品管圈活動(dòng)在提高精神病住院患者保護(hù)性約束合格率中的運(yùn)用

郁濤 譚澍 王炎 楊明麗

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.2.103

摘要；目的：探討品管圈活動(dòng)提高精神病住院患者保護(hù)性約束合格率的效果。方法：成立品管圈小組，確定主題，通過(guò)品管圈活動(dòng)對(duì)精神病住院患者實(shí)施保護(hù)性約束過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討品管圈活動(dòng)對(duì)提高精神病住院患者保護(hù)性約束合格率的效果。結(jié)果：通過(guò)品管圈活動(dòng)，精神病住院患者保護(hù)性約束合格率由51.96%提高到82.05%。結(jié)論：品管圈活動(dòng)明顯提高了精神病住院患者保護(hù)性約束合格率，優(yōu)化了操作流程，同時(shí)提高了工作人員保護(hù)性約束操作的規(guī)范性，為全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障護(hù)理人員及周?chē)藛T、環(huán)境安全發(fā)揮重要作用。

關(guān)鍵詞：保護(hù)性約束；品管圈；精神病住院患者；合格率

保護(hù)性約束是精神科一項(xiàng)特殊的護(hù)理操作技術(shù)，能有效防范精神病患者在精神癥狀的支配下發(fā)生傷人、毀物、自傷、自殺、治療不配合等行為[1]。為控制病情或確保治療，醫(yī)護(hù)人員需采取的保護(hù)性約束措施，雖然是一種直接而簡(jiǎn)單的干預(yù)措施，但因涉及患者的生理、心理以及法律和倫理等方面的內(nèi)容，易成為患者投訴的理由，誘發(fā)護(hù)患糾紛[2]。有研究指出約束帶松緊不適宜、對(duì)約束帶使用方法掌握不熟練、未按要求打結(jié)、約束時(shí)沒(méi)墊襯墊、約束過(guò)緊、護(hù)士觀察不及時(shí)、不認(rèn)真不仔細(xì)是保護(hù)性約束的護(hù)理缺陷常見(jiàn)問(wèn)題[3]。為提高精神病住院患者保護(hù)性約束合格率，我院開(kāi)展了以此為主題的品管圈活動(dòng)，取得了較大的成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年4-9月對(duì)酒與藥物依賴(lài)治療科住院患者實(shí)施保護(hù)性約束操作340例次。分為品管圈活動(dòng)前（2015年4月13日一5月10日）對(duì)住院患者實(shí)施保護(hù)性約束操作102例次，品管圈活動(dòng)中（2015年6月1日-28日）對(duì)住院患者實(shí)施保護(hù)性約束操作121例次，品管圈活動(dòng)后（2015年8月10日一9月6日）對(duì)住院患者實(shí)施保護(hù)性約束操作117例次。

方法：①成立品管圈小組：其中輔導(dǎo)員1名，圈長(zhǎng)、圈秘各1人，圈員8人；職稱(chēng)為主管護(hù)師3人，護(hù)理師7人；學(xué)歷為本科4人，大專(zhuān)6人。投票選定圈名為“精心圈”。寓意用愛(ài)心、關(guān)心、耐心、熱心為精神病患者提供精益求精的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。圈徽以紅色為主色調(diào)，紅色代表熱情、溫暖，針連著線(xiàn)，線(xiàn)穿過(guò)針連成了心形，代表了護(hù)理人員團(tuán)結(jié)合作，心系患者健康，用我們的愛(ài)心去溫暖精神病患者。②主題選定：全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法提出14個(gè)待選主題，運(yùn)用優(yōu)先次序矩陣法中的評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，依照5-3-1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分最高者為本次活動(dòng)改善主題，即“提高精神病住院患者保護(hù)性約束合格率”。③擬定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)品管圈活動(dòng)十大步驟，運(yùn)用甘特圖制定了為期6個(gè)月的活動(dòng)計(jì)劃表，擬定了每一個(gè)步驟的活動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，確保活動(dòng)按計(jì)劃實(shí)施。④現(xiàn)狀調(diào)查：現(xiàn)狀把握階段，首先制定了患者保護(hù)性約束流程圖，查找需改進(jìn)的環(huán)節(jié)，然后設(shè)計(jì)查檢表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，于2015年4月13日一5月10日（28 d）對(duì)酒與藥物依賴(lài)治療科住院患者實(shí)施的保護(hù)性約束操作102例次進(jìn)行了查檢。合格次數(shù)為53例次，合格率51.96%，根據(jù)查檢數(shù)據(jù)繪制改善前柏拉圖，見(jiàn)圖1。根據(jù)80/20法則（工作中80%出現(xiàn)的問(wèn)題集中在20%的原因中），將“制度未落實(shí)好”“約束帶使用不當(dāng)”確定為本期活動(dòng)的兩個(gè)改善重點(diǎn)。⑤目標(biāo)設(shè)定：本期活動(dòng)改善重點(diǎn)為柏拉圖所示79.59%，全體圈員針對(duì)本圈主題，對(duì)圈能力進(jìn)行了計(jì)算80%，根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式：“目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+「（1-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×改善圈能力1=51.96%+[（1-51.96%）×79.59%×80%] =82.54%，設(shè)定本期活動(dòng)目標(biāo)值為精神病住院患者約束合格率提高至82.54%，改善幅度30.58%。⑥解析：全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法針對(duì)“制度未落實(shí)好”“約束帶使用不當(dāng)”兩個(gè)改善重點(diǎn)進(jìn)行要因解析，繪制成特性要因圖，運(yùn)用要因評(píng)價(jià)表對(duì)原因進(jìn)行評(píng)分，分別圈選出“制度未落實(shí)好”的5個(gè)要因和“約束帶使用不當(dāng)”的6個(gè)要因。針對(duì)選出的要因制作查檢表，進(jìn)行了為期2周的查檢，根據(jù)查檢數(shù)據(jù)繪制帕雷托圖進(jìn)行分析，尋找真因。最終得到“未固定或制動(dòng)不好”“打結(jié)不規(guī)范”“培訓(xùn)不足”“質(zhì)控不到位”“護(hù)士巡視不規(guī)范”“工作人員配合不好”等原因。⑦對(duì)策擬定與實(shí)施：對(duì)策擬定：全體圈員根據(jù)真因擬定對(duì)策12條，以5-3-1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照“成本、效益、圈能力”3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分150分，依據(jù)80/20原則，>120分為實(shí)行對(duì)策，經(jīng)過(guò)整合，最后確定以下4項(xiàng)對(duì)策，“改良約束方式，研制約束衣，聯(lián)系廠家生產(chǎn)”“加強(qiáng)質(zhì)控，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制”“加強(qiáng)培訓(xùn)及考核”“更換老化約束帶，用金紡浸泡新約束帶”。對(duì)策1：改良約束方式，研制約束衣，并聯(lián)系廠家生產(chǎn)。a.研制發(fā)明一款實(shí)用新型約束衣，獲得中華人民共和國(guó)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局專(zhuān)利，該款約束衣對(duì)極度興奮躁動(dòng)的患者軀干部有很好的固定保護(hù)作用。b.用PU材料加固了衣領(lǐng)部分，在肩肘部位加上棉墊保護(hù)，防止摩擦，兩側(cè)用系帶方式取代了金屬拉鏈和紐扣，充分體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷與保護(hù)。c.約束衣采用前后兩片無(wú)袖設(shè)計(jì)方便工作人員穿脫。d.配合四肢約束帶一起使用，能夠?qū)颊哌M(jìn)行安全有效的制動(dòng)。對(duì)策2：加強(qiáng)質(zhì)控，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制。a.護(hù)士長(zhǎng)每周1次抽查制度落實(shí)情況并反饋。b.各組責(zé)護(hù)組長(zhǎng)或組員交叉查檢，實(shí)時(shí)反饋查檢情況，每周統(tǒng)計(jì)1次查檢數(shù)據(jù)。c.建立獎(jiǎng)懲制度，各組責(zé)護(hù)所管床位當(dāng)月被查檢每人次不合格扣管理分O.l分；對(duì)執(zhí)行好的責(zé)護(hù)組在全科進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，為明星責(zé)護(hù)組。對(duì)策3：加強(qiáng)培訓(xùn)及考核。a.制定保護(hù)性約束流程及保護(hù)性約束評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行1次培訓(xùn)并考核。b.對(duì)打結(jié)方式進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)并考核。c.對(duì)約束帶及約束衣的使用進(jìn)行培訓(xùn)并考核。d.每月對(duì)新護(hù)士進(jìn)行1次防暴技能_4人控制法培訓(xùn)。e.每月1次護(hù)士會(huì)對(duì)規(guī)章制度、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、法律法規(guī)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)策4：更換老化約束帶，浸泡新的約束帶。a.隨時(shí)更換老化有毛邊、磨損嚴(yán)重的約束帶。b.由負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)用金紡浸泡約束帶，使約束帶軟化、易打結(jié)，避免損傷患者皮膚，減少患者不適。c.用藍(lán)桶（掃床毛巾消毒桶）浸泡，每次浸泡1h。

結(jié)果

有形成果：再次運(yùn)用相同的查檢表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，于2015年8月10日-9月6日（28 d）對(duì)酒與藥物依賴(lài)治療科住院患者實(shí)施的保護(hù)性約束操作117例次進(jìn)行查檢。改善后保護(hù)性約束合格次數(shù)96例次，合格率82.05%，改善前后柏拉圖對(duì)比，目標(biāo)達(dá)成率98.40%，進(jìn)步率57.90%，改善效果明顯，見(jiàn)圖2。

無(wú)形成果：通過(guò)本期品管圈活動(dòng)，全體圈員都得到了較大的收獲，特別是在溝通協(xié)調(diào)與責(zé)任榮譽(yù)方面得到了大幅度的提升，見(jiàn)圖3。

討論

品管圈活動(dòng)改變了傳統(tǒng)“自上而下”的模式，通過(guò)“自下而上”的民主方式[4]，采取科學(xué)的方法和統(tǒng)計(jì)工具，集思廣益、群策群力共同來(lái)解決工作和管理中問(wèn)題[5]，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要工具。

本次活動(dòng)中針對(duì)傳統(tǒng)約束帶易導(dǎo)致家屬和其他患者看見(jiàn)受約束患者時(shí)認(rèn)為有損患者的尊嚴(yán)，易產(chǎn)生恐懼心理，可能引起法律糾紛也不符合人性化護(hù)理等問(wèn)題[6]，我們自主研制發(fā)明了一款實(shí)用新型約束衣，獲得中華人民共和國(guó)國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利。該款約束衣用PU材料加固了衣領(lǐng)部分，在肩肘部位加上棉墊保護(hù)，防止摩擦，兩側(cè)用系帶方式取代了金屬拉鏈和紐扣，對(duì)極度興奮躁動(dòng)的患者軀干部有很好的固定保護(hù)作用，充分體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷與保護(hù)，現(xiàn)已在全院進(jìn)行了推廣使用，得到了患者家屬及臨床護(hù)理人員的高度評(píng)價(jià)，并取得了中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國(guó)創(chuàng)新大賽三等獎(jiǎng)。

規(guī)范了保護(hù)性約束操作流程、保護(hù)性約束評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、保護(hù)性約束衣作業(yè)說(shuō)明書(shū)，制定了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，面向全院推廣運(yùn)用。總之，品管圈活動(dòng)不但解決了護(hù)理工作中面臨的問(wèn)題，提高了精神病住院患者保護(hù)性約束合格率，優(yōu)化了操作流程，而且提高了工作人員保護(hù)性約束操作的規(guī)范性，降低了其在進(jìn)行約束操作中受傷的概率。不但保障了護(hù)理人員安全，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，而且調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)凝聚力，溝通、協(xié)調(diào)能力，使護(hù)理人員得到了自我價(jià)值的提升，為全面提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮了重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]張紅.保護(hù)性約束在精神科患者中的使用特征及護(hù)理分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，3（7）：62-65.

[2]施小紅.精神科護(hù)理糾紛發(fā)生的原因及防范措施[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，6（14）：1915-1916.

[3]范秀清，楊松娥.住院精神病患者保護(hù)性約束護(hù)理缺陷分析及對(duì)策[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，11（24）：3156.

[4]劉庭芳.品管圈解惑[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013，4（7）：55.

[5]劉庭芳.我國(guó)醫(yī)院品管圈活動(dòng)綜述[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（7）：1-3.

[6]蘭華，萬(wàn)月蘭，徐淑嫻.精神科約束帶制作及應(yīng)用方法的改[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，11（13）：71-72.