骨水泥滲漏對經(jīng)皮椎體成形術(shù)遠(yuǎn)期臨床療效的影響

545005廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院(柳州)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)廣泛用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)，其操作過程微創(chuàng)、相對安全，并且能迅速緩解患者疼痛[1]，在一定程度上改善患者的生活功能。但同時(shí)也存在一系列并發(fā)癥，如骨水泥滲漏、椎體再骨折等，其中骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥，有報(bào)道指出發(fā)生骨水泥滲漏的患者大多無明顯癥狀[2]，但其長期作用是否會(huì)影響患者術(shù)后疼痛、功能恢復(fù)及引起椎體再骨折等，臨床上說法不一。本次研究旨在探討骨水泥滲漏對PVP臨床遠(yuǎn)期療效的影響，為臨床提供理論指導(dǎo)。

資料與方法

2012年1月-2015年12月收治PVP治療的首次單發(fā)節(jié)段OVCF患者158例，其中失訪10例，去世5例，余下143例納入本次病例研究。其中女107例，男36例；平均年齡72.7歲；平均隨訪時(shí)間40.2個(gè)月；手術(shù)椎體節(jié)段T63例，T79例，T87例，T92例，T101例，T1110例，T1225例，L144例，L220例，L312例，L49例，L51例；所有患者均在術(shù)前行X線、MRI及雙能X線等影像學(xué)檢查，診斷出椎體壓縮性骨折，術(shù)后行CT平掃評(píng)估骨水泥滲漏情況。

手術(shù)方法：所有PVP術(shù)由3名不同高年資主治醫(yī)師完成?；颊卟扇「┡P位，利多卡因局部麻醉后，在C臂引導(dǎo)下，選用直徑2.5 mm規(guī)格的穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體，側(cè)位透視穿刺針進(jìn)入椎體前1/3區(qū)域，正位透視穿刺針剛好越過椎體中線時(shí)，停止進(jìn)針；連接骨水泥螺旋推進(jìn)器(20 mL)，調(diào)配骨水泥至拉絲狀，倒入螺旋推進(jìn)器后，經(jīng)穿刺針注入椎體，當(dāng)骨水泥接觸椎體邊緣時(shí)停止注射，記錄注射體積。所有患者均在術(shù)后平臥0.5 h觀察有無不適癥狀，囑患者避免重體力勞動(dòng)，按醫(yī)囑長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物等。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)前均征得所有患者對隨訪研究的知情同意。記錄隨訪患者術(shù)前1 d、術(shù)后1～3 d、末次隨訪VAS及ODI評(píng)分。所有臨床資料由同一名住院醫(yī)師完成收集，術(shù)后CT由兩名高年資副主任醫(yī)師評(píng)估骨水泥滲漏情況，如兩個(gè)人意見不一致，經(jīng)商議后確定。骨水泥滲漏評(píng)定方法：當(dāng)骨水泥移位至骨皮質(zhì)邊緣外或進(jìn)入椎體靜脈系統(tǒng)時(shí)被定義為骨水泥滲漏。利用Mimics 19.0軟件(Materialise，比利時(shí))重建術(shù)后CT圖像，計(jì)算椎體體積，按以下公式計(jì)算骨水泥-椎體體積比：骨水泥注入量/椎體體積×100%。

結(jié) 果

臨床資料：骨水泥滲漏組83例，正常組60例，滲漏率58.0%，滲漏組中椎旁軟組織滲漏26例，椎間盤滲漏19例，硬膜外間隙滲漏21例，椎靜脈滲漏13例，穿刺路徑滲漏4例。兩組患者年齡、性別、隨訪時(shí)長、病程天數(shù)、骨折節(jié)段、骨密度T值、注射體積及骨水泥-椎體體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

143例患者中再發(fā)骨折19例，復(fù)發(fā)率13.3%；其中有5例在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，總體平均復(fù)發(fā)時(shí)間20.4個(gè)月。滲漏組再發(fā)骨折10例，正常組再發(fā)骨折9例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.608，2=0.26)。

隨訪結(jié)果：兩組VAS評(píng)分在術(shù)前1 d、術(shù)后1～3 d及末次隨訪差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)前1 d及末次隨訪的ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

討 論

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道[3，4]，其發(fā)生率可達(dá)37%～72%，與本次研究骨水泥滲漏率58.0%相當(dāng)。陳曉斌等人研究認(rèn)為骨水泥在椎間盤內(nèi)滲漏位置不影響患者術(shù)后疼痛的緩解[5]。而骨水泥滲漏發(fā)生后，其在椎體周圍長期效應(yīng)是否會(huì)影響患者疼痛療效，臨床尚無定論。本次研究針對PVP術(shù)后患者，探究骨水泥滲漏對其遠(yuǎn)期臨床療效的影響。

Hassan研究顯示骨水泥滲漏與無滲漏患者對手術(shù)的滿意度無明顯差異[6]，但其沒有具體比較患者的VAS、ODI評(píng)分。本次研究分析骨水泥滲漏組與正常組術(shù)后不同時(shí)期VAS及ODI評(píng)分，結(jié)果表明，兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及功能評(píng)分在各個(gè)隨訪時(shí)期無明顯差異，因此我們認(rèn)為骨水泥滲漏這一結(jié)局對PVP臨床療效無明顯影響，與Hassan研究結(jié)果一致。而影響術(shù)后疼痛緩解與功能改善的因素，我們考慮骨水泥在手術(shù)椎體內(nèi)彌散時(shí)盡可能覆蓋椎體骨折線是術(shù)后疼痛緩解的主要原因之一[7]。

本次研究中，滲漏組與正常組注射劑量及骨水泥-椎體體積比無明顯差異，而Hyun線性回歸分析也指出[8]，骨水泥滲漏與骨水泥-椎體體積比無明顯關(guān)聯(lián)，這與本次研究結(jié)論相符。因此我們認(rèn)為骨水泥滲漏與注射劑量關(guān)系不大。此外有研究認(rèn)為[9]，骨水泥劑量與臨床疼痛緩解程度有明顯關(guān)聯(lián)，建議在PVP操作過程中盡可能多注入骨水泥。

表1 滲漏組與正常組臨床數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 滲漏組與正常組臨床數(shù)據(jù)比較(±s)

臨床參數(shù) 滲漏組 正常組 P年齡(歲) 72.3±9.6 73.1±9.6 0.534性別(男/女) 18/65 18/42 0.258隨訪時(shí)長(月) 38.4±14.4 42.7±13.7 0.102骨密度T值 -3.89±0.87 -3.89±0.87 0.518病程(d) 14.2±16.5 15.5±25.1 0.587骨折水平(n) 0.270胸段 11 11胸腰段 55 43腰段 16 6注射體積(mL) 4.5±1.1 4.6±1.1 0.592骨水泥-椎體體積比(%) 19.9±9.6 19.1±7.5 0.929再發(fā)骨折(n) 0.608是10 9否73 51

表2 滲漏組與正常組臨床療效對比(±s)

表2 滲漏組與正常組臨床療效對比(±s)

臨床指標(biāo) 滲漏組 正常組 P VAS術(shù)前1 d 6.6±1.4 6.2±1.6 0.154術(shù)后1～3 d 2.3±1.2 2.2±1.3 0.814末次隨訪 1.5±1.8 1.4±1.5 0.963 ODI術(shù)前1 d 71.2±14.5 68.2±16.1 0.393末次隨訪 23.1±17.3 22.5±18.4 0.567

目前對于骨水泥滲漏引起椎體術(shù)后再骨折這一說法，仍然有爭議。Baek研究指出椎體再骨折最重要因素是骨質(zhì)疏松程度和由于脊柱骨折區(qū)域的不平衡受力而引起的生物力學(xué)改變[10]。我們認(rèn)為，除了骨質(zhì)疏松進(jìn)展外，引起椎體再骨折可能是脊柱生物力學(xué)的改變，而如果骨水泥滲漏進(jìn)入椎間盤，可能會(huì)引起臨近椎間盤退變，進(jìn)而影響脊柱穩(wěn)定性而導(dǎo)致臨近椎體骨折。但本次研究分析得出，滲漏組與正常組再骨折復(fù)發(fā)率無明顯差異，說明骨水泥滲漏不是椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，這與陳曉斌的研究結(jié)論一致。

本次研究評(píng)估骨水泥滲漏臨床療效的指標(biāo)有限，有待更多臨床指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)估骨水泥滲漏對PVP臨床療效的影響。

綜上所述，骨水泥滲漏對臨床疼痛緩解、功能改善及再發(fā)骨折無明顯影響，而一旦出現(xiàn)骨水泥滲漏，有潛在椎管壓迫及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中應(yīng)盡可能地避免骨水泥滲漏的發(fā)生，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。