補腎活血方聯(lián)合針灸調(diào)經(jīng)法治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥

付靜，朱桂蘭，王娜梅

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，河南 鄭州 450008)

夫妻雙方在正常性生活期間未進行避孕而在1年內(nèi)未發(fā)生妊娠稱為不孕癥[1]，近年來，不孕癥患病率呈逐年遞增趨勢，據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，我國不孕癥病發(fā)率高達10%，其中由排卵功能障礙所造成的不孕癥約占20～40%[2]。目前，西醫(yī)對于腎虛血瘀型排卵障礙性不孕患者的治療方式主要為促進卵泡成熟以及誘發(fā)排卵，但同時存在受孕率低，副作用明顯等不足[3]，近年來，中醫(yī)藥秉承“辨證論治，個性化治療”與“整體調(diào)理，標本兼治”的理論在提高腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥臨床療效方面突顯出一定的優(yōu)勢，加上腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥病程較長，長期應用中藥治療安全性也高[4]。腎虛血瘀型排卵障礙性不孕屬中醫(yī)學中“不孕癥”“閉經(jīng)”“求嗣”“無子”等范疇[5-6]。補腎活血方為現(xiàn)代臨床經(jīng)驗方，在治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥方面臨床總有效率達76.7%[7]，但由于本病療程較長，中藥口感問題極易導致患者依從性較差，因此單用某一手段治療臨床效果受到限制。針灸可疏通經(jīng)絡，促進病灶區(qū)域血液循環(huán)，因而針灸調(diào)經(jīng)法也是目前臨床較為廣泛應用的中醫(yī)治療方案[8]。研究顯示[9-11]，相比于西醫(yī)針灸治療妊娠率、優(yōu)質(zhì)胚胎率高，流產(chǎn)率低，且無不良反應，患者易于接受，但其聯(lián)合補腎活血方對腎虛血瘀型排卵障礙性不孕患者的療效尚未有過研究。鑒于此，筆者以補腎活血方聯(lián)合針灸調(diào)經(jīng)法作為治療方案，觀察其對126例腎虛血瘀型排卵障礙性不孕患者卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2015年6月—2016年12月期間收治的126例排卵障礙性不孕患者為研究對象，辨證為腎虛血瘀型，采用隨機數(shù)表法分為治療組與對照組(各63例)。治療組年齡(27.83±4.26)歲，病程(34.31±21.54)月；對照組年齡(27.79±4.32)歲，病程(35.48±20.79)月。此外，從門診處再選取63例因男方因素而導致的不孕患者作為空白對照組，年齡(26.88±4.61)歲，病程(34.92±20.64)月。3組患者各基線資料方面均有可比性(P>0.05)，本研究中無病例脫落現(xiàn)象發(fā)生。

1.2 西醫(yī)診斷標準

夫妻在正常性生活期間1年內(nèi)未發(fā)生妊娠，無排卵標準參考《女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標準》有關(guān)標準制定。1)B超檢查無排卵征象；2)基礎體溫單相超過3個月；3)宮頸黏液結(jié)晶檢查、陰道脫落細胞涂片檢查、月經(jīng)前6 d子宮內(nèi)膜檢查陰性；4)血、尿孕酮水平較黃體期低。以上癥狀符合2條即可確診。

1.3 中醫(yī)診斷標準

依據(jù)《中醫(yī)臨床診療指南釋義(婦科疾病分冊)》(2015版)[12]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[13]中相關(guān)標準制定，辨證為腎虛血瘀型：主癥：1)婚后不孕；2)月經(jīng)不暢或有血塊，經(jīng)色暗紅或紫黑，腰酸；次癥：1)頭暈伴有耳鳴；2)小腹觸感冷，輕壓則痛；3)飲水不多，性欲減退；舌診及脈診：舌質(zhì)淡暗，或有瘀斑、瘀點，脈細或細澀。任意1項主癥加任意2項次癥，結(jié)合舌脈表現(xiàn)及實驗室指標即可診斷。

1.4 納入標準

1)符合中、西醫(yī)診斷者；2)年齡18～40歲；3)患者簽署知情同意書者。

1.5 排除標準

1)男方因素所致不孕者；2)合并糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病者；3)研究前3個月內(nèi)有服用性激素類藥物史者；4)對本研究所用藥物過敏者；5)臨床資料不全者。

1.6 治療方法

對照組患者于月經(jīng)周期第5天起給予補腎活血方。組方：川續(xù)斷12 g，淫羊藿12 g，巴戟天9 g，石菖蒲9 g，當歸15 g，丹參15 g，川芎6 g。水煎煮，每日1劑。治療組在此基礎上進行針灸調(diào)經(jīng)法,隔日1次進行治療，其中月經(jīng)前期采用補法選取中極、關(guān)元、子宮、石門、氣海、三陰交、足三里、血海；月經(jīng)中期行瀉法取穴太沖、合谷、三陰交、氣海、血海；月經(jīng)后期行補法選穴命門、腰陽關(guān)、腎俞、白環(huán)俞、百會(加艾灸)。3個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個療程?？瞻讓φ战M男方接受相應治療，女方不服任何藥物，只在相應的時間點對其指標進行監(jiān)測。

1.7 觀察指標

1) 成熟卵泡直徑與子宮內(nèi)膜厚度：于月經(jīng)來潮第10天起隔日監(jiān)測卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜生長情況；2)子宮內(nèi)膜容受性：采用盆腔B超分別監(jiān)測兩組患者治療前后內(nèi)膜螺旋動脈血流參數(shù)，包括PI、RI；3)內(nèi)分泌功能方面：采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，靜置，吸取上層血清，-80℃環(huán)境下保存?zhèn)溆?，采用電化學發(fā)光免疫法測定E2、LH與FSH的含量。

1.8 療效判定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[14]的有關(guān)標準擬定。1)治愈：治療后半年內(nèi)成功妊娠；2)好轉(zhuǎn)：治療后基礎體溫呈雙向，B超顯示有優(yōu)勢卵泡且有排卵跡象，但未妊娠；3)未愈：在3個療程結(jié)束后未能受孕，基礎體溫呈單相，排卵功能未見恢復?？傆行蕿橹斡屎秃棉D(zhuǎn)率之和。

1.9 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，兩組患者總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.649，P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 治療后兩組療效對比

注：與對照組比較，2)P<0.05

2.2 成熟卵泡直徑與子宮內(nèi)膜厚度

治療組與對照組患者在治療前成熟卵泡直徑與子宮內(nèi)膜厚度無顯著性差異(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組患者成熟卵泡直徑增大，子宮內(nèi)膜厚度增加，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 治療前后3組成熟卵泡直徑與子宮內(nèi)膜厚度比較

注：與本組治療前相比，1)P<0.05；與對照組治療后相比，2)P<0.05；與空白對照組相比，3)P<0.05。

其中,T1,P1治療組在治療前后比較；T2,P2對照組在治療前后比較；T3,P3治療3個療程后，治療組與對照組比較；T4,P4治療3個療程后，治療組與空白對照組比較；T5,P5治療3個療程后，對照組與空白對照組比較。

2.3 子宮內(nèi)膜容受性

與治療前比較，治療組與對照組患者PI，RI均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后與對照組比較，治療組PI與RI明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 治療前后3組子宮內(nèi)膜容受性比較

注：與本組治療前相比，1)P<0.05；與對照組治療后相比，2)P<0.05；與空白對照組相比，3)P<0.05。

2.4 內(nèi)分泌功能

與治療前比較，兩組患者LH、FSH水平明顯下降，E2水平明顯提高(P<0.05)；對照組比較，治療組以上指標改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 治療前后3組E2、LH與FSH比較

注：與本組治療前相比，1)P<0.05；與對照組治療后相比，2)P<0.05；與空白對照組相比，3)P<0.05。

2.5 安全性評價

所有患者在治療期間無病例脫落現(xiàn)象，未出現(xiàn)嚴重不良反應，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

流行病學研究結(jié)果顯示[15-16]，夫妻不孕因素主要包括男女雙方共同因素及男、女單方因素，而女性因素高達40%～55%，其中排卵障礙為誘發(fā)不孕癥的最主要原因之一。排卵障礙是指不孕婦女下丘腦-垂體-卵巢軸以及卵巢的自/旁分泌功能失調(diào)導致卵巢不發(fā)育、停止發(fā)育、閉鎖、未有排卵等，最終發(fā)生不孕[17]。研究表明，腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥發(fā)病原因極為復雜，因而成為困擾全球婦科研究者較為棘手的難題。西醫(yī)針對本病一般采用手術(shù)(如卵泡穿刺或卵巢打孔術(shù))亦或藥物(雌激素拮抗劑、促性腺激素)，但毋庸置疑的是手術(shù)易導致盆腔黏連，西藥同樣極易造成卵巢過度刺激綜合征與較高的流產(chǎn)率。

中醫(yī)學將腎虛血瘀型排卵障礙性不孕歸屬在“不孕癥”“閉經(jīng)”“求嗣”“無子”等范疇，目前對于腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥的辨證分型并無統(tǒng)一的標準[18]，但大多醫(yī)家對腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥的病因已達成共識，即腎虛為本、血瘀為標?！澳I主生殖”，腎氣虛損是基本病機，素體腎虛致使氣化失司，氣血阻滯無以充盈胞宮、沖任，阻礙卵子排出，導致不孕、閉經(jīng)等癥狀。補腎活血方為臨床經(jīng)驗方，方中巴戟天、川續(xù)斷、淫羊藿補腎助陽，可溫煦腎氣推動所藏之精生長發(fā)育，石菖蒲化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智，當歸可補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，丹參活血祛瘀，川芎活血行氣，解郁，諸藥配伍，共奏補腎化瘀之效。目前，有研究表明，該方治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥方面臨床總有效率為76.7%，加上中藥口服存在患者依從性差等不足，因此，單一使用補腎活血方治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕臨床效果受到限制。

針灸源遠流長，循經(jīng)取穴可達到溫通經(jīng)絡、祛風除濕、散寒活絡、調(diào)通氣血之效，通過針灸刺激穴位可以從陰引陽，從陽引陰，促進局部血液循環(huán)[19-21]，由于女子病理性不孕重要原因之一在于月經(jīng)不調(diào)，在月經(jīng)前期，腎中精血逐漸滋生，為卵泡發(fā)育提供基礎；沖任氣血調(diào)達，使腎陰腎陽能夠正常轉(zhuǎn)化，是促進排卵的必要條件；而排卵后，腎精較為充足，腎陽旺盛，則是保持黃體功能正常的重要保證。因而治療原則上以調(diào)經(jīng)為上法，根據(jù)對月經(jīng)周期的認識，通過針灸進行補腎、調(diào)理沖任督脈，可以改善月經(jīng)失調(diào)與排卵的功能狀態(tài)。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，補腎活血方聯(lián)合針灸調(diào)經(jīng)法臨床總有效率可高達90.48%，相對于對照組的79.37%，療效明顯提高(P<0.05)。

卵泡與子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育是維持排卵，促進胚胎著床的關(guān)鍵和前提。子宮內(nèi)膜的厚度在雌激素作用下隨月經(jīng)周期呈周期性變化。生殖學內(nèi)分泌學認為[22]，腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者具體成熟卵泡直徑普遍較小，子宮內(nèi)膜厚度較薄等病理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者成熟卵泡直徑增大，子宮內(nèi)膜厚度增加，且治療組明顯優(yōu)于對照組，證實了補腎活血方聯(lián)合針灸調(diào)經(jīng)法能夠改善腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者卵泡與子宮內(nèi)膜的發(fā)育，促進妊娠結(jié)局。

子宮內(nèi)膜具有受容性，臨床上不孕患者普遍存在子宮內(nèi)膜容受性下降的情況[23]。PI與RI可直接反應子宮內(nèi)膜容受性情況。研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者經(jīng)治療后PI、RI顯著下降，證實了補腎補血方聯(lián)合針灸調(diào)經(jīng)法能夠顯著改善腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，使內(nèi)膜血供充盈更利于胚胎著床。在性激素方面，患者體內(nèi)LH分泌異常增高，F(xiàn)SH較低，E2相對不足，進而對卵巢發(fā)育或排卵進行抑制，最終導致不孕[24]。因此，臨床常將FSH，E2，LH作為評價腎虛血瘀型排卵障礙性不孕患者血清激素的變化與轉(zhuǎn)歸的方向。研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組患者體內(nèi)激素水平得到明顯改善，表明補腎活血方聯(lián)合針灸能夠顯著改善患者的內(nèi)分泌功能。

綜上，補腎活血方聯(lián)合針灸調(diào)經(jīng)法對腎虛血瘀型排卵障礙性不孕患者具有積極的治療效果，可以顯著增大優(yōu)勢卵泡，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，調(diào)節(jié)患者生殖內(nèi)分泌功能，治療不孕安全有效，因此值得在臨床上推廣。