應(yīng)用PDCA管理工具縮短冠脈搭橋患者平均住院日的效果分析

王培松

（東阿縣人民醫(yī)院心臟外科，山東 東阿 252200）

“平均住院日”是一項反映醫(yī)院工作效率的指標(biāo)，是衛(wèi)生行政部門評價醫(yī)療機構(gòu)的一項重要指標(biāo)，也是三級醫(yī)院評審的準(zhǔn)入指標(biāo)之一[1]。平均住院日的縮短，不僅可以使患者的住院費用減少，同時可以降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保證患者安全，還能有效提高病床周轉(zhuǎn)率和衛(wèi)生資源的利用率，具有擴大醫(yī)院社會效益和改善經(jīng)濟效益的雙重作用。在綜合醫(yī)院中，心臟外科總的平均住院日普遍偏長，尤其是冠脈搭橋手術(shù)的住院日。目前中國冠脈搭橋手術(shù)量明顯增加，但平均住院日較美國相比仍較長，目前中國冠脈搭橋平均住院日20天左右，美國僅7天[2]。在中國冠脈搭橋患者面臨住院時間長，并發(fā)癥多，住院費用高的諸多難題。其中醫(yī)療費用支付方式、入院病情和途徑、術(shù)前住院天數(shù)、院內(nèi)感染和手術(shù)切口愈合情況是影響冠脈搭橋患者平均住院日的主要因素[3]。為了適應(yīng)國家醫(yī)改需要，提高冠脈搭橋手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量，保證圍術(shù)期安全，讓冠脈搭橋手術(shù)患者得到低費用高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，我們利用PDCA管理理論于2017年1月起從Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Act（處理）入手進行縮短平均住院日、提高醫(yī)療效率，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以未應(yīng)用PDCA管理工具改進的2016年1月-12月住院的冠脈搭橋患者115例為對照組，以應(yīng)用PDCA管理工具改進的2017年1月-12月的冠脈搭橋患者127例為觀察組。

1.2 方法 對照組未應(yīng)用 PDCA 管理工具，按傳統(tǒng)的管理方法，僅制定了平均住院日的目標(biāo)值，但無具體的實施計劃。觀察組應(yīng)用PDCA管理工具進行實施，具體如下：

1.2.1 計劃 （1）列出計劃細(xì)節(jié)：使全科醫(yī)師認(rèn)識到縮短冠脈搭橋平均住院日重要性，組織全科人員運用頭腦風(fēng)暴法，明確影響平均住院日的因素并制定魚骨圖（圖1）。①不可控因素：入院時患者病情的嚴(yán)重性、患者的文化程度、年齡、職業(yè)等都是不可控制的因素。②可控因素：a.相關(guān)制度及流程：制度及流程的制定是計劃實施的前提。如會診制度、疑難病例討論制度等醫(yī)療核心制度，冠心病圍術(shù)期診療常規(guī)，醫(yī)療、護理技術(shù)操作規(guī)范和流程的制定及貫徹執(zhí)行情況，這些規(guī)章制度的制定及實施對縮短冠脈搭橋平均住院日至關(guān)重要，是可控制因素。b.外科技術(shù)水平：外科技術(shù)水平、新技術(shù)的開展及創(chuàng)新是縮短平均住院日的必要條件，如應(yīng)用微創(chuàng)冠脈搭橋技術(shù)，患者術(shù)后3 d-4 d即可出院;應(yīng)用腔鏡取大隱靜脈的方法，減少了患者術(shù)后疼痛及切口不良發(fā)生率，讓患者可早期進行康復(fù)鍛煉，減少了術(shù)后住院日。c.術(shù)后感染及并發(fā)癥：術(shù)后感染、手術(shù)并發(fā)癥不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且直接造成住院時間的延長。d.科室協(xié)做：團隊合作，比如與心內(nèi)科、糖尿病科、醫(yī)技科等科室的協(xié)作。冠脈搭橋患者多來自心臟內(nèi)科，術(shù)前準(zhǔn)備均可在心臟內(nèi)科完成。冠脈搭橋患者多合并糖尿病，并且未曾正規(guī)治療，術(shù)后血糖控制是關(guān)系長期效果重要因素之一，待術(shù)后患者一般情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)糖尿病科進行治療，可縮短術(shù)后平均住院日，并可對血糖控制起到重要作用。醫(yī)技科室檢查預(yù)約時間對平均住院日也存在影響。因此，科室之間的協(xié)作及緊密配合對平均住院日的縮短至關(guān)重要。（2）制定單病種質(zhì)控指標(biāo):在院方層面，邀請質(zhì)控科協(xié)助，制訂與目前心臟外科現(xiàn)狀相適應(yīng)的的冠脈搭橋手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并將平均住院日作為心臟外科醫(yī)療質(zhì)量重點監(jiān)測指標(biāo)。我院質(zhì)控科2017年對冠脈搭橋患者平均住院日提出了具體的要求，并且冠脈搭橋平均住院日與主管醫(yī)生的績效獎金相掛鉤。

圖 1 影響平均住院日的因素

1.2.2 執(zhí)行 （1）建立相關(guān)制度及流程，科室全員培訓(xùn)并考核：建立縮短冠脈搭橋平均住院日的制度，完善縮短術(shù)前平均住院日的流程；對于影響術(shù)后住院日的主要并發(fā)癥，制定相關(guān)預(yù)防流程，如術(shù)后切口保護流程，術(shù)中止血流程，圍術(shù)期呼吸功能鍛煉流程及實施細(xì)則。完善冠脈搭橋患者健康教育制度，患者對于冠脈搭橋手術(shù)的認(rèn)識存在不足，有些患者出于個人目的痊愈后不愿意出院或拒不辦理出院手續(xù)，也是導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長的重要原因[4]。我們定期組織人員深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)院進行冠脈搭橋知識教育，改善群眾對冠心病手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識。對于住院患者，護理每周定期開患者宣教會，進行冠心病知識的宣教及出院后的康復(fù)指導(dǎo)，讓患者出院后進行科學(xué)的康復(fù)。對制定的制度及流程，全員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并考核。（2）科室協(xié)作：通過對現(xiàn)行就醫(yī)流程進行優(yōu)化，也能起到降低平均住院日的目的[5]，加強科室協(xié)作，優(yōu)化就醫(yī)流程，減少術(shù)前住院天數(shù)。減少手術(shù)前住院時間能降低病人的平均住院日，使病人節(jié)省住院費用[6]。內(nèi)外科協(xié)同制定縮短冠心病患者術(shù)前平均住院日的措施及術(shù)后慢性合并癥的內(nèi)外科轉(zhuǎn)診協(xié)助流程?？s短術(shù)前檢查的等待時間：①建立臨床醫(yī)療及醫(yī)技科室溝通制度，醫(yī)務(wù)部每個月組織學(xué)習(xí)和協(xié)調(diào)，同時邀請質(zhì)控科監(jiān)督控制；②門診完成相關(guān)檢查；③優(yōu)化住院后的輔助檢查流程，減少不必要的等待；④醫(yī)技科室合理安排人員，減少預(yù)約時間，縮短出具檢查報告的時間。（3）提高護理總體工作效率，改善護理工作質(zhì)量：護理在患者康復(fù)和治療方面有舉足輕重的作用，因此改善護理水平，對縮短平均住院日有巨大貢獻。（4）加強圍術(shù)期感染管理：建立冠脈搭橋圍術(shù)期感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和圍術(shù)期預(yù)防制度。對重點環(huán)節(jié)，如術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、患者口腔衛(wèi)生、術(shù)中切口保護、營養(yǎng)支持、手衛(wèi)生等加強監(jiān)管降低感染發(fā)生率。加強抗生素的合理使用和監(jiān)控，控制醫(yī)院感染，減少并預(yù)防患者住院期間的并發(fā)癥。（5）減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:影響術(shù)后住院日的主要并發(fā)癥為肺炎、切口愈合不良、出血、引流管攜帶時間過長等，嚴(yán)重的并發(fā)癥如術(shù)后橋血管血栓形成、術(shù)后心梗、低心排等致命并發(fā)癥發(fā)生率非常少，對總體住院日影響小。尤其是術(shù)后感染并發(fā)癥，患者手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染所致直接經(jīng)濟損失嚴(yán)重，平均住院日明顯延長[7]。對于以上并發(fā)癥，制定并完善相應(yīng)的操作流程及制度，如術(shù)前呼吸功能鍛煉制度、術(shù)后早期呼吸功能鍛煉措施、術(shù)中切口保護及止血流程。制定的流程組織人員學(xué)習(xí)并考核。（6）開展新技術(shù)、新方法:開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，開展微創(chuàng)冠脈搭橋技術(shù)。微創(chuàng)小切口冠脈搭橋較傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短的等優(yōu)點，大幅縮短住院時間。目前大的心臟中心開展。（7）優(yōu)化管理：綜合并優(yōu)化干預(yù)措施可有效縮短平均住院日[8]。 推廣臨床路徑管理和單病種管理，關(guān)注和強調(diào)單病種的平均住院日，將冠脈搭橋平均住院日作為單病種質(zhì)量管理重點監(jiān)測項目，每月匯總反饋，并總結(jié)改進。

1.2.3 檢查與處理 質(zhì)控科每月對所有冠脈搭橋患者的平均住院日指標(biāo)進行考核，落實獎罰。科室對考核的結(jié)果進行分析，并將分析結(jié)果反饋給主管醫(yī)生，督促其改進。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組的平均住院日、術(shù)后肺炎發(fā)生率、術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率醫(yī)療效率指標(biāo)。病床使用率=期內(nèi)實際占用總床日數(shù)÷期內(nèi)實際開放總床日數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間計數(shù)和計量資料比較分別行χ2和t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

觀察組平均住院日、術(shù)后肺炎及切口愈合不良發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05），組病床周轉(zhuǎn)次數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。觀察組病床使用率95.32%，高于對照組的92.11%。

表 1 兩組平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)比較

3 討論

平均住院日是一項能較全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟效益和病人切身利益等多方面狀況的綜合性指標(biāo)[9]。有效縮短平均住院日，使病人節(jié)省費用，增加醫(yī)院收入，提高醫(yī)院的工作效率、社會效益和經(jīng)濟效益[10]。采取積極有效的措施，不僅可以降低平均住院日，更能切實減少冠脈搭橋患者的住院時間，降低患者醫(yī)療費用，也可加快病床周轉(zhuǎn)、提升科室的整體運營效率。經(jīng)過PDCA對冠脈搭橋平均住院日的持續(xù)質(zhì)量改進，結(jié)果顯示觀察組平均住院日、術(shù)后肺炎及切口愈合不良發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05），觀察組病床周轉(zhuǎn)次數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組病床使用率為95.32%，高于對照組的92.11%。這說明通過應(yīng)用PDCA管理工具，冠脈搭橋患者平均住院日明顯下降。冠脈搭橋患者平均住院日從2016年的15.7 d下降至2017年的9.4 d；平均術(shù)后住院日由10.1 d縮短至5.4 d。冠脈搭橋平均住院日的縮短使醫(yī)療資源得到更為有效的利用，即用同樣的醫(yī)療資源可以為更多心臟患者提供了醫(yī)療服務(wù)，社會效益明顯提高。綜上所述，應(yīng)用PDCA管理工具縮短冠脈搭橋平均住院日的是切實有效的。