3i種植體應(yīng)用于即刻種植中的臨床研究

宋洪寧 雷印濤 邢在臣 李俊福

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，山東 泰安 271000)

當(dāng)下口腔醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，口腔材料工藝日漸成熟，人們的口腔保健意識、經(jīng)濟(jì)生活水平也日益提高，口腔種植開始被廣泛接受，因其具有無需取戴、無需磨削缺失牙鄰牙、咀嚼功能強(qiáng)、舒適、美觀等優(yōu)勢[1]，已成為人們修復(fù)牙列缺損的首選。傳統(tǒng)的種植方法一般分兩個階段，完全骨愈合階段和二期種植階段，臨床在拔除牙齒或者缺牙后，需有較長時間等待骨完全愈合，無疑延長了種植修復(fù)的周期，從開始治療到最終完成修復(fù)往往需要1～2年，甚至更長時間[2-3]，既加重了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，又增加了許多不可控因素，即刻種植技術(shù)的出現(xiàn)使這一現(xiàn)狀得以徹底改觀，即刻種植在牙拔除術(shù)后，無需等待拔牙創(chuàng)面愈合，在拔牙的同時即刻植入種植體，實(shí)現(xiàn)種植體同期植入，減少了手術(shù)和患者就診次數(shù)，使種植治療周期大大縮短，如果符合條件，即刻種植操作完成后可采取即刻負(fù)載，即上部修復(fù)體的試戴，可同步實(shí)現(xiàn)拔牙后口腔功能的恢復(fù)。如何使即刻種植和即刻負(fù)載兩種技術(shù)的有效結(jié)合已成為口腔種植的研究前沿。已有文獻(xiàn)證明，在良好的適應(yīng)證控制下，通過篩選合適的病例，規(guī)范操作配以前期合理的修復(fù)設(shè)計，可使即刻種植的成功率達(dá)到92%左右，與傳統(tǒng)種植技術(shù)比較而言，兩者成功率并無明顯差異[4-5]。

3i種植體由美國Biomet 3i公司設(shè)計并制作生產(chǎn)，2014年引入我院口腔科，引入至今已行即刻種植30余例，篩選自2015年1月開始至2016年10月應(yīng)用3i種植體進(jìn)行即刻種植治療的病例，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集分析，評估3i種植體應(yīng)用于即刻種植的效果。

1 材料和方法

1.1 材料

3i taper certain系列種植體(美國Biomet 3i公司)，3i taper certain種植工具盒，Bio-Oss骨粉和Bio-Gide生物膜(美國歐斯海斯公司)，NSK種植機(jī)(日本NSK公司)。

1.2 研究對象及種植方法

選擇2015年1月至2016年10月泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院牙列缺損患者20例(男女比例3∶2，年齡22～63歲，中位年齡42.4歲)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)、凝血分析結(jié)果正常，無高血壓、糖尿病、心臟病、腎病、肝炎以及其他系統(tǒng)疾??；②全景片、牙科CT或頜骨CT顯示頜骨骨質(zhì)無明顯異常，無骨質(zhì)纖維異常增生、頜骨囊腫等，口腔衛(wèi)生狀況可，無明顯牙周疾病，臨牙無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患心臟系統(tǒng)疾病(冠心病、心肌梗死、早搏等)、較嚴(yán)重的糖尿病且未經(jīng)有效控制、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥波及頜骨、血液系統(tǒng)疾病(血友病、白血病、嚴(yán)重貧血等)、腎病(急性腎小球腎炎、腎衰竭等)，或其他疾病導(dǎo)致全身狀況較差者；②全口衛(wèi)生狀況較差者。

術(shù)前談話，簽署知情同意書，患者行常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，使用微創(chuàng)拔牙器械，術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)牙槽骨，牙槽骨的位點(diǎn)保存對后期成骨影響較大，對于根尖周炎的患牙，因其牙窩內(nèi)有較多炎性肉芽組織，必要時應(yīng)予以徹底清除，以降低術(shù)后種植感染風(fēng)險。生理鹽水沖洗拔牙窩以清除碎骨片或是殘存炎性介質(zhì)，探針或卡尺檢查剩余頰(唇)舌側(cè)骨板的高度及厚度。種植機(jī)進(jìn)行種植窩預(yù)備時，嚴(yán)格按照3i種植系統(tǒng)窩洞制備程序，不同型號的種植體采用配套種植鉆，球鉆定位、先鋒鉆擴(kuò)孔、攻絲鉆攻絲，術(shù)中注意提拉降溫，尤其應(yīng)注意保護(hù)頰舌側(cè)存留骨板，盡量避免高度的無效喪失，因拔牙窩的錐形形態(tài)，植入種植體后，種植體與骨組織間常有間隙，雖對種植體穩(wěn)定性影響不大，但不緊密的結(jié)合往往成為感染的隱患，此間隙用Bio-Oss骨粉與血液混合后填塞，為防止軟組織長入影響骨結(jié)合，宜放入Bio-Gide生物膜阻斷之。通過扭力扳手測算扭力，扭力代表種植體初期穩(wěn)定性，如果扭力值在35 N以上，可考慮直接旋入愈合基臺，省去覆蓋螺絲，需要注意的是應(yīng)使愈合基臺高于牙齦平面2 mm，便于形成良好的牙齦形態(tài)。種植體的平臺應(yīng)離周圍組織或解剖結(jié)構(gòu)有一定的距離，距鄰牙牙根及頰舌側(cè)骨壁間距均應(yīng)在2 mm以上，在保證良好初期穩(wěn)定性的同時確定不會對周圍組織造成影響。種植結(jié)束后主張無張力縫合，如果牙齦張力較大，可進(jìn)行牙齦松解或周圍組織轉(zhuǎn)瓣，以防止術(shù)后創(chuàng)面裂開，為預(yù)防感染術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。6 個月左右根據(jù)骨愈合形成情況行種植體全瓷冠修復(fù)，種植完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

1.4 效果評價

種植體植入術(shù)后選取5個時間點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集記錄，分別為術(shù)后1周和1個月、3個月、6個月、12個月，通過工具記錄種植體周牙齦指數(shù)(GI)、種植體周圍齦袋深度，并同時進(jìn)行臨床檢查，包括松動度、是否有感染，定期進(jìn)行放射學(xué)檢查評價骨愈合情況。GI評價標(biāo)準(zhǔn)：采用Loe&Silness分級標(biāo)準(zhǔn)，此分級的制定是依據(jù)牙齦病變程度的不同，使用探針進(jìn)行檢查，檢查時僅用探針尖，不可加力只可輕觸牙齦邊緣部分，此分級根據(jù)病變程度共記為4級，0級為正常牙齦(輕探針時無異常表現(xiàn))；1級為牙齦稍有水腫(探針輕探診無出血)；2級為牙齦輕度水腫且伴有出血，此級時牙齦僅為外源刺激性出血；3級則為牙齦自發(fā)性出血或潰瘍，牙齦在無外源刺激的情況下即表現(xiàn)為出血傾向或是存在潰瘍的炎性癥表現(xiàn)。0～3級牙齦病變程度逐漸加重，0級最輕，3級最重，輕探診不應(yīng)在一個牙齦位點(diǎn)，每顆牙齒其頰(唇)舌側(cè)應(yīng)各取3個位點(diǎn)(具體位點(diǎn)分別位于近、遠(yuǎn)中乳頭及中央齦)，每牙總計記錄6個位點(diǎn)的數(shù)值，GI值為6個位點(diǎn)之平均值。要求健康種植體標(biāo)準(zhǔn)為：GI<2級，齦袋探診深度<4 mm，無感染、無松動度，經(jīng)X線片檢查周圍無X線透射影。

2 結(jié) 果

20例納入患者共植入3i種植體26顆，其中應(yīng)用GBR技術(shù)9顆，主要集中在下頜前磨牙區(qū)和下頜磨牙區(qū)。26顆種植體的種植部位分布、是否應(yīng)用GBR技術(shù)，見表1。

表1 26顆種植體具體情況(n)

所有病例術(shù)后經(jīng)12個月的臨床追蹤觀察，共5個時間點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集記錄，觀察期內(nèi)所有的種植體均已完成修復(fù)，修復(fù)時間平均6個月左右。記錄結(jié)果顯示：26顆種植體術(shù)后1周和1個月、3個月、6個月、12個月GI分級全部為0級，GI 0級比例占100%；齦袋深度均小于3 mm，GI和齦袋深度均低于健康種植體標(biāo)準(zhǔn)，臨床檢查所有種植體無松動，種植體周圍無種植體周圍炎等感染表現(xiàn)，X線片檢查種植體周無透射影，骨愈合良好，所有種植體均符合健康種植體標(biāo)準(zhǔn)。26顆種植體周齦袋深度值見表2。

表2 種植體周圍齦袋深度

注：F=7.279，P<0.01。

3 討 論

即刻種植體由德國學(xué)者Schulte等[6]于1976年首先發(fā)明，其最初發(fā)明的種植體名為Tübinger，而即刻種植的具體概念晚了2年才被其提出，雖然即刻種植的概念得以提出，但即刻種植的術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)卻遲遲未確定，直到1989年才由Lazzara[7]提出，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的提出對即刻種植的發(fā)展具有劃時代的意義，Lazzara的貢獻(xiàn)還體現(xiàn)在其第一次將不可吸收膜應(yīng)用于即刻種植中，并證實(shí)生物膜的植入能取得較好效果，對骨結(jié)合的形成具有明顯促進(jìn)作用。1998年Wohrle[8]在前牙美學(xué)區(qū)嘗試即刻種植并即刻修復(fù)，結(jié)果14例種植病例全部取得成功，臨床效果也令人滿意，此后即刻種植結(jié)合即刻修復(fù)便蓬勃發(fā)展，如何有效結(jié)合即刻種植和即刻修復(fù)，平衡兩者之間的關(guān)系，尋找絕佳的契合點(diǎn)已成為種植修復(fù)尤其是美學(xué)區(qū)修復(fù)討論的重點(diǎn)。

即刻種植的優(yōu)點(diǎn)有：①即刻種植由于是治療同期植入種植體，故能明顯縮短種植療程，無需二次手術(shù)種植，減少手術(shù)次數(shù)[9]的同時也減少了患者就診次數(shù)，從而減輕患者痛苦、心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使缺牙時間大大縮短，對后期功能的重建十分重要；②傳統(tǒng)種植手術(shù)由于需等待拔牙創(chuàng)面愈合，期間拔牙后的牙槽骨因長時間缺少骨性支撐會發(fā)生生理性吸收，這種生理性吸收會造成牙槽嵴高度、寬度喪失，使本就不易保存的牙槽骨骨量進(jìn)一步減少，造成種植區(qū)骨量不足，影響種植體植入及骨結(jié)合形成，即刻種植在牙槽窩內(nèi)能替代牙根，類似于骨性支撐，最大限度減少牙槽嵴生理性吸收，通過維持牙槽嵴高度及寬度達(dá)到保存缺牙區(qū)骨量的效果[10]，這樣能為種植體植入提供更多的選擇空間，利于選擇更加穩(wěn)定的種植體；③拔牙后形成的拔牙窩，近似于天然種植隧道，對種植體的植入起到引導(dǎo)作用，引導(dǎo)頰舌向、近中向的傾斜角度及種植體植入位點(diǎn)，這為種植體植入理想長軸位置提供了保障，種植體理想長軸位置能減少種植窩預(yù)備中對局部軟硬組織的損傷，降低不必要的骨量喪失，不破壞牙齦的形態(tài)對后期修復(fù)體的制作、美學(xué)牙齦的形成極為關(guān)鍵；④種植體植入時可參照原有牙齒的情況，便于控制種植深度及方向，并為后期冠修復(fù)提供依據(jù)，保障牙齒的正常形態(tài)，建立與對合牙及鄰牙的關(guān)系，不管咬合接觸還是鄰間接觸都能有更好的契合[11]，整體上使種植牙與鄰牙、對合牙相協(xié)調(diào)，自然的弧度更利于美觀，同時也有利于齦乳頭的附著及重塑，符合牙齒修復(fù)的美學(xué)要求；⑤即刻種植結(jié)合早期負(fù)重，使種植牙更早行使咀嚼功能，利于牙周組織的改建，咬合功能的重建，并能加速種植體骨性結(jié)合的形成，對提高種植體骨愈合成功率，促進(jìn)口腔功能恢復(fù)有重要意義。

即刻種植術(shù)是同期將種植體植于拔牙窩內(nèi)，由于拔牙窩的錐形形態(tài)，下窄上寬，使得上部植體與牙槽窩骨壁間形成間隙，特別是磨牙區(qū)，間隙的存在不利于骨結(jié)合的形成，且易發(fā)生感染，影響種植體的初期穩(wěn)定，故常需植入骨移植材料填塞間隙，單純植入骨移植材料，往往因為周圍軟組織生長較快，軟組織會侵入缺損間隙之中，造成成骨失敗，故需用一種膜去阻斷軟組織的侵入，GBR技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，GBR技術(shù)利用生物膜在軟組織(其構(gòu)成主要是成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞)與骨缺損之間建立一道屏障，此屏障能保證骨移植材料的生長空間，優(yōu)化其生長環(huán)境，便于其橋接作用的發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)間隙區(qū)的骨再生重建。目前臨床有多種可使用的骨移植材料，大致可以分為三類：自體骨(如髂骨、顱骨、肋骨、頜骨骨質(zhì)等)，同種異體骨，異種骨材料(如Bio-Oss骨粉，提取自小牛骨)。引導(dǎo)骨再生的生物膜根據(jù)其能否吸收分為兩大類，即不可吸收性膜與可吸收性膜，其中可吸收膜目前應(yīng)用較多的是Bio-Gide膠原膜，其具有最為優(yōu)異的框架結(jié)構(gòu)，其獨(dú)特的雙層結(jié)構(gòu)能支持骨再生和軟組織再生，致密層既阻擋非成骨細(xì)胞向植骨區(qū)域生長又允許成纖維細(xì)胞附著；多孔層利于成骨細(xì)胞融合，進(jìn)而促進(jìn)骨再生。目前對何種骨缺損行GBR術(shù)尚未達(dá)成統(tǒng)一，一般認(rèn)為骨缺損>1 mm 時，主張采用GBR技術(shù)，骨缺損<1 mm時可暫不行GBR術(shù)，因此范圍內(nèi)骨缺損3個月左右可完全恢復(fù)。

Hideki等[12]對即刻種植的241顆種植體分三個時間點(diǎn)進(jìn)行隨訪，分別為1年、3年、9年，發(fā)現(xiàn)存留率分別為98.8%、98.0%和94.7%，平均為94.73%；Artzi等[13]對固定種植全口義齒采用了即刻種植或是延期種植，并進(jìn)行即刻修復(fù)，隨后持續(xù)進(jìn)行了3年的隨訪觀察，最終得出結(jié)論認(rèn)為，以上兩種種植方式，對固定種植全口義齒來說，都能獲得較好的臨床效果，兩者無明顯差異；國內(nèi)李可興等[14]對即刻種植、延期種植、植骨后延期種植三種種植方式進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示三種方式均有顯著的療效，組間并無統(tǒng)計學(xué)差異。總之，即刻種植與傳統(tǒng)延期種植相比能達(dá)到相同的治療效果，種植手術(shù)的成功率無明顯差異，即刻種植技術(shù)在臨床已得到廣泛使用。

本組結(jié)果顯示在即刻種植中應(yīng)用3i種植體，種植體周GI和種植體周圍齦袋深度均符合健康種植體的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用3i種植體行即刻種植成功率達(dá)100%，可以進(jìn)一步臨床推廣。本實(shí)驗的不足之處是樣本量較少且隨訪時間較短，下一步將增加納入樣本數(shù)量，延長追蹤隨訪時間，其確切有效性仍需要遠(yuǎn)期科學(xué)的系統(tǒng)性評價，從而使其更加具備說服力以及一定的臨床參考意義。