治療，中藥湯劑以其所使用為準(zhǔn)。對照組患者在基本治療的同時接受西藥治療。（4）臨床結(jié)局：主要的結(jié)局指標(biāo)為有效率，如治愈率、好轉(zhuǎn)率。次要結(jié)局指標(biāo)主要包含胃排空時間、中醫(yī)證候積分。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）年齡未滿18周歲及嬰幼兒患者，妊娠及哺乳期婦女。（2）細(xì)胞、動物實驗等基礎(chǔ)研究。（3）綜述、會議、摘要、個案報道及專家經(jīng)驗等文獻(xiàn)。（4）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，未能進(jìn)行隨機(jī)分組者，無主要結(jié)局指標(biāo)。（5）不能獲得全文及相關(guān)數(shù)據(jù)的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取

基本資料如參與人數(shù)、年齡、性別、病程等。干預(yù)措施包含所使用中藥和西藥的名稱、藥物劑量、服藥方式、服藥療程等。結(jié)局指標(biāo)為有效率、治愈率、胃排空時間、中醫(yī)證候積分。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量及偏倚評估

采用修正Jadad評分量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估。同時采用考克蘭隨機(jī)試驗偏倚風(fēng)險評估量表對所納入的研究的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評估[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用STATA 12.0軟件。對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析前，先行異質(zhì)性檢驗。二分類變量采用相對危險度（RR）和95%可信區(qū)間（CI）表示；連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）來表示。發(fā)表偏倚采用Begg法判斷，并使用漏斗圖表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

本研究初步對數(shù)據(jù)庫檢索，共獲得408篇文獻(xiàn)，初篩后137篇，通過全文閱讀，最終本研究共納入24篇文獻(xiàn)[9-32]（圖1）。

2.2人口統(tǒng)計學(xué)資料

如表1所示，共納入2166例糖尿病胃輕癱患者，中藥組1084例，對照組1048例，失訪34例；男：女為1094：1072。最低為39.85歲，最高為63.50歲。所有患者均來自中國。

納入研究的干預(yù)措施如表1所示，對照組均采用促胃動力的西藥治療，主要藥物為西沙比利、胃復(fù)安、曲美布汀、普瑞博思、莫沙必利和多潘立酮。中藥組均給予中藥湯劑水煎服，每日1～2劑，總服藥時間為14～31 d。

2.3 納入研究的質(zhì)量及偏倚評估

如表2所示，所納入的研究普遍質(zhì)量較低，修正Jadad評分均<3分。6個研究說明隨機(jī)序列生成的方法，所有研究均為給出具體的分配方式，亦未采用盲法。

2.4 中藥湯劑治療對有效率的影響

所有研究均報道了有效率的指標(biāo)，總共涉及2 166例糖尿病胃輕癱患者[9-32]。異質(zhì)性檢驗提示異質(zhì)性較?。↖2=13.2%，P=0.278），采用固定效應(yīng)模型。如圖2所示，合并分析顯示：與對照組相比，中藥湯劑的治療能顯著性提高糖尿病胃輕癱患者的治療有效率[RR=1.28，95%CI（1.23，1.33），P<0.01]。

2.5中藥湯劑治療對治愈率的影響

共有15個研究報道了治愈率，總共涉及1308例糖尿病胃輕癱患者[9-15，18-20，23-25，30，32]。異質(zhì)性檢驗提示無異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.938），采用固定效應(yīng)模型。如圖3所示，與對照組相比，中藥湯劑的治療能顯著地提高糖尿病胃輕癱患者的治愈率[RR=2.20，95%CI（1.89， 2.57），P<0.01]。

2.6 中藥湯劑治療對胃排空時間的影響

共有3個研究報道了治療前后的胃排空時間變化，總共涉及206例糖尿病胃輕癱患者[14，15，18]。對治療前后的胃排空時間進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換得到治療前后胃排空時間的差值，并進(jìn)行合并分析[8]。異質(zhì)性檢驗提示異質(zhì)性較?。↖2=44.8%，P=0.164），采用固定效應(yīng)模型。如圖4所示，與對照組相比，中藥湯劑的治療能顯著地減少糖尿病胃輕癱患者的胃排空時間[SMD=1.09， 95%CI（0.79，1.38），P<0.01]。提示中藥湯劑的治療增強(qiáng)糖尿病胃輕癱患者的胃排空能力。

2.7 中藥湯劑治療對中醫(yī)證候積分的影響

共有3個研究報道了治療前后的中醫(yī)證候積分變化，總共涉及462例糖尿病胃輕癱患者[9，12，23]。但徐靜等的研究中對照組的用藥不明確，故予以排除[9]。余下2個研究報道了治療前后的中醫(yī)證候積分變化，總共涉及380例糖尿病胃輕癱患者[12，23]。異質(zhì)性檢驗提示無異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.593），采用固定效應(yīng)模型。如圖5所示，與對照組相比，中藥湯劑的治療能顯著地降低糖尿病胃輕癱患者的中醫(yī)證候積分[SMD=0.25， 95%CI（0.04，0.46），P=0.020]。

2.8 發(fā)表偏倚的檢測

對所納入的研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測，結(jié)果如圖6所示存在發(fā)表偏倚（Z=2.23， Pr>|z|=0.026<0.05）。隨后采用剪補(bǔ)法對發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測，采用固定效應(yīng)模型分析合并統(tǒng)計量在剪補(bǔ)前后分別為[OR=1.26，95%CI（1.22，1.30），Z=61.12，P=0.000]，[OR=1.18，95%CI（1.15，1.21），Z=67.08，P=0.000]。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析合并統(tǒng)計量在剪補(bǔ)前后分別為[OR=1.28，95%CI（1.23，1.34），Z=44.72，P=0.000][OR=1.19，95%CI（1.13， 1.25），Z=38.13，P=0.000]。剪補(bǔ)前后納入研究的個數(shù)分別為24和35，剪補(bǔ)前后的合并效應(yīng)量OR值差異未見顯著性差異，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小，所納入研究的結(jié)論相對穩(wěn)健。

3 討論

糖尿病胃輕癱是中藥湯劑治療適應(yīng)證之一。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病胃輕癱與肝、脾、腎的功能失調(diào)有關(guān)，致使氣陰兩虛、中焦失運(yùn)、氣機(jī)阻滯，從而致脾胃虛弱、運(yùn)化無力[33-36]?；趯μ悄虿∥篙p癱的認(rèn)識，目前中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱的法則以健脾降逆為主，輔以降逆止嘔、清利濕熱、燥濕化疲、疏肝理氣、活血通絡(luò)等[37，38]。

基于以上的發(fā)現(xiàn)，大量的臨床醫(yī)師及學(xué)者在文獻(xiàn)資料和經(jīng)驗的指導(dǎo)下，利用其中的某些中藥進(jìn)行配伍來治療糖尿病胃輕癱，均取得一定的臨床效果。以半夏瀉心為主配方的中藥湯劑能夠有效地促進(jìn)胃排空，改善胃癱的臨床癥狀[39-41]。通過對已發(fā)表的臨床研究進(jìn)行Meta分析亦證實，與西藥相比，半夏瀉心湯能夠顯著提高糖尿病胃輕癱患者的治療有效率及治愈率[42，43]。以六君子湯為主方的中藥方劑可以改善糖尿病胃輕癱患者消化道癥狀促進(jìn)胃排空，且臨床不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率較小[44-46]。同時研究發(fā)現(xiàn)六君子湯在提高糖尿病胃輕癱患者的治療有效率及治愈率方面優(yōu)于常規(guī)促胃腸動力藥[47]。此外，大量的中藥方劑，如升陷湯、黃芪建中湯、復(fù)胃湯等，亦被用于治療糖尿病胃輕癱，臨床治療效果不一[48]。

本文通過納入24個隨機(jī)研究，通過合并分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西藥相比，中藥湯劑治療糖尿病胃輕癱的有效率、好轉(zhuǎn)率及治愈率均顯著優(yōu)于常規(guī)促胃腸動力藥物，亦能夠增強(qiáng)糖尿病胃輕癱患者的胃排空能力。同時由于納入的研究很大部分是采用多潘立酮作為西藥對照，本研究進(jìn)行亞組分析證實，中藥湯劑治療糖尿病胃輕癱的有效率、好轉(zhuǎn)率及治愈率高于多潘立酮。因此本文認(rèn)為，中藥湯劑對糖尿病胃輕癱的治療效果優(yōu)于常規(guī)西藥，值得臨床推廣。

證候是中醫(yī)學(xué)研究中的常用術(shù)語，是通過望、聞、問、切所獲知的疾病一系列有相互關(guān)聯(lián)的癥狀總稱，能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機(jī)內(nèi)容。中醫(yī)證候積分是中醫(yī)臨床研究的重要量化指標(biāo)。本研究共有3個研究報道了治療前后的中醫(yī)證候積分變化[9，12，23]。合并分析結(jié)果提示中藥湯劑治療糖尿病胃輕癱能夠降低糖尿病胃輕癱患者的中醫(yī)證候積分。由于中醫(yī)證候積分評價尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而所納入的研究只有徐靜等[9]給出了中醫(yī)證候積分計算方法。因此，對于該結(jié)果應(yīng)慎重采用。本研究也存在較多不足之處，所納入的研究質(zhì)量普遍較低，所有納入的研究的修正Jadad評分均在3分以下。大部分研究未采取合適的隨機(jī)分配方式，所有研究均未采用盲法，大部分均是單一中心的研究。所納入的研究人群均為中國人。因此，本研究所得出的相關(guān)結(jié)論的可靠性及代表性相對較低，臨床醫(yī)師及相關(guān)研究人員需謹(jǐn)慎對待。尚需進(jìn)行大規(guī)模、多中心、良好設(shè)計的隨機(jī)對照研究。

綜上所述，中藥湯劑能夠有效地增強(qiáng)糖尿病胃輕癱患者的胃排空能力、降低中醫(yī)證候積分、提高治療的有效率，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-12）