改良鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫療效觀察

汪峰 聶穎 (通訊作者) 周待令

（1重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 404000）

（2重慶三峽中心醫(yī)院急診內(nèi)科 重慶 404000）

慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病，約10%的顱內(nèi)血腫為CSDH ，其由血液及其降解產(chǎn)物逐漸積聚于硬膜下腔所致，其以頭暈頭痛等一系列癥狀為臨床表現(xiàn)[1]。該病的治療方式多種多樣，目前以手術(shù)治療為主，不同的手術(shù)方式療效不盡相同。本文針對改良顱骨鉆孔引流術(shù)及常規(guī)顱骨鉆孔引流術(shù)治療CSDH進(jìn)行了分組實驗，并對比其臨床療效，現(xiàn)將研究報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料與分組

選取我院神經(jīng)外科近5年收治的CSDH患者126例（含未及時隨訪者5例，實為121例）為研究對象，基本病程1～3月，男性89例，女性37例，年齡65～80歲，平均72.2歲，有明確外傷史病例86例，占總數(shù)的68.3%；研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患方均知情同意。將受試患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組均包含63例硬膜下血腫患者，觀察組和對照組在性別年齡、病因病情病程等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具備可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

人院時均具有神經(jīng)系缺損癥狀：反應(yīng)力降低或記憶力下降35例，頭痛頭暈82例，神志不清27例，肢體活動障礙43例，言語功能障礙13例。

1.3 影像資料

所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查，表現(xiàn)為硬腦膜下新月形病灶，血腫全部位于幕上（額部7例，額頂23部例，額顳部30例，額顳頂部45例，額顳頂枕部21例），左側(cè)46例，右側(cè)52例，雙側(cè)血腫28例。

1.4 入組標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合CSDH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT確診；年齡65～80周歲間，血腫量在80～130ml，占位效應(yīng)明顯，手術(shù)指征明確；簽定知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦血管病史（如腦梗死、腦血栓等）的患者；大腦惡性腫瘤患者；心肺功能衰竭患者；中途退出治療者，未及時隨訪者（5例）；凝血功能障礙者；肝腎功能障礙者；精神病患者。

1.5 手術(shù)方法

對照組采取常規(guī)鉆孔引流術(shù)而觀察組采取改良顱骨鉆孔引流術(shù)。

（1）麻醉：基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合切口局部麻醉。疼痛閾值低、神志欠清等不能配合者采用全身麻醉。

（2）鉆孔部位：術(shù)前頭顱CT確定血腫最厚處及其頭皮投影點（盡量避開功能區(qū)），切口經(jīng)過其頭皮投影點，長度約4cm，然后用直徑約0.8cm的顱鉆在進(jìn)行鉆顱。

（3）骨孔及硬腦膜處理：

對照組：不擴(kuò)大骨孔，骨孔直徑約8mm，常規(guī)止血，電凝硬腦膜并“+”字切開，硬腦膜電凝回縮至骨孔緣；

觀察組：擴(kuò)大骨孔形成約20×20mm大小骨孔，常規(guī)止血并懸吊硬膜，電凝硬腦膜并“+”字切開，打開血腫壁，硬腦膜電凝回縮至骨孔緣。

（4）沖洗引流、術(shù)后處理：兩組均將硅膠管置入血腫腔，并用0.9%氯化鈉溶液沿各方反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液變清亮為止，然后轉(zhuǎn)動頭部將鉆孔點置于最高點，向引流管內(nèi)緩慢注水排氣，直至無氣泡溢出，硬膜下置管引流，置管深度約血腫腔的2/3，骨孔處用明膠海棉填塞，于切口旁2.0cm處戳孔安放引流管并固定。兩組患者均取頭低足高位（15°～30°），實施抗感染、補液等醫(yī)護(hù)措施，吹氣球訓(xùn)練，促使腦復(fù)張治療。術(shù)后拔除引流管指針：①24h內(nèi)引流液小于15毫升。②大腦中線結(jié)構(gòu)復(fù)位或者基本復(fù)位。

1.6 療效評價及觀察指標(biāo)

術(shù)后一個月，比較觀察組及對照組患者手術(shù)前后CSS評分[2]和ADL評分[3]，其中CSS評分越低，神經(jīng)功能障礙越輕，ADL評分越低，生活能力康復(fù)越差。并據(jù)血腫殘存情況評價CSDH臨床療效，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈：血腫殘存1%；顯效：血腫殘存范圍在1%～50%之間；有效：血腫消失范圍在50%～70%之間；無效：血腫殘存＞70%。除無效病例以外，其他均視為治療有效病例。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

本次實驗數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間采用t檢驗比較分析，P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 CSS及ADL評分比較 手術(shù)前，對照組和觀察組患者兩種評分差異不具統(tǒng)計學(xué)意義。1個月后，觀察組較對照組患者ADL評分升高更明顯，而CSS評分降低更顯著，組間差異具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后CSS和ADL評分比較（，分）Tab.1 Comparison on scores of CSS and ADL between two groups（，points）

表1 兩組患者治療前后CSS和ADL評分比較（，分）Tab.1 Comparison on scores of CSS and ADL between two groups（，points）

*P＜0.05，與同組治療前比較，comparison with the same group pretreatment；#P＜0.05，與對照組治療后比較，comparion with control group post-treatment.

組別 例數(shù) 評分 治療前 治療后對照組 59 ADL 69.91±8.63 87.46±8.27*CSS 28.27±6.36 19.59±3.92*觀察組 62 ADL 69.51±8.71 91.61±9.13*#CSS 28.23±7.18 16.02±3.13*#

2.2 臨床療效分析

術(shù)后1個月觀察組和對照組患者總有效率分別為90.3%和76.3%，觀察組有效率明顯比對照組高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實驗組和對照組臨床療效對比[n（%）]Tab.2 Comparison of clinical dfficacy between two groups[n（%）]

3.討論

CSDH 是神經(jīng)外科常見病，病程超過3周，額顳頂大腦凸面多見，單側(cè)居多，血腫量常超過100ml，CT及MRI可發(fā)現(xiàn)硬膜下新月形病灶，由于老年人存在不同程度生理性腦萎縮，有一定代償空間，患者早期可無明顯癥狀，易漏診及誤診。CSDH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具體機(jī)制尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CSDH形成主要因素為硬膜下血腫外層新生血管形成及其緩慢再出血[4]。老年人腦組織萎縮相對較重，且血管韌性降低，輕微的外傷就可使腦皮質(zhì)引流至靜脈竇的橋靜脈破裂出血，從而導(dǎo)致硬膜下血腫；硬膜下血腫逐漸機(jī)化形成包膜，新生毛細(xì)血管長入包膜并不斷破裂出血，同時釋放的纖維蛋白溶解酶原增加，打破血漿滲出及血腫吸收之間的平衡，使得血腫體積漸漸擴(kuò)大；此外血腫的發(fā)生發(fā)展也與血腫內(nèi)外的滲透壓差異及纖溶功能亢進(jìn)相關(guān)。綜上，硬膜外血腫的形成與發(fā)展與老年人腦組織萎縮及血腫微環(huán)境密切相關(guān)。充分認(rèn)識了CSDH發(fā)生發(fā)展機(jī)制后可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成敗在于清除血腫、消除殘腔并打破血腫形成的微環(huán)境。

鉆孔沖洗引流是對絕大多出CSDH患者目前最簡單、安全、有效的治療方式。但手術(shù)方式的多樣性決定了臨床治療效果及術(shù)后血腫清除率的不同[5-6]。本實驗對比分析了我院神經(jīng)外科收治的121例CSDH例患者在采用不同手術(shù)方式后臨床療效、血腫清除率及血腫復(fù)發(fā)率方面的差異，發(fā)現(xiàn)改良顱骨鉆孔療效更佳。分析其原因在于：（1）擴(kuò)大骨孔更利于顯露術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)，方便術(shù)者操作；（2）術(shù)中有足夠操作空間懸吊硬腦膜止血，有效降低了術(shù)后硬膜外出血發(fā)生率；（3）骨孔擴(kuò)大后沖洗及引流管的安放更安全簡便，避免了盲目操作所引起的腦組織損傷；（4）術(shù)中可以擴(kuò)大打開血腫包膜，開放血腫腔，破壞血腫形成的微環(huán)境，血腫清除徹底，復(fù)發(fā)率下降；（5）擴(kuò)大骨孔后更易將血腫腔內(nèi)的陳舊性血液和未凝血塊沖出，降低了復(fù)發(fā)的可能性；（6）術(shù)中便于打開血腫壁，使血腫腔與硬膜下腔充分溝通，可有效降低術(shù)后血腫腔積液發(fā)生率，血腫腔得以盡快閉合；（7）擴(kuò)大骨孔后放置的引流管與腦表面成角減小，從而減輕引流管對大腦皮層的壓迫，降低了引流管壓迫、術(shù)后引流管移位導(dǎo)等致腦損傷可能性，利于腦組織復(fù)張；（8）由于頭皮血供豐富，吸收血腫快，擴(kuò)大骨孔后增大了吸收面積，更加快了血腫吸收；（9）對其它手術(shù)方法術(shù)后療效差的病例，也可以嘗試擴(kuò)大鉆孔引流術(shù)再次治療，手術(shù)療效肯定，且再復(fù)發(fā)率降低。綜上所述，實施改良顱骨鉆孔引流術(shù)可以有效改善患者臨床癥狀，更有效地清除血腫并減少復(fù)發(fā)，具有操作簡便、損傷小、沖洗引流徹底等諸多優(yōu)點，安全可靠，更能促進(jìn)CSDH患者早日康復(fù)，值得在臨床實踐中推廣及應(yīng)用。