中重度老年慢性阻塞性肺疾病患者最佳通氣模式探討

劉啟明

(睢寧縣人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 睢寧 221200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有病程長和易反復等特點。近年來的報道顯示，COPD的發(fā)病率在日益增加，患者的病死率也居高不下，成為造成居民死亡的重要原因之一[1]。在中國，COPD帶給患者的負擔居于呼吸道疾病首位[2]。將綜合呼吸康復與無創(chuàng)機械通氣治療相結合，是目前幫助COPD患者改善呼吸困難，緩解臨床癥狀的有效方法。同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)和壓力調節(jié)容量控制通氣(pressure-regulated volume control, PRVC)是兩種主流的無創(chuàng)通氣方式，兩者的優(yōu)劣一直存在爭議：如Chang S等人[3]認為PRVC治療老年COPD并呼吸衰竭患者療效顯著,可明顯改善血氣分析指標，Wood SM等人[4]認為PRVC對于存在肺損傷的不同步通氣較明顯，Ghodrati M等人[5]認為SIMV在治療呼吸窘迫癥新生兒具有明顯優(yōu)勢，對呼吸道損傷較小。老年慢性阻塞性肺疾病因存在基礎疾病而致使機械通氣治療更為棘手，本研究擬同期考察采用兩種不同的通氣模式治療老年COPD，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年9月至2017年8月間收治并確診的COPD患者80例，依據隨機數字方法分為對照組與研究組，每組40例。對照組中男21例，女19例，年齡61～86歲，平均年齡(74.3±3.7)歲，病程7～14年，平均病程(10.1±2.6)年，平均體質量(64.3±5.7)kg,平均身高(169.2±7.2)cm；研究組中男23例，女17例，年齡63～88歲，平均年齡(76.3±3.8)歲，病程7～15年，平均病程(11.7±2.2)年，平均體質量(63.3±5.6)kg,平均身高(170．3±7.7)cm。兩組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐榍彝?，并簽署了知情同意書且經過我院倫理委員會批準。納入標準：(1)患者均經入院時常規(guī)檢查、病史采集以及肺功能檢查，符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診治指南[6]中COPD 的診斷標準；(2)肺功能Ⅱ～Ⅳ級；(3)年齡≥60歲；(4)具有良好的依從性；(5)無合并肺大皰、氣胸以及肺栓塞；(6)符合機械通氣指征。排除標準：(1)患者有嚴重的心血管疾??；(2)患有嚴重的肢體障礙，特別是下肢功能障礙；(3)患有嚴重的腎臟功能異常；(4)患有嚴重的心臟、肝臟功能障礙。

1.2 方法

患者入重癥監(jiān)護室后，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和呼吸等，并對患者應用適當的平喘和化痰藥物，應用氣道濕化的手段，促進患者排痰，加強營養(yǎng)護理，改善電解質紊亂。按照患者的痰培養(yǎng)藥敏試驗結果給予敏感抗生素治療，伴有嚴重感染者，應用降階梯治療模式進行治療。對兩組患者行經口或鼻氣管插管，應用呼吸機進行機械通氣治療模式，氣管插管直徑7.0～8.5 mm。

對照組患者應用SIMV通氣模式，研究組患者應用PRVC通氣模式。兩組患者通氣儀器的參數：呼吸頻率(respiratory rate，RR)12～16次/min、潮氣量(tidal volume, VT)6～10 ml/kg、吸入器氧濃度(fraction of inspire O2, FiO2)0.3～0.6、吸氣時間(Ti/Ttot inspiration time,Tinsp)1.0～1.3 s、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)3～5 cmH2O[7]。在機械通氣過程中對患者的精神狀態(tài)、生命體征以及情緒狀況進行實時監(jiān)測，若患者出現情緒或精神等異常狀況，則可對其使用適量的鎮(zhèn)靜劑，借以提升患者的依從性。

1.3 觀察指標

通氣時對呼吸參數進行每隔1 min連續(xù)5次的監(jiān)測，取5次數據的均值；于患者右鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，監(jiān)測患者的血氣分析以及中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)，60 min/次。應用國際上通用的呼吸困難評分測定即1982年美國胸科學會提出的“醫(yī)學研究委員會呼吸困難評分”對患者呼吸困難進行測定；使用CHESTAC．8800 D型肺功能檢測系統(tǒng)(日本CHEST公司)對患者肺功能進行測定；應用GEM Premier 3000型血氣分析儀(雷度米特醫(yī)療設備(上海)有限公司)測定動脈血氣指標(PaCO2、pH值、 PaO2)，通過呼吸機觀察監(jiān)測患者的呼氣力學指標[氣道平均壓(mean artery pressure,MAP)、吸氣峰壓(peak inspiratory pressure,PIP和分鐘通氣量(minute ventilation volume, MV)][8]。

記錄研究期間兩組患者合并癥結構情況以及治療后心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DPB)、CVP、RR、TV、MV、PIP、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation, SaO2)、動脈血氧分壓(arterial oxygen pressure,PaO2)、酸堿度(pH)和動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)等數據并進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者合并癥構成情況對比

兩組患者高血壓、冠心病、糖尿病和肺炎等合并癥構成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。

2.2 兩組患者血氣分析比較

治療后，研究組患者SaO2、PaO2和pH值均顯著高于對照組(P<0.05)，PaCO2顯著低于對照組(P<0.05)，具體見表2。

2.3 兩組患者呼吸參數比較

治療后，研究組患者TV顯著高于對照組(P<0.05)，RR、MV、PIP均顯著低于對照組(P<0.05)，具體見表3。

2.4 兩組患者周圍循環(huán)參數比較

治療后，研究組患者HR、SBP、DPB、CVP水平均顯著低于對照組(P<0.05)，具體見表4。

表1 兩組患者合并癥構成情況對比(例，%)

表2 兩組患者血氣分析比較

表3 兩組患者呼吸參數比較

表4 兩組患者周圍循環(huán)參數比較

3 討 論

COPD作為一種存在氣流受限特點且能夠對其進行預防與治療的病癥,氣流受限呈進行性發(fā)展，不完全可逆，且與肺部由香煙的煙霧等有害氣體或是顆粒的異常炎性反應存在密切的聯(lián)系[9]。因COPD具有極高的病死率與患病率而深受世界的關注。COPD的特征是巨噬細胞、中性粒細胞和T淋巴細胞(特別是CD8+淋巴細胞)在肺部的不同位置聚集，是一種慢性炎癥性疾病[10]，受激活的炎癥細胞釋放其中包含白細胞介素-8(IL-8)、白三烯B4(LTB4)及腫瘤壞死因子(TNF-α)等的多種遞質[11]，這種異常的炎癥反應可視為COPD的關鍵病理過程，如肺氣腫和細支氣管炎的潛在危險根源，因此，單個患者有可能同時發(fā)病閉塞性細支氣管炎、慢性支氣管炎與肺氣腫，三種疾病的病變相似[12]，這也是COPD治療難度高的主要原因。

在治療COPD患者呼吸衰竭過程中，SIMV通氣模式是當前使用比較普遍的方法，而且該方法的治療療效也已經過臨床研究得到了證實。SIMV模式的工作原理是將間歇正壓通氣和自主呼吸兩種通氣模式有效地結合，再通過機械通氣呼吸支持以確保患者能得到足夠的所需通氣量[13]。另外，老年COPD患者肺通氣功能受限，容易引發(fā)低氧血癥及高碳酸血癥,而SIMV通氣模式可通過自主呼吸觸發(fā)呼吸機工作，進而增強通氣量,有效預防或改善低氧血癥及高碳酸血癥。但是，SIMV模式的不足之處在于老年COPD患者的肺部組織因常年受損，氣道的阻力增大，支氣管扭曲變形，再加上COPD發(fā)作時常伴有炎癥，產生大量的滲出液及載液，進一步加大了氣道的阻力，SIMV模式下呼吸機會根據自主呼吸的作用，主動增加潮氣量，反饋性增加氣道壓力，導致患者肺部因氣壓而受到損傷。相比于SIMV模式，PRVC模式可以在保護肺組織免受氣壓傷的前提下，有效地改善患者急性呼吸衰竭的現象[14]。在PRVC模式下，呼吸機主機會對每一次通氣都進行容積/壓力關系的測算，根據計算結果調節(jié)下一次吸氣壓力的適宜水平，并通過主機的自動調控使潮氣量隨著氣道阻力及肺順應性等因素的改變而調整，使實際潮氣量保持在相對穩(wěn)定的預設水平內[15]。在控制容量時，除出現氣道壓力上限報警外，潮氣量基本保持穩(wěn)定，吸氣時的減速波形可使在維持相同潮氣量的情況下，降低所需的壓力水平, 避免了肺氣壓傷的情況，加強了機械通氣的安全性[16]。本研究結果顯示，兩組患者高血壓、冠心病、糖尿病和肺炎等合并癥構成情況具有可比性，治療后，與應用SIMV治療的對照組比，應用PRVC治療的研究組患者TV、SaO2、PaO2和pH顯著增高，HR、RR、SBP、DPB、CVP、MV、PIP和PaCO2均顯著低降低，提示研究組療效顯著優(yōu)于對照組，與文獻報道結果相似[17-19]。

老年人常伴有臟器功能衰退和基礎疾病，所以當老年人發(fā)生COPD時,肺部的通氣以及換氣功能會受到一定的抑制，容易發(fā)生呼吸衰竭現象，甚至引發(fā)肺性腦病。通常使用PRVC或SIMV機械通氣可對呼吸衰竭患者進行有效的搶救，但老年患者因消瘦等原因，臉型常較普通患者更加異常，面罩的密封性不足，機械通氣的實施效果降低，因此在治療過程中，密切關注老年COPD患者呼吸衰竭的情況，必要時，還需行氣管插管，建立人工氣道后行呼吸機以輔助通氣治療，改善預后[20]。

綜上所述，與SIMV相比，應用PRVC治療COPD患者療效顯著，可改善患者的呼吸參數、血氣分析和循環(huán)參數，推薦臨床廣泛應用。