腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放式手術(shù)的臨床比較

陸祺中 歐陽駿

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，其發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人們的健康[1]?，F(xiàn)普遍認為外科手術(shù)是治療腎癌的主要方法，可延長患者的生存期。傳統(tǒng)開放式腎癌根治術(shù)是治療腎癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，而自1993年來首例腹腔鏡腎癌根治術(shù)的報道以來，腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過不斷的完善和發(fā)展，也被廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域[2]。本研究回顧分析2015年1月—2017年1月我院收治的120例腎癌患者資料，比較腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

回顧性選取2015年1月—2017年1月在我院接受腎癌根治術(shù)的患者120例。男78例，女42例，年齡31～70歲。所有患者術(shù)前行泌尿系彩超、泌尿系影像學(xué)以及病理學(xué)檢查均確診為腎癌，TNM分期均為T1N0M0或T2N0M0，且無腎靜脈癌栓、未見遠處轉(zhuǎn)移。所有患者均無心、肝、肺等重要臟器疾病，對側(cè)腎功能正常，無明顯手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)方式，將符合條件的120例患者隨機分為兩組各60例。腹膜后腹腔鏡組：男37例，女23例；年齡31～68歲，平均年齡（45.58±6.57）歲。開放手術(shù)組：男41例，女19例；年齡31～70歲，平均年齡（46.10±5.93）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹膜后腹腔鏡組：采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)半臥位，升高腰橋。于腋中線髂嵴上2 cm處切開皮膚，血管鉗撐開腰背筋膜后進入后腹腔，置入自制擴張氣囊，注入500～700 ml氣體，維持3～5 min后拔出氣囊，建立后腹腔間隙。置入10 mm Trocar，注入氣體維持氣腹壓力12～15 mmHg。于腋前線后腋后線下分別置入10 mm Trocar和5 mm Trocar。腹腔鏡下沿腎背側(cè)分離出腎動脈和腎靜脈，用 Hem-o-lock夾閉、超聲刀離斷。在腎周筋膜外快速游離整個腎臟，在鏡下確認切除范圍，完整切除患腎及周圍組織，將游離的腎臟置入標(biāo)本袋，延長腋后線下穿刺孔，取出標(biāo)本袋?？p合腎實質(zhì)殘端，止血，于后腹腔內(nèi)放置引流管，拔除Trocar后關(guān)閉切口。開放手術(shù)組：采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)半臥位，抬高腰橋。于11肋間或12肋緣下逐層切開，腎周筋膜外游離腎臟背側(cè)，直游離腎動脈、靜脈后分別離斷，游離并切除腎臟，切除范圍同上。觀察有無活動性出血，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評價指標(biāo)

（1）手術(shù)時間和術(shù)中出血量；（2）術(shù)后住院時間、住院費用以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料采?。╪，%）表示，計量資料以（±s）表示，利用人工和計算機對數(shù)據(jù)進行再次核查。組間數(shù)據(jù)比較分別行χ2檢驗、t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

腹膜后腹腔鏡組手術(shù)時間和出血量分別為（104.5±17.2）min和（50.1±8.2）ml，開放手術(shù)組分別為（125.7±18.1）min和（142.3±14.2）ml，腹膜后腹腔鏡組手術(shù)時間顯著縮短（P＜0.05），且出血量明顯減少（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

腹膜后腹腔鏡組 60 104.5±17.2 50.1±8.2開放手術(shù)組 60 125.7±18.1 142.3±14.2 t值 - -6.577 -43.554 P值 - ＜0.05 ＜0.05

與開放手術(shù)組相比，腹膜后腹腔鏡組術(shù)后下床時間、術(shù)后拔除引流管時間和住院時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腹膜后腹腔鏡組共發(fā)生2例并發(fā)癥，其中肺部感染1例，氣胸1例，發(fā)生率為3.33%；開放手術(shù)組共發(fā)生8例并發(fā)癥，其中切口感染4例，結(jié)腸損傷3例，氣胸1例，發(fā)生率為13.33%。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)的開放式腎癌根治術(shù)是治療腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，其手術(shù)內(nèi)容包括順序結(jié)扎腎動脈、靜脈，然后對患腎、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺和筋膜，以及近端輸尿管等整塊切除[3]。開放式腎癌根治術(shù)，創(chuàng)口較大，且易損傷胸膜造成術(shù)中出血，患者術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)較慢[4]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，泌尿外科醫(yī)師已逐漸采用腹腔鏡根治術(shù)替代傳統(tǒng)開放式腎癌根治術(shù)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)根據(jù)路徑不同分為經(jīng)腹腔路徑和經(jīng)腹膜后路徑[5]。大量研究顯示，兩種路徑的手術(shù)安全性和有效性均相當(dāng)[5-7]。

為比較腹膜后腹腔鏡根治術(shù)和開放式腎癌根治術(shù)的臨床療效，筆者回顧分析了我院2015年1月—2017年1月收治的120例腎癌患者資料。腹膜后腹腔鏡組手術(shù)時間和術(shù)中出血量優(yōu)于開放手術(shù)組（P＜0.05），與文獻報道[8]相吻合，原因可能在于腹腔鏡手術(shù)未切斷肌層，手術(shù)創(chuàng)口小，出血低。且因為腹腔鏡的放大功能，手術(shù)視野好，可清晰暴露腎蒂血管，便于快速離斷。同時可明顯暴露腫瘤和周邊臟器等黏連情況，防止術(shù)中損傷其他相鄰臟器。何雪芹等[9]認為，腹膜后腹腔鏡手術(shù)抵達腎臟更為便捷，在游離腎臟的過程中一并處理腎上腺和輸尿管，并按照腹膜后的解剖層次進行游離，可提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間。本研究中，腹膜后腹腔鏡組術(shù)后下床時間、術(shù)后拔除引流管時間和住院時間明顯縮短（P＜0.05），與閆克峰等[10]研究一致，可能因為腹膜后腹腔鏡組的手術(shù)創(chuàng)傷程度小，患者康復(fù)時間明顯提前，減少了住院時間。腹膜后腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，顯著低于開放手術(shù)組的13.33%（P＜0.05），與代宏等[11]結(jié)論相符，表明腹膜后腹腔鏡組可提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。楊勇等[12]認為，由于腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者要求較高，且學(xué)習(xí)曲線較長，早期采用腹腔鏡操作時技術(shù)不熟練可引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，所以需要醫(yī)師熟悉各臟器的結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，操作時保證腹腔鏡頭的平穩(wěn)，術(shù)中應(yīng)避開腫瘤側(cè)支血管，在無血管平面游離腎臟，可防止術(shù)中大出血或腫瘤播散。所以手術(shù)經(jīng)驗的積累和操作技術(shù)的改進可更好的發(fā)揮腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的優(yōu)勢。

綜上所述，腹膜后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，有利于患者康復(fù)，縮短住院時間，療效確切并可降低并發(fā)癥發(fā)生率，可作為腎癌根治術(shù)的首選手術(shù)方式。

表2 兩組術(shù)后情況比較