腔內激光閉合術聯(lián)合皮下環(huán)縫術治療大隱靜脈曲張

陶國強 曹明華 宗兵

摘 要 靜脈曲張是一種常見疾病，約1/3的患者最終接受手術治療。對于單純性靜脈曲張，傳統(tǒng)治療方法是高位結扎和抽剝術，若合并交通靜脈或深靜脈病變， 可行交通靜脈結扎或深靜脈瓣膜重建。20年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，下肢淺靜脈曲張的治療也出現(xiàn)了許多新方法，全文分別介紹透光靜脈刨吸術、泡沫硬化劑注射法、腔內激光治療、靜脈皮下環(huán)縫術等的治療效果。

關鍵詞 靜脈曲張；外科治療；微創(chuàng)技術

中圖分類號：R616.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）20-0003-03

The combination of intracavitary laser therapy and percutaneous continuous circumsuture in treatment of varicose veins

TAO Guoqiang1 CAO Minghua2 ZONG Bin1（1.Department of General Surgery of Punan Hospital，Pudong New Distract of Shanghai， Shanghi 200125，China； 2. Department of General Surgery of Shanghai 7th Peoples Hospital， Shanghai 200137， China）

ABSTRACT Varicose veins are common in the general population， and about 1/3 of the patients finally received surgical treatment. The methods to treat the simple varicose veins traditionally include high ligation and stripping， while the communicating vein ligation or deep venous valve reconstruction can be performed if the communicating veins or deep vein lesions are combined. In the last 20 years， with the development of minimally invasive surgery， many new methods are used in the treatment of lower extremity varicose veins. This paper introduces the efficacy of the transilluminated powered phlebectomy， foam sclerotherapy， intracavitary laser therapy and subcutaneous ring of vein.

KEY WORDS varicose veins； surgical treatment； minimally invasive technology

靜脈曲張是一種常見疾病，癥狀表現(xiàn)從輕微的腿部不適到慢性靜脈潰瘍，約一半成年人患有輕微的靜脈功能不全，15%的男性和35%的女性患有明顯的靜脈曲張[1]。大約1/3的患者最終接受手術治療[2]。對于單純性靜脈曲張，傳統(tǒng)的治療方法是高位結扎和抽剝術，若合并交通靜脈或深靜脈病變， 可行交通靜脈結扎或深靜脈瓣膜重建。近20年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，下肢淺靜脈曲張的治療也出現(xiàn)了許多新方法， 包括透光靜脈刨吸術（transilluminated powered phlebectomy）、泡沫硬化劑注射法（foam sclerotherapy）、腔內激光治療（intracavitary laser therapy）和靜脈皮下環(huán)縫術（percutaneous continuous circumsutur） 等。

1 透光靜脈刨吸術

透光靜脈刨吸術是通過內鏡對曲張靜脈進行逐步刨吸的一項技術， 與傳統(tǒng)手術相比，可以減少手術時間、切口數(shù)量、術后疼痛和患者發(fā)病率，恢復快，有報道證實其有效和安全[3-11]。透光靜脈刨吸術的并發(fā)癥多見蜂窩組織炎、皮下血腫、皮膚神經損傷及局麻藥的不良反應等，由于皮下游離范圍較廣，術野較大，術后蜂窩組織炎發(fā)生率為0～3.5%[7-11]。皮下血腫是最常見的手術不良事件，發(fā)病率差異很大（0～95%），與外科醫(yī)生的手術技術直接相關。皮膚神經損傷發(fā)生率為0～36.8%[3-13]，神經損傷與隱靜脈剝離有關 [6]。腫脹、麻醉過量可能導致血管收縮，增加利多卡因毒性反應的可能性。如果患者出現(xiàn)不安，主訴周圍或舌頭麻木、頭暈或耳鳴時，需要警惕是否出現(xiàn)利多卡因的毒性反應。

2 泡沫硬化劑注射法

泡沫硬化劑治療靜脈曲張是將硬化劑注入曲張靜脈，通過誘發(fā)靜脈內無菌性炎癥和血栓形成，最終使管腔粘連、閉塞，具有操作簡單、患者痛苦小、無需住院、費用較低等優(yōu)點[14-15]。常見的治療方法有淺靜脈手術聯(lián)合泡沫硬化劑注射、其他微創(chuàng)手術聯(lián)合泡沫硬化劑注射或單純泡沫硬化劑注射，常見的注射方法有直接穿刺注射、B 超引導下注射以及DSA 引導下注射。泡沫硬化劑治療可能并發(fā)淺表性血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、靜脈曲張殘留及復發(fā)、皮膚潰爛和過敏反應等。因此，臨床選擇泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張應嚴格掌握適應證，盡可能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 腔內激光治療

腔內激光治療是利用激光產生高能熱損傷靜脈血管壁，使靜脈壁收縮閉合，同時熱能可以引起血液高凝狀態(tài)使靜脈內全程血栓形成，最終使靜脈纖維化而閉合。該法治療大隱靜脈主干靜脈曲張的結果與常規(guī)手術相似，早期成功率為88%～100%[16-18]。有研究比較了腔內激光治療與傳統(tǒng)手術在初次治療6周內的復發(fā)率，顯示在術后6周，腔內激光治療組復發(fā)率低于傳統(tǒng)手術組（P <0.000 01）。有研究表明，與腔內激光治療相比，手術組術后1年的復發(fā)率更高（P = 0.02）。有研究報道腔內激光治療組和手術組術后1年的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。有研究顯示，腔內激光治療組疼痛發(fā)生率及住院時間少于手術組，而在術后6周，兩組疼痛及神經感覺異常等神經系統(tǒng)并發(fā)癥的百分比差異無統(tǒng)計學意義。另有研究報道，手術組患者傷口感染比例高于腔內激光治療組[19-22]。這些研究結果顯示，與傳統(tǒng)手術相比， 腔內激光治療具有更小的手術切口、更短的住院時間和恢復時間，術后1年復發(fā)率明顯更低，提示腔內激光治療可以取得比傳統(tǒng)手術更好的臨床治療效果。適應腔內激光治療的曲張靜脈要求有一定的直徑，無嚴重的扭曲或閉塞，該法可以單獨使用， 也可以與其他手術方式聯(lián)合使用。

4 靜脈皮下環(huán)縫術

靜脈皮下環(huán)縫術是一種新型療法，其原理是通過連續(xù)皮下環(huán)狀縫合，完全閉合曲張靜脈，使曲張靜脈壁閉合、纖維化，而達到治療目的。應用皮下環(huán)縫術優(yōu)點包括小腿皮膚無切口、美容效果好、手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，適用于大隱靜脈與交通支靜脈瓣膜功能不全及合并小腿潰瘍的各種單純性大隱靜脈曲張。

筆者對腔內激光聯(lián)合皮下環(huán)縫術在治療靜脈功能不全中的作用進行了評估，將120例患者按治療方法不同分為聯(lián)合治療組和對照組各60例， 兩組病情、CEAP（clinical-etiology-anatomic-pathophysiology） 臨床分級均為C3 級以上，對照組行腔內激光治療， 觀察組行腔內激光聯(lián)合皮下環(huán)縫術治療， 結果顯示腔內激光與皮下環(huán)縫術聯(lián)合組表現(xiàn)出更高的手術滿意度，疼痛程度及血腫面積顯著降低，縮短了術后住院時間，術后舒適度、生存質量及美容效果均得到了顯著改善，提示腔內激光聯(lián)合皮下環(huán)縫術可以取得更好的臨床治療效果。

5 總結

與透光靜脈刨吸術及泡沫硬化劑注射法相比， 腔內激光技術對于大隱靜脈主干的閉塞效果更好，復發(fā)率更低，但對于下肢靜脈曲張的小分支靜脈、曲張凸起的靜脈團或扭曲嚴重的曲張靜脈的治療效果卻不佳。靜脈皮下環(huán)縫術手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、美容效果好，適用于大隱靜脈與交通支靜脈瓣膜功能不全及合并小腿潰瘍的各種單純性大隱靜脈曲張。近年來，采用微創(chuàng)技術治療下肢靜脈曲張已經逐漸成為主流，這些微創(chuàng)方法具有安全、美觀、痛苦小、恢復快、手術和住院時間短等優(yōu)點。但這些方法仍各有局限性，不能完全取代傳統(tǒng)手術。在臨床實踐中，應根據(jù)患者的不同病情，嚴格掌握不同微創(chuàng)術式的適應證，選擇最適宜的治療方法，必要時可以互相搭配， 以期獲得最佳的治療效果和最少的并發(fā)癥。

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